《方劑心得十講》~第06讲 除痰、消导、攻下的方剂.doc
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《方剂心得十讲》
焦树德着
~第06讲 除痰、消导、攻下的方剂
《黄帝内经》中只谈到积饮之说，仲景先师有四饮之分，但痰饮居其首，后世又发展出痰证之论以及怪病皆生于痰之说等等，甚至提出痰为百病之母。有人指出除痰必须先治病因，其痰自除。例如热痰泻其火热；风痰祛其风邪；湿痰化其水饮；气痰舒其气郁；则其痰自除。并强调"见痰勿治痰"，必遵"治病必求于本"之训。但从历代医家所订除痰方剂来看，其中也有不少是治标的。从疾病的某一阶段来说，有时治标也是很需要的。所以除痰之剂虽不可执，但也不可废。介绍数方以作参考。请遵辨证论治的法则去灵活运用，并可与利湿、攻下剂参看。
至于消导之剂，消有消散积滞的意思，导有行气推导的意思。如清?汪昂说："消者，散其积也。导者，行其气也。"脾虚不健运时，则中气不流畅，气不行则水谷停滞而为积滞，或发生泄痢，或发生症痞，以致影响消化，后天失养而导致虚衰之疾。故对积滞，必须及时消导。消导之剂比攻下之剂作用和缓，适用于消导中焦积滞。但对症痞坚积者，则又不得不加攻削之品，甚至结合攻下剂，合而用之。
攻下剂比消导剂峻利慓悍，不可久服，常用于急病实证。攻下又有攻气、攻血、攻积、攻结邪等不同。证情有微甚，攻法有轻重，如攻下太过，也可使人受害。故用攻下，要详加辨证，不可猛浪从事。并且还应时时记住病在表者不可攻里及病在胸中者不可攻下等戒。所以有人说攻下之剂，犹如将帅之兵，虽不可无，但必须是极需时才能用之。要时时考虑到前人所说"成之难，败之易"的道理，不可滥用攻下。
二陈汤(《太平惠民和剂局方》)
制半夏150克、橘红150克、白茯苓90克、炙甘草45克。为粗末，每服12克，加生姜7片、乌梅1枚，水煎服。现多改为汤剂：半夏9克、橘红9克、茯苓6克、炙甘草3克。
本方为治一切痰湿的基础方。主治痰湿所致咳嗽痰多、恶心呕逆、脘腹胀满、食欲不振、头眩心悸、舌苔厚腻、脉滑等症。方中以半夏燥湿、降气、调中、利痰为主药；气滞则生痰，故用橘红行气和中为辅药；湿盛则生痰，故以茯苓利湿为佐药；更以甘草和中健脾为使药，加生姜之辛，以助陈、夏之利气化痰，加乌梅与甘草酸甘合化生阴，以防燥药之过燥。共成和中行气、化湿除痰之剂。
中医认为痰之本为湿。湿聚而停留则为水，湿不能气化则为饮，饮似痰而稀，可因气化不利而停滞，湿受气火之灼，可被煎灼变稠而为痰。所以前人说"稀者为饮，稠者为痰，水湿为其本也。"痰可随气升降，无处不到，变证百出。简言之，痰在肺则咳嗽，在胃则呕逆，在头则眩晕，在心则悸怔，在背则冷，在胁则胀，在四肢则肢节沉痛而类似痛风证，等等。对这些病症，均可灵活运用除痰之剂以治之。
本方加黄连5克、栀子6克，名连栀二陈汤，可用于治疗胸膈中有热痰，令人呕吐，吐物味苦等症。加砂仁5～6克、枳壳6～9克，名砂壳二陈汤，可用于痰盛气滞而胸腹胀满，功可行痰利气。加炒枳实9克、瓜蒌20～30克、炒莱菔子9克、焦山楂9克、焦神曲9克，名加味二陈汤，主用于食积痰盛。加苍术6～9克、枳壳9克、片姜黄9克，主治痰气上攻、眼目肿胀，以及嗜酒之人手臂重痛麻木等症。 二陈汤加胆南星9克、炒枳实9克，名导痰汤，功能燥湿豁疾，行气开郁，用于治疗顽痰胶固、头眩脘闷、呕恶少食、坐卧不安、痰盛晕厥等症。再加片姜黄9克、木香6～9克，用于治疗痰饮流入四肢、肩背酸痛、沉重、手足疲软、乏力等症。再加木香6克、香附9克，用于治疗痰气结滞、胸脘满闷、咳逆上气等症。
二陈汤加枳实6克、竹茹6克，名温胆汤，功能清胆和胃，除烦止呕，主用于痰气互阻，久郁化火，火热扰心而虚烦眠服，或大病之后，胆虚气寒，疏泄不利而致的痰涎不化而胃胀少食、苔腻脘闷等症。
二陈汤加杏仁5克、白芥子3克，名六安煎，主治风寒咳嗽、痰多不易出、胸闷气滞等症。
二陈汤加炒枳实6克、竹茹6克、胆星9克、菖蒲6克、远志9克、党参6～9克(气实者可不加)，名涤痰汤。功能化痰开窍。主治中风痰迷心窍之舌强不语、神蒙错乱、手足不遂等症。
我曾用此方随证加减用于治疗气郁、痰结蒙蔽清窍发为失语之证。举例如下：
何某某，男，40岁。因生气而两夜未睡，就诊前一天下午突然不能说话，自觉听力减退、头晕、头胀痛、胸闷、食欲不振，舌苔黄腻，脉象弦滑。诊断为痰迷清窍之证。治法豁痰开窍，处方：陈皮6克，半夏9克，茯苓12克，枳实9克，竹茹9克，菖蒲9克，郁金9克，胆星6克，生龙、牡各15克(先煎)，3付。追访时说，取药回来，吃了1付即会说话，又服2付即痊愈。
还曾用本方加理气药治疗梅核气，举例如下：
胡某某，男，34岁。一周来咽部有东西堵感，如有虫子在里面，常欲咽唾把物咽下或吐出。经耳鼻喉科检查正常。小便黄，胃胀如气囊隐痛，微有呕恶，舌苔白，脉细滑。诊为痰气凝结所致之梅核气。治以理气化痰。处方：陈皮9克，半夏9克，茯苓9克，厚朴6克，苏梗6克，全瓜蒌30克，麦冬9克，元参9克，枳壳9克，共服6剂而痊愈。
总之，二陈汤是除痰剂的最基本方剂，经过历代医家加减变化，又发展出了许多陈痰方剂，前面已有一些举例，还有不少由此方变化出来的方剂，不再-一列举，读者可以一隅反三地去学习。后面要讲的是明代医家张景岳先生根据二陈汤化裁出的两张方剂，因为应用较广，效果较好，故特做专门讲述。
金水六君煎(《景岳全书》)
当归6～9克、熟地9～15克、陈皮5克、半夏6克、茯苓6～9克、炙甘草3克，加生姜3片，水煎服。
此方既是二陈汤加当归和血养血而益心肺，加熟地滋肾水而润肺金，又是六君子汤去参、术加归、地而成，故名金水六君煎。
本方主用于肺肾虚寒，水湿上泛为痰，湿痰内盛，咳逆多痰，或年迈阴虚，血气不足，外受风寒，咳嗽呕恶，多痰喘急，舌苔白厚腻，脉滑等症。
金水六君煎创既滋阴又化痰，治痰盛咳呕而肺肾不伤之法，临床用之确有良效。六君子汤适用于脾虚不化之痰浊壅盛、呕逆腹泄等症，金水六君煎适用于肺肾两虚，痰浊内盛，咳嗽痰多之证。但如脾虚多湿而大便不实者，可去当归加炒山药9～15克；如痰盛气滞胸膈不快者，可加白芥子3克；如阴寒内盛而咳嗽不愈，吐白稀痰者，可加细辛3克；如兼寒据半表半里，而寒热往来者，可加柴胡6～9克。
我曾用此方加生地、藕节炭、白茅根、旋覆花、白芨等，治愈肺肾两虚所致的支气管扩张症，咳痰多，且痰中有血者，具体药方如下：当归炭6克，熟地9克，生地炭20克，半夏10克，化橘红10克，茯苓15克，紫苑12克，藕节炭30克，枇杷叶12克，旋覆花9克(布包)，白芨9克，炒苏子10克。共服18剂而痊愈。
苓术二陈煎(《景岳全书》)
带皮茯苓12克、生晒术3克、淡干姜1.5克(炒)、广陈皮6克、泽泻5克、姜半夏9克、猪苓5克、清水炙甘草1.5克，水煎服。
此方也是从二陈汤发展而来的，其健脾利湿的力量大于二陈汤，且能温脾化气。脾胃虚寒之人，中湿容易停滞，往往出现腹泄便溏、胃气呆滞、小便少、四肢懈怠、精神疲倦、或咳嗽吐稀白痰等症。以此方治之，最为适宜。
方中以白术、半夏为主药，二苓、泽泻为辅药，陈皮、干姜为佐 ......
《方剂心得十讲》
焦树德着
~第06讲 除痰、消导、攻下的方剂
《黄帝内经》中只谈到积饮之说，仲景先师有四饮之分，但痰饮居其首，后世又发展出痰证之论以及怪病皆生于痰之说等等，甚至提出痰为百病之母。有人指出除痰必须先治病因，其痰自除。例如热痰泻其火热；风痰祛其风邪；湿痰化其水饮；气痰舒其气郁；则其痰自除。并强调"见痰勿治痰"，必遵"治病必求于本"之训。但从历代医家所订除痰方剂来看，其中也有不少是治标的。从疾病的某一阶段来说，有时治标也是很需要的。所以除痰之剂虽不可执，但也不可废。介绍数方以作参考。请遵辨证论治的法则去灵活运用，并可与利湿、攻下剂参看。
至于消导之剂，消有消散积滞的意思，导有行气推导的意思。如清?汪昂说："消者，散其积也。导者，行其气也。"脾虚不健运时，则中气不流畅，气不行则水谷停滞而为积滞，或发生泄痢，或发生症痞，以致影响消化，后天失养而导致虚衰之疾。故对积滞，必须及时消导。消导之剂比攻下之剂作用和缓，适用于消导中焦积滞。但对症痞坚积者，则又不得不加攻削之品，甚至结合攻下剂，合而用之。
攻下剂比消导剂峻利慓悍，不可久服，常用于急病实证。攻下又有攻气、攻血、攻积、攻结邪等不同。证情有微甚，攻法有轻重，如攻下太过，也可使人受害。故用攻下，要详加辨证，不可猛浪从事。并且还应时时记住病在表者不可攻里及病在胸中者不可攻下等戒。所以有人说攻下之剂，犹如将帅之兵，虽不可无，但必须是极需时才能用之。要时时考虑到前人所说"成之难，败之易"的道理，不可滥用攻下。
二陈汤(《太平惠民和剂局方》)
制半夏150克、橘红150克、白茯苓90克、炙甘草45克。为粗末，每服12克，加生姜7片、乌梅1枚，水煎服。现多改为汤剂：半夏9克、橘红9克、茯苓6克、炙甘草3克。
本方为治一切痰湿的基础方。主治痰湿所致咳嗽痰多、恶心呕逆、脘腹胀满、食欲不振、头眩心悸、舌苔厚腻、脉滑等症。方中以半夏燥湿、降气、调中、利痰为主药；气滞则生痰，故用橘红行气和中为辅药；湿盛则生痰，故以茯苓利湿为佐药；更以甘草和中健脾为使药，加生姜之辛，以助陈、夏之利气化痰，加乌梅与甘草酸甘合化生阴，以防燥药之过燥。共成和中行气、化湿除痰之剂。
中医认为痰之本为湿。湿聚而停留则为水，湿不能气化则为饮，饮似痰而稀，可因气化不利而停滞，湿受气火之灼，可被煎灼变稠而为痰。所以前人说"稀者为饮，稠者为痰，水湿为其本也。"痰可随气升降，无处不到，变证百出。简言之，痰在肺则咳嗽，在胃则呕逆，在头则眩晕，在心则悸怔，在背则冷，在胁则胀，在四肢则肢节沉痛而类似痛风证，等等。对这些病症，均可灵活运用除痰之剂以治之。
本方加黄连5克、栀子6克，名连栀二陈汤，可用于治疗胸膈中有热痰，令人呕吐，吐物味苦等症。加砂仁5～6克、枳壳6～9克，名砂壳二陈汤，可用于痰盛气滞而胸腹胀满，功可行痰利气。加炒枳实9克、瓜蒌20～30克、炒莱菔子9克、焦山楂9克、焦神曲9克，名加味二陈汤，主用于食积痰盛。加苍术6～9克、枳壳9克、片姜黄9克，主治痰气上攻、眼目肿胀，以及嗜酒之人手臂重痛麻木等症。 二陈汤加胆南星9克、炒枳实9克，名导痰汤，功能燥湿豁疾，行气开郁，用于治疗顽痰胶固、头眩脘闷、呕恶少食、坐卧不安、痰盛晕厥等症。再加片姜黄9克、木香6～9克，用于治疗痰饮流入四肢、肩背酸痛、沉重、手足疲软、乏力等症。再加木香6克、香附9克，用于治疗痰气结滞、胸脘满闷、咳逆上气等症。
二陈汤加枳实6克、竹茹6克，名温胆汤，功能清胆和胃，除烦止呕，主用于痰气互阻，久郁化火，火热扰心而虚烦眠服，或大病之后，胆虚气寒，疏泄不利而致的痰涎不化而胃胀少食、苔腻脘闷等症。
二陈汤加杏仁5克、白芥子3克，名六安煎，主治风寒咳嗽、痰多不易出、胸闷气滞等症。
二陈汤加炒枳实6克、竹茹6克、胆星9克、菖蒲6克、远志9克、党参6～9克(气实者可不加)，名涤痰汤。功能化痰开窍。主治中风痰迷心窍之舌强不语、神蒙错乱、手足不遂等症。
我曾用此方随证加减用于治疗气郁、痰结蒙蔽清窍发为失语之证。举例如下：
何某某，男，40岁。因生气而两夜未睡，就诊前一天下午突然不能说话，自觉听力减退、头晕、头胀痛、胸闷、食欲不振，舌苔黄腻，脉象弦滑。诊断为痰迷清窍之证。治法豁痰开窍，处方：陈皮6克，半夏9克，茯苓12克，枳实9克，竹茹9克，菖蒲9克，郁金9克，胆星6克，生龙、牡各15克(先煎)，3付。追访时说，取药回来，吃了1付即会说话，又服2付即痊愈。
还曾用本方加理气药治疗梅核气，举例如下：
胡某某，男，34岁。一周来咽部有东西堵感，如有虫子在里面，常欲咽唾把物咽下或吐出。经耳鼻喉科检查正常。小便黄，胃胀如气囊隐痛，微有呕恶，舌苔白，脉细滑。诊为痰气凝结所致之梅核气。治以理气化痰。处方：陈皮9克，半夏9克，茯苓9克，厚朴6克，苏梗6克，全瓜蒌30克，麦冬9克，元参9克，枳壳9克，共服6剂而痊愈。
总之，二陈汤是除痰剂的最基本方剂，经过历代医家加减变化，又发展出了许多陈痰方剂，前面已有一些举例，还有不少由此方变化出来的方剂，不再-一列举，读者可以一隅反三地去学习。后面要讲的是明代医家张景岳先生根据二陈汤化裁出的两张方剂，因为应用较广，效果较好，故特做专门讲述。
金水六君煎(《景岳全书》)
当归6～9克、熟地9～15克、陈皮5克、半夏6克、茯苓6～9克、炙甘草3克，加生姜3片，水煎服。
此方既是二陈汤加当归和血养血而益心肺，加熟地滋肾水而润肺金，又是六君子汤去参、术加归、地而成，故名金水六君煎。
本方主用于肺肾虚寒，水湿上泛为痰，湿痰内盛，咳逆多痰，或年迈阴虚，血气不足，外受风寒，咳嗽呕恶，多痰喘急，舌苔白厚腻，脉滑等症。
金水六君煎创既滋阴又化痰，治痰盛咳呕而肺肾不伤之法，临床用之确有良效。六君子汤适用于脾虚不化之痰浊壅盛、呕逆腹泄等症，金水六君煎适用于肺肾两虚，痰浊内盛，咳嗽痰多之证。但如脾虚多湿而大便不实者，可去当归加炒山药9～15克；如痰盛气滞胸膈不快者，可加白芥子3克；如阴寒内盛而咳嗽不愈，吐白稀痰者，可加细辛3克；如兼寒据半表半里，而寒热往来者，可加柴胡6～9克。
我曾用此方加生地、藕节炭、白茅根、旋覆花、白芨等，治愈肺肾两虚所致的支气管扩张症，咳痰多，且痰中有血者，具体药方如下：当归炭6克，熟地9克，生地炭20克，半夏10克，化橘红10克，茯苓15克，紫苑12克，藕节炭30克，枇杷叶12克，旋覆花9克(布包)，白芨9克，炒苏子10克。共服18剂而痊愈。
苓术二陈煎(《景岳全书》)
带皮茯苓12克、生晒术3克、淡干姜1.5克(炒)、广陈皮6克、泽泻5克、姜半夏9克、猪苓5克、清水炙甘草1.5克，水煎服。
此方也是从二陈汤发展而来的，其健脾利湿的力量大于二陈汤，且能温脾化气。脾胃虚寒之人，中湿容易停滞，往往出现腹泄便溏、胃气呆滞、小便少、四肢懈怠、精神疲倦、或咳嗽吐稀白痰等症。以此方治之，最为适宜。
方中以白术、半夏为主药，二苓、泽泻为辅药，陈皮、干姜为佐 ......
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