自我伤害行为筛选量表.doc
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参见附件(66kb)。
自我伤害行为筛选量表
使用筛选量表不必利用晤谈，只需将平时对孩子外在行为的观察加以记录、评量即可。
这份量表是希望能找出那些行为表现是需要及时注意的问题，以预防将来不幸事件的发生。
请您根据您所知该生「最近一个月」的情况仔细作答，如果有下列情况发生，则在「是」的框
框内打勾；如果没有则在「否」的框框内打勾。
一、 忧郁、孤独
(一) 情绪状况---主要描述该生情绪低落、孤单、或不安等
是 否
1.这孩子是否情绪低落郁闷 □ □
2.这孩子是否会哭泣或想哭泣 □ □
3.这孩子是否变得不安，无法静下来 □ □
4.这孩子是否感到非常的寂寞、孤独 □ □
(二) 行为状态---主要描述该生行为的变化，例如常做的事不做了，别人排斥他，犹豫不决
等
是 否
5.这孩子是否会无缘无故地觉得身体疲劳 □ □
6.这孩子是否变得犹豫不决 □ □
7.这孩子是否不想做他以前常做的事 □ □
8.这孩子是否头脑变得不像以前那样清楚 □ □
9.这孩子是否觉得他的烦恼无人可以倾诉 □ □
10.这孩子是否觉得别人对他冷淡或排斥他 □ □
(三) 无助、无望
是 否
11.这孩子是否觉得将来没有希望 □ □
12.这孩子是否觉得自己很渺小、很不重要 □ □
13.这孩子是否觉得无助、惊慌、不知道该怎么办 □ □
才好
二、 攻击、违纪
(一) 攻击部份
情绪状态---主要描述该生的「生气」情绪
是 否
1.这孩子是否脾气暴躁 □ □
2.这孩子是否情绪变化大 □ □
行为状态---主要描述该生的「生气」等外显行为
是 否
3.这孩子是否常与别人顶嘴 □ □
4.这孩子是否常打架 □ □
5.这孩子是否喜欢骂人和说脏话 □ □
6.这孩子是否喜欢嘲笑或欺侮人 □ □
7.这孩子是否曾攻击或恐吓别人 □ □
个性状态
是 否
8.这孩子是否善妒或多疑 □ □
9.这孩子是否没有内疚感或责任感 □ □
(二) 违纪部份
不当行为
是 否
10.这孩子是否会破坏别人或自己的东西 □ □
11.这孩子是否爱说谎或欺骗别人 □ □
违反校规
是 否
12.这孩子是否在学校不守规矩、喜欢干扰别的同 □ □
学或破坏教室秩序
13.这孩子是否曾逃学、逃家 □ □
三、 行为改变(包括请假、旷课)、意外事件
(一) 个人行为习惯的改变
是 否
1.这孩子是否变得较安静 □ □
2.这孩子是否变得较好动 □ □
3.这孩子是否较易忽视危险或容易冒险 □ □
(二) 在学行为的改变
是 否
4.这孩子是否较常旷课 □ □
5.这孩子是否怕上学 □ □
6.这孩子是否想要休学 □ □
(三) 请假、生病或意外事件的发生
是 否
7.这孩子是否请假过多 □ □
8.这孩子是否经常发生意外事故 □ □
9.这孩子是否经常生病或感到身体不舒服 □ □
四、 自残、自杀
(一) 自我伤害的行为或念头的发生
是 否
1.这孩子是否有伤害自己的行为 □ □
2.这孩子是否在作文或游戏中表现出想死的念头 □ □
3.这孩子是否曾想过要自杀 □ □
4.这孩子是否曾表示要以伤害自己的方法对某人 □ □
或家人报复
(二) 讨论或使用过自杀的方法
是 否
5.这孩子是否曾使用酒精、药物或安非他命等具 □ □
伤害性的物质
6.这孩子是否曾讨论自杀的方法 □ □
五、 退缩与自我批评
(一) 退缩部份
个性状态---主要描述该生是否在个性上比较孤独
是 否
1.这孩子是否较喜欢独处 □ □
2.这孩子是否较冷漠、退缩 □ □ ......
自我伤害行为筛选量表
使用筛选量表不必利用晤谈，只需将平时对孩子外在行为的观察加以记录、评量即可。
这份量表是希望能找出那些行为表现是需要及时注意的问题，以预防将来不幸事件的发生。
请您根据您所知该生「最近一个月」的情况仔细作答，如果有下列情况发生，则在「是」的框
框内打勾；如果没有则在「否」的框框内打勾。
一、 忧郁、孤独
(一) 情绪状况---主要描述该生情绪低落、孤单、或不安等
是 否
1.这孩子是否情绪低落郁闷 □ □
2.这孩子是否会哭泣或想哭泣 □ □
3.这孩子是否变得不安，无法静下来 □ □
4.这孩子是否感到非常的寂寞、孤独 □ □
(二) 行为状态---主要描述该生行为的变化，例如常做的事不做了，别人排斥他，犹豫不决
等
是 否
5.这孩子是否会无缘无故地觉得身体疲劳 □ □
6.这孩子是否变得犹豫不决 □ □
7.这孩子是否不想做他以前常做的事 □ □
8.这孩子是否头脑变得不像以前那样清楚 □ □
9.这孩子是否觉得他的烦恼无人可以倾诉 □ □
10.这孩子是否觉得别人对他冷淡或排斥他 □ □
(三) 无助、无望
是 否
11.这孩子是否觉得将来没有希望 □ □
12.这孩子是否觉得自己很渺小、很不重要 □ □
13.这孩子是否觉得无助、惊慌、不知道该怎么办 □ □
才好
二、 攻击、违纪
(一) 攻击部份
情绪状态---主要描述该生的「生气」情绪
是 否
1.这孩子是否脾气暴躁 □ □
2.这孩子是否情绪变化大 □ □
行为状态---主要描述该生的「生气」等外显行为
是 否
3.这孩子是否常与别人顶嘴 □ □
4.这孩子是否常打架 □ □
5.这孩子是否喜欢骂人和说脏话 □ □
6.这孩子是否喜欢嘲笑或欺侮人 □ □
7.这孩子是否曾攻击或恐吓别人 □ □
个性状态
是 否
8.这孩子是否善妒或多疑 □ □
9.这孩子是否没有内疚感或责任感 □ □
(二) 违纪部份
不当行为
是 否
10.这孩子是否会破坏别人或自己的东西 □ □
11.这孩子是否爱说谎或欺骗别人 □ □
违反校规
是 否
12.这孩子是否在学校不守规矩、喜欢干扰别的同 □ □
学或破坏教室秩序
13.这孩子是否曾逃学、逃家 □ □
三、 行为改变(包括请假、旷课)、意外事件
(一) 个人行为习惯的改变
是 否
1.这孩子是否变得较安静 □ □
2.这孩子是否变得较好动 □ □
3.这孩子是否较易忽视危险或容易冒险 □ □
(二) 在学行为的改变
是 否
4.这孩子是否较常旷课 □ □
5.这孩子是否怕上学 □ □
6.这孩子是否想要休学 □ □
(三) 请假、生病或意外事件的发生
是 否
7.这孩子是否请假过多 □ □
8.这孩子是否经常发生意外事故 □ □
9.这孩子是否经常生病或感到身体不舒服 □ □
四、 自残、自杀
(一) 自我伤害的行为或念头的发生
是 否
1.这孩子是否有伤害自己的行为 □ □
2.这孩子是否在作文或游戏中表现出想死的念头 □ □
3.这孩子是否曾想过要自杀 □ □
4.这孩子是否曾表示要以伤害自己的方法对某人 □ □
或家人报复
(二) 讨论或使用过自杀的方法
是 否
5.这孩子是否曾使用酒精、药物或安非他命等具 □ □
伤害性的物质
6.这孩子是否曾讨论自杀的方法 □ □
五、 退缩与自我批评
(一) 退缩部份
个性状态---主要描述该生是否在个性上比较孤独
是 否
1.这孩子是否较喜欢独处 □ □
2.这孩子是否较冷漠、退缩 □ □ ......
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