跟骨骨折的治疗方法选择及有关问题探讨

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    跟骨骨折的治疗方法选择及有关问题探讨

    同济大学医学院附属同济医院骨科 作者：俞光荣 2007-2-2 10:16:27 点击：8 次 发表评论

    跟骨骨折多发生于产业工人。在过去有很多作者报道，伤后病人完全丧失活动能力可长达3年之久，部分丧失活动能力可长达5年。尽管目前的手术治疗在许多病人中提高了疗效，但是，在有关跟骨骨折的分类、治疗、手术技术或术后的处理方面尚未真正达成一致的意见。

    一，跟骨骨折治疗的历史回顾

    早在1908年，Cotton和Wilson指出，跟骨骨折切开复位是禁忌的。Mc laughlin也有同感，比喻试图手术固定跟骨骨折为"将牛奶蛋糊陷饼钉到墙壁上"。Cotton和Wilson介绍的闭合治疗方法是，在跟骨的内侧放 置沙袋和在外侧放置毡垫，锤击复位跟骨的外侧壁和再压紧骨折。尽管最初他们对这一技术是很热情的，到1920年，他们完全放弃了对急诊跟骨骨折的治疗，而 转到了对跟骨骨折畸形愈合的治疗。

    事实上在1931年有Bohler倡导了切开复位治疗跟骨骨折，当时非手术方法占优势的主要原因是手术治疗存在技术上的问题。麻醉不总是有效;X摄片和透 视未很好的发展;抗生素不存在以及缺乏对内固定原理的充分了解。手术引起的感染、畸形愈合、不愈合和有可能需要截肢的严重并发症，使很多外科医生相信跟骨 骨 折应该选择非手术方法治疗。

    在1953年，Conn对标准的治疗方法不满意，介绍了急诊延迟三关节融合具有非常好的疗效。在1943年，Gallie支持距下关节融合作为最后的治疗 方法，而且仅适应于己愈合的骨折。他考虑到Conn’s手术涉及到外侧切口和腓肠腓长肌腱的移动，手术太大，并认为中足不应该用关节固定术治疗。

    跟骨骨折非手术治疗和后期的治疗均不满意，Palmmer在1948年报告了对急性关节内跟骨骨折采用手术治疗的经验。他应用足外侧标准的外侧 Kocher"s切口对关节复位，用植骨抬高骨折块。他谈到他的病人恢复良好，许多病人恢复了工作。Essex-Lopresti在1952年报道了类似 研究结果。他提示在关节面骨折发生移位时，形成一个舌形骨折骨折块或关节压缩性骨折块。尽管舌形骨折块可用撬拨复位，关节压缩性骨折块迫使切开复位内固 定。随访所见，小于40岁的病人比较那些老年病人具有同样鼓舞人心的效果。

    不是所有的外科医生对复位和固定的结果都感到满意，苏格兰的Dick和加拿大的Harris主张采用GaMlie"s用于跟骨畸形愈合的距下关节融合术， 作为急性跟骨骨折治疗的选择。他们引证了优良的疗效，较早的返回工作岗位。这些结果促进了加拿大的矫形外科医生采用早期距下关节融合术用于治疗急性关节内 跟骨骨折。1958年Lindssay和Dewer在长期随访的研究中对跟骨骨折病人中的许多病人进行评估。尽管多于一半的病人失去随访，这些发现提示早 期距下关节融合术是不必要的，手术干预具有很多的问题，以及最好的效果是在非手术治疗的病人中。那篇文章的结果，在美国和其它地方得到了广泛的认可,急性 跟骨骨折的手术治疗再一次受到冷落，在1960年至1970年期间，大部分的医生继续主张非手术治疗方法。

    在过去的90年，有很好的麻醉、抗生素、AO的内固定原则、CT和X线透视，使得外科医生手术治疗大部分骨折获得良好的效果。很多骨折外科医生相信，这些 技术进步的益处将同时提供给跟骨关节内移位骨折的病人。骨科界商议努力应用手术技术治疗这些骨折再次流行。尽管这些广泛的尝试的确提高了跟骨关节内移位骨 折的功能效果但是也认识到，治疗仍然存在挑战和很多困难。

    二， 跟骨骨折发生的重要形志学改变

    跟骨长度 (轴长和水平长)：跟骨骨折后缩短

    宽度:增加

    高度:降低

    Bohler"s角:缩小、消失或反角

    Gissan"s角:缩小。

    距下关节:不平整或者发生脱位。

    跟骰关节:不平整或发生脱位。 ;

    腓骨长短肌腱的卡压。

    骨轴线的内外翻:大部分发生的是内翻。

    跟骨粗隆呈外翻位。

    距骨倾斜角:明显缩小和消失。

    跟距角:缩小

    第一跖距角:缩小

    跟距高：降低

    骰底距：降低

    舟底距:降低

    三，跟骨骨折不复位可以发生的问题

    1? 距下关节十/一跟骰关节的关节炎或融合。骨折涉及距下关节面或跟骰关节面，并造成关节面的不平整，可以引起距下关节或跟骰关节的骨性关节炎。 严重的关节面破坏和软骨缺损，可以发生以上关节的融合。

    2? 腓骨肌腱撞击征十/一跟腓撞击征，跟骨外侧壁的外膨和跟骨高度降低，下降的外踝可与外膨的跟骨外侧壁嵌卡腓骨长短肌腱。严重粉碎性跟骨骨折，引起明显的跟骨短缩和外侧壁外膨，明显下降的外踝，可以直接接触或碰撞跟骨外侧壁。

    3? 增宽的跟部伴有穿鞋困难。严重的跟骨宽度增加达2cm以上，明显地影响正常鞋的穿着。

    4? 踝下降接近地面伴有跟部鞋的抵触性刺激。

    5? 由于距骨处于相对的背屈位而减少踝关节的背屈活动度，导致前胫距紧靠和紧接着发生骨性关节炎。

    6? 跟腱止点的上移，导致腓长肌和比目鱼肌的肌力减弱。

    7? 肢体长度不均衡。由于最严重跟骨粉碎骨折，距骨可以嵌入跟骨之中下降接触地面，如果不进行良好的复位，可以造成肢体短缩长于4cm.

    8? 缩短的跟骨减小了小腿三头肌的杠杆力臂，以致降低它的力量 。

    四，跟骨骨折的治疗方法选择

    跟骨关节内移位骨折的治疗分为三类，非手术方法、手术方法和早期距下关节融合方法。

    Ⅰ.跟骨骨折的治疗方法有：包括非手术方法、撬拨复位、手术复位和早期局下关节融合方法。

    Ⅱ. 治疗方法的选择顺序是：非手术方法、撬拨复位、手术复位和早期距下关节融合方法。

    ?治疗方案选择需考虑的因素，1?年龄:跟骨骨折多数发生于生理年龄50-55岁的病人。通常老年病人可选择闭合治疗的方法。

    2?健康状况:由于外伤(坐骨神经或胫神经的损伤)或疾病(糖尿病或其它神经系统的疾病)引起的肢体感觉减退是比较强的切开复位内固定的禁忌证。由其它内科疾病引起行走减少的病人同样应该选择保守方法治疗。

    3?骨折的类型，Sanders I型或没有移位的骨折应该选择保守治疗。Ⅱ和Ⅲ型骨折应该选择切开复位内固定。Ⅳ型酌情或者选择保守方法，或者有经验的医生可选择切开复位内固定，或直接行距下关节融合术。

    (一)非手术治疗

    非手术治疗包括早期系列活动操练和非负重约3个月。脚用穿戴靴状支具保持足位于中立屈曲位，以便防止马蹄挛缩，弹性压缩长袜或弹性绷带用于减轻水肿。这种 处理维持到肿胀消除，一般低能损伤可少于一周，严重或粉碎性骨折需长达3周至多。一旦肿胀消退，去除支具开始踝关节和后足的主动和被动活动操练。非负重的 操练直至骨折愈合，通常需要6-8周，如果病人能够忍受，可以提前开始负重锻练。一般在8-12周开始负重为妥。非手术方法最适用于没移位的跟骨骨折 (Sanders I型) ......

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