骨科大手术预防深静脉血栓形成专家建议.doc
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参见附件(118kb)。
预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议
邱贵兴 戴尅戎 杨庆铭 裴福兴 陈百成 曾炳芳 陈安民 王坤正
王继芳 余楠生 周乙雄 孙天胜 刘 强 胡永成
骨科大手术术后易发生深静脉血栓形成 ( deep venous thrombosis，DVT )，少数可造成肺栓塞导致死亡。有文献报道，我国骨科大手术后 DVT 的发生率与西方国家相当，但目前国内对 DVT 防治工作的重视程度远低于国外，而且没有相应的防治方案可供参考。
自2004年3月起，中华医学会骨科学分会组织国内50多位骨科专家对骨科大手术后 DVT的发病率、危险因素、预防策略等 16 个子课题进行调研，参考 2004 年美国胸科医师协会( American college of chest physician, ACCP)发表的第7版《抗栓与溶栓治疗循证指南》等大量国内外文献，起草了《预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议 ( 草案 ) 》。2005 年 7 月 16 日，邱贵兴、戴尅戎、杨庆铭、裴福兴、陈百成、曾炳芳、陈安民、王坤正、王继芳、余楠生、周乙雄、孙天胜和刘强等专家在北京对本建议进行了讨论，会后又分别邀请国内血液科、呼吸科、血管外科、麻醉科等相关专家进行了修改。现将本建议公开发表，作为国内骨科临床医生预防骨科大手术后深静脉血栓形成的重要参考依据。
一、概述
(一)本建议中"骨科大手术"特指人工髋关节置换术、人工膝关节置换术、髋部周围骨折手术等。
(二)深静脉血栓形成
血液在深静脉内不正常地凝结，属静脉回流障碍性疾病。好发部位为下肢，常见于骨科大手术后，DVT 是肺栓塞栓子的主要来源。根据下肢深静脉血栓栓塞的部位可分为远端和近端 DVT，位于腘静脉内或以上部位的血栓称为下肢近端深静脉血栓。
(三)肺血栓栓塞症( pulmonary thromboembolism，PTE )
指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致肺循环和呼吸功能障碍疾病，即通常所称的肺栓塞。
(四)静脉血栓栓塞症( venous thromboembolism, VTE )
DVT 和 PTE 为 VTE 在不同部位和不同阶段的两种重要临床表现形式，两者总称为 VTE。
(五)导致静脉血栓的因素
静脉血流缓慢、静脉壁损伤和血液高凝状态。
(六)静脉血栓形成的后果
血栓形成后，可能发展为有症状和无症状的 VTE，少数可能发展为致死性 PTE。
(七)国内骨科尚未广泛开展DVT预防的原因
1.常将 DVT 当作一般的术后反应，认为 DVT 发生率低而未加以重视。
2.担心应用抗栓药物引起出血等副作用。
3.认为预防性抗栓治疗会增加患者的医疗费用，却很少考虑发生 DVT 和 PTE 所需较高的额外费用。
4.对 DVT 和 PTE 所带来的危害认识不足。
5.国内尚无预防骨科大手术后 DVT 的指导原则。
二、流行病学研究
(一)骨科大手术后 DVT 的发生率
DVT的发生率各家报道不一，这与患者的一般情况、手术大小、手术时间长短、出血量大小以及诊断方法的不同等因素有关。第六届 ACCP 报道了外科(骨科)患者 VTE 的危险分级(表1)。
表1 外科(骨科)患者 VTE 的危险分级及发生率(%)
危 险 度DVTPTE小腿近端临床性致命性低 危
<40岁，较小的外科手术(30 min 以内)，无其他危险因素，长期卧床
2
0.4
0.2
<0.01中 危
有危险因素的较小手术； 40～60岁，无危险因素的非大手术；<40岁，无危险因素的大手术
10～20
2～4
1～2
0.1～0.4高 危
>60岁或有危险因素的非大手术；40～60岁之间，有危险因素(既往VTE病史，肿瘤，高凝状态)的大手术
20～40
4～8
2～4
0.4～1.0极高危
>40岁，既往有VTE病史的大手术；髋、膝关节置换术，髋部骨折手术，重度创伤，脊髓损伤
40～80
10～20
4～10
0.2～5.0
骨科大手术可造成静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态，使患者容易形成血
栓，如不采取有效的预防措施，将导致很高的 DVT 发生率。表 2 所示为第七届
ACCP 报道的骨科大手术后 VTE 发生率。
据邱贵兴等报道，关节置换术后 DVT 的发生率在未预防组为 30.8 %(16/52)、预防组为 11.8%(8/68)，两组差异有统计学意义( P <0.05 )。余楠生等报道，2001至2005年髋关节置换术后 DVT 发生率为 20.6%(83/402)，膝关节置换术后为 58.2%(109/187 )。吕厚山等报告，1997至1998 年髋关节置换和膝关节置换术后 DVT 发生率为 47.1%(24/51)。宋琳琳等报告 147 例髋、膝关节置换术和髋部骨折内固定术后 DVT 发生率为 42.2%(62/147)。据 Liew 等报告，1996至2002 年亚洲人骨科术后 DVT 发生率为 10% ～ 63%。2003 年 7 月，在英国伯明翰举行的国际血栓与止血学会 ( ISTH ) 第 21 次会议上公布的 AIDA 研究初步结果显示，亚洲包括中国骨科大手术患者的 DVT 发生率与西方国家接近。
表2 骨科大手术后 VTE 的发生率( % )
术 式 DVT PTE总发生率近端发生率 总发生率致命性发生率 THR
TKR
髋部骨折手术42～57
41～85
46～6018～36
5～22
23～30 0.9～28.0
1.5～10.0
3.0～11.00.1～2.0
0.1～1.7
2.5～7.5
注： DVT 发生率计算是基于 1980 年后发表的术后临床随访强制性静脉造影的结果，在这些研究中，患者未接受预防性治疗或安慰剂治疗。肺栓塞发生率来自包括预防措施在内的预期研究。 THR：全髋关节置换， TKR：全膝关节置换
从表 1、2 可以看出，骨科大手术在 VTE 危险分级中均位于高危或极高危层中；在住院患者中，骨科大手术后 DVT 发生率很高，是值得引起高度重视的围手术期问题。
2.VTE 的危险因素
VTE的原发性危险因素有：抗凝血酶缺乏症、因子ⅤLeiden变异(活化蛋白C抵抗症)、先天性纤溶异常、凝血酶原基因G20210A突变、蛋白C缺乏症、蛋白S缺乏症、纤溶酶原缺乏症、因子Ⅻ缺乏症、高半胱氨酸血症、抗心磷脂抗体综合征、纤溶酶原激活剂抑制物增多症、血栓调节蛋白异常、异常纤溶酶原血症 ......
预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议
邱贵兴 戴尅戎 杨庆铭 裴福兴 陈百成 曾炳芳 陈安民 王坤正
王继芳 余楠生 周乙雄 孙天胜 刘 强 胡永成
骨科大手术术后易发生深静脉血栓形成 ( deep venous thrombosis，DVT )，少数可造成肺栓塞导致死亡。有文献报道，我国骨科大手术后 DVT 的发生率与西方国家相当，但目前国内对 DVT 防治工作的重视程度远低于国外，而且没有相应的防治方案可供参考。
自2004年3月起，中华医学会骨科学分会组织国内50多位骨科专家对骨科大手术后 DVT的发病率、危险因素、预防策略等 16 个子课题进行调研，参考 2004 年美国胸科医师协会( American college of chest physician, ACCP)发表的第7版《抗栓与溶栓治疗循证指南》等大量国内外文献，起草了《预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议 ( 草案 ) 》。2005 年 7 月 16 日，邱贵兴、戴尅戎、杨庆铭、裴福兴、陈百成、曾炳芳、陈安民、王坤正、王继芳、余楠生、周乙雄、孙天胜和刘强等专家在北京对本建议进行了讨论，会后又分别邀请国内血液科、呼吸科、血管外科、麻醉科等相关专家进行了修改。现将本建议公开发表，作为国内骨科临床医生预防骨科大手术后深静脉血栓形成的重要参考依据。
一、概述
(一)本建议中"骨科大手术"特指人工髋关节置换术、人工膝关节置换术、髋部周围骨折手术等。
(二)深静脉血栓形成
血液在深静脉内不正常地凝结，属静脉回流障碍性疾病。好发部位为下肢，常见于骨科大手术后，DVT 是肺栓塞栓子的主要来源。根据下肢深静脉血栓栓塞的部位可分为远端和近端 DVT，位于腘静脉内或以上部位的血栓称为下肢近端深静脉血栓。
(三)肺血栓栓塞症( pulmonary thromboembolism，PTE )
指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致肺循环和呼吸功能障碍疾病，即通常所称的肺栓塞。
(四)静脉血栓栓塞症( venous thromboembolism, VTE )
DVT 和 PTE 为 VTE 在不同部位和不同阶段的两种重要临床表现形式，两者总称为 VTE。
(五)导致静脉血栓的因素
静脉血流缓慢、静脉壁损伤和血液高凝状态。
(六)静脉血栓形成的后果
血栓形成后，可能发展为有症状和无症状的 VTE，少数可能发展为致死性 PTE。
(七)国内骨科尚未广泛开展DVT预防的原因
1.常将 DVT 当作一般的术后反应，认为 DVT 发生率低而未加以重视。
2.担心应用抗栓药物引起出血等副作用。
3.认为预防性抗栓治疗会增加患者的医疗费用，却很少考虑发生 DVT 和 PTE 所需较高的额外费用。
4.对 DVT 和 PTE 所带来的危害认识不足。
5.国内尚无预防骨科大手术后 DVT 的指导原则。
二、流行病学研究
(一)骨科大手术后 DVT 的发生率
DVT的发生率各家报道不一，这与患者的一般情况、手术大小、手术时间长短、出血量大小以及诊断方法的不同等因素有关。第六届 ACCP 报道了外科(骨科)患者 VTE 的危险分级(表1)。
表1 外科(骨科)患者 VTE 的危险分级及发生率(%)
危 险 度DVTPTE小腿近端临床性致命性低 危
<40岁，较小的外科手术(30 min 以内)，无其他危险因素，长期卧床
2
0.4
0.2
<0.01中 危
有危险因素的较小手术； 40～60岁，无危险因素的非大手术；<40岁，无危险因素的大手术
10～20
2～4
1～2
0.1～0.4高 危
>60岁或有危险因素的非大手术；40～60岁之间，有危险因素(既往VTE病史，肿瘤，高凝状态)的大手术
20～40
4～8
2～4
0.4～1.0极高危
>40岁，既往有VTE病史的大手术；髋、膝关节置换术，髋部骨折手术，重度创伤，脊髓损伤
40～80
10～20
4～10
0.2～5.0
骨科大手术可造成静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态，使患者容易形成血
栓，如不采取有效的预防措施，将导致很高的 DVT 发生率。表 2 所示为第七届
ACCP 报道的骨科大手术后 VTE 发生率。
据邱贵兴等报道，关节置换术后 DVT 的发生率在未预防组为 30.8 %(16/52)、预防组为 11.8%(8/68)，两组差异有统计学意义( P <0.05 )。余楠生等报道，2001至2005年髋关节置换术后 DVT 发生率为 20.6%(83/402)，膝关节置换术后为 58.2%(109/187 )。吕厚山等报告，1997至1998 年髋关节置换和膝关节置换术后 DVT 发生率为 47.1%(24/51)。宋琳琳等报告 147 例髋、膝关节置换术和髋部骨折内固定术后 DVT 发生率为 42.2%(62/147)。据 Liew 等报告，1996至2002 年亚洲人骨科术后 DVT 发生率为 10% ～ 63%。2003 年 7 月，在英国伯明翰举行的国际血栓与止血学会 ( ISTH ) 第 21 次会议上公布的 AIDA 研究初步结果显示，亚洲包括中国骨科大手术患者的 DVT 发生率与西方国家接近。
表2 骨科大手术后 VTE 的发生率( % )
术 式 DVT PTE总发生率近端发生率 总发生率致命性发生率 THR
TKR
髋部骨折手术42～57
41～85
46～6018～36
5～22
23～30 0.9～28.0
1.5～10.0
3.0～11.00.1～2.0
0.1～1.7
2.5～7.5
注： DVT 发生率计算是基于 1980 年后发表的术后临床随访强制性静脉造影的结果，在这些研究中，患者未接受预防性治疗或安慰剂治疗。肺栓塞发生率来自包括预防措施在内的预期研究。 THR：全髋关节置换， TKR：全膝关节置换
从表 1、2 可以看出，骨科大手术在 VTE 危险分级中均位于高危或极高危层中；在住院患者中，骨科大手术后 DVT 发生率很高，是值得引起高度重视的围手术期问题。
2.VTE 的危险因素
VTE的原发性危险因素有：抗凝血酶缺乏症、因子ⅤLeiden变异(活化蛋白C抵抗症)、先天性纤溶异常、凝血酶原基因G20210A突变、蛋白C缺乏症、蛋白S缺乏症、纤溶酶原缺乏症、因子Ⅻ缺乏症、高半胱氨酸血症、抗心磷脂抗体综合征、纤溶酶原激活剂抑制物增多症、血栓调节蛋白异常、异常纤溶酶原血症 ......
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