消化性溃疡的中西医结合诊治方案.doc
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参见附件(61kb)。
消化性溃疡的中西医结合诊治方案
0 引言
胃或十二指肠黏膜的局限性组织缺损，表浅者为糜烂; 深达肌层者为溃疡. 组织缺损系由胃酸、胃蛋白酶自我消化所致，故称消化性溃疡. 近年发现其发病与幽门螺杆菌(H pylori)感染关系密切，故对H pylori(+)者又称H pylori相关性溃疡.
1 临床表现及类型
起病缓慢，病程迁延，上腹痛具有周期性、节律性等特点，伴反酸嗳气，上腹部有局限性压痛，可有神经功能症候群.
1.1 西医分类 胃溃疡、十二指肠溃疡，或特殊类型溃疡如: 穿透性溃疡、隐匿型溃疡、幽门管溃疡、多发性溃疡、复合性溃疡、球后溃疡、巨大型溃疡、老年性溃疡、小儿溃疡以及类固醇性溃疡等.
1.2 中医证型
1.2.1 肝胃不和证
1.2.1.1 主要症候 (1)胃脘胀痛，窜及两胁. (2)善叹息，遇情志不遂胃痛加重. (3)嗳气频繁. (4)嘈杂泛酸. (5)脉弦.
1.2.1.2 次要症候 口苦. (1)胸闷食少. (2)性急易怒. (3)舌质淡红，苔薄白或薄黄.
1.2.1.3 证型确定 具备主证2项加次证1项，或主证第1项加次证2项.
1.2.2 脾胃虚寒证
1.2.2.1 主要症候 胃脘隐痛，喜暖喜按. (1)空腹痛重，得食痛减. (2)泛吐清水. (3)舌质胖，边有齿痕，苔薄白.
1.2.2.2 次要症候 (1)畏寒肢冷. (2)头晕或肢倦. (3)纳呆食少. (4)便溏腹泻. (5)脉沉细或迟.
1.2.2.3 证型确定 具备主证2项加次证1项，或主证第1项加次证2项.
1.2.3 胃阴不足证
1.2.3.1 主要症候 (1)胃脘隐痛或灼痛. (2)似饥而不欲食，口干不欲饮. (3)大便干燥. (4)舌红少津裂纹、少苔、无苔或剥苔.
1.2.3.2 次要症候 (1)口干舌燥. (2)纳呆干呕. (3)失眠多梦. (4)手足心热. (5)小便淡黄. (6)脉细数.
1.2.3.3 证型确定 具备主证2项加次证1项，或主证第1项加次证2项.
1.2.4 寒热夹杂证
1.2.4.1 主要症候 (1)胃脘隐痛或胀痛，喜温按. (2)口苦而淡. (3)呕吐酸水. (4)舌淡或淡红，体胖有齿痕，苔黄白相间或苔黄腻.
1.2.4.2 次要症候 (1)口干失眠. (2)大便时干时稀. (3)小便淡黄. (4)脉细弦.
1.2.4.3 证型确定 具备主证2项加次证2项.
1.2.5 瘀血阻络证
1.2.5.1 主要症候 (1)胃脘痛如针刺或如刀割，痛处不移. (2)胃痛拒按，食后胃痛加重. (3)舌质紫暗或见瘀斑.
1.2.5.2 次要症候 (1)胃痛剧烈，可痛彻胸背，肢冷汗出. (2)呕血或黑便史. (3)脉涩或沉弦.
1.2.5.3 证型确定 具备主证2项加次证1项.
2 诊断标准
2.1 慢性、周期性、节律性上腹痛伴反酸者-初步诊断
2.2 伴有上消化道出血、穿孔史或现症者-基本诊断
2.3 胃镜发现消化性溃疡病灶(兼查H pylori，方法如尿素酶实验或C14-UBT)，或上消化道气钡双重造影检查见胃或十二指肠有龛影或球部变形者-确定诊断.
良性溃疡内镜下分三期六段: 活动期(A期、A1A2)、愈合期(H期、H1H2)和瘢痕期(S期，S1S2). A1期: 溃疡呈圆形或椭圆形，中心覆盖厚白苔，可伴有渗血或血痂，周围潮红，充血水肿明显; A2期: 溃疡覆盖黄色或白色苔，无出血，周围充血水肿减轻. 一些十二指肠溃疡表现为多个散在、浅表溃疡，呈斑点状或小片状，内镜下酷似白霜覆盖在充血、水肿黏膜上，称为"霜斑样溃疡"，可能是溃疡处于A期进展过程或愈合中的一种表现. H1期: 溃疡处于愈合中，其周围充血、水肿消失，溃疡苔变薄、消退，伴有新生毛细血管; H2期: 溃疡继续变浅、变小，周围黏膜皱襞向溃疡集中. S1期: 溃疡白苔消失，呈现红色新生黏膜，称红色瘢痕期; S2期: 溃疡的新生黏膜由红色转为白色，有时不易与周围黏膜区别，称白色瘢痕期.
诊断内容举例: 十二指肠球部溃疡，A1期，寒热夹杂型，H pylori (+).
3 疗效判定标准
3.1 临床治愈 症状全部消失，溃疡疤痕愈合或无痕迹愈合，H pylori根除.
3.2 显效 主要症状消失，溃疡达愈合过程期(H2)，H pylori根除.
3.3 有效 症状有所减轻，溃疡达愈合过程期(H1)，H pylori减少.
3.4 无效 症状、内镜及H pylori检查均无好转者.
4 治疗
4.1 避免致病外因 避免精神紧张，保持心情舒畅，树立胜病信心; 避免刺激性食物、烟、酒、咖啡、浓茶和非甾体抗炎药物.
4.2 改善机体内因 调节神经功能，进行精神心理治疗，针对患者实际情况，给予镇静剂或抗抑郁药; 调节胃肠功能，酌情分别给予解痉剂(阿托品、普鲁本辛、颠茄片等)、促动力剂(吗丁啉、西沙比利、莫沙比利、曲美布汀等)、抗胆汁反流剂(消胆胺、铝碳酸镁、甘羧铝片等).
4.3 克服攻击因子
4.3.1 制酸剂 如碳酸氢钠、碳酸钙、氧化镁、氢氧化铝、氢氧化镁等.
4.3.2 抑酸剂 如H2受体拮抗剂(西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁等)，质子泵抑制剂(奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等)，胃泌素受体拮抗剂(丙谷胺)，毒蕈硷受体拮抗剂(颠茄、阿托品、山莨菪碱、哌吡氮平等).
4.4 增强防御因子 应用黏膜保护剂如铋剂(德诺、丽珠得乐、果胶铋等)、硫糖铝、米索前列醇(喜克溃)、麦滋林、施维舒等.
4.5 抗H pylori治疗
4.5.1 H pylori 感染治疗适应证 (表1).
表1
H pylori阳性的下列疾病 必须 支持 不明确 消化性溃疡1 √ 早期胃癌术后 √ 胃MALT淋巴瘤 √ 明显异常的慢性胃炎2 √ 计划使用NSAIDs √ 部分功能性消化不良(FD)3 √ GERD √ 胃癌家族史 √ 个人强烈要求治疗者 √ 胃肠道外疾病 √ 1PU(GU或DU): 无论活动或陈旧, 无论有无并发症; 2明显异常: 指合并糜烂, 中-重度萎缩, 中-重度肠化生, 中-重度不典型增生; 3 溃疡型FD或其他疗法无效者.
4.5.2 H pylori根除推荐的治疗方案 一线方案(按疗效顺序排列)(1) PPI/RBC(标准剂量)+ A(1.0 g)+ C(0.5 g) 2/d×7 d; (2) PPI/RBC(标准剂量)+ M(0.4 g)+ C(0.5 g)2/d×7 d; (3) PPI/RBC(标准剂量)+ A(1.0 g)+ F(0.1 g)/M(0.4 g) 2/d×7 d;(4)B(标准剂量) + F(0.1 g)/M(0.4 g)+ C(0.5 g) 2/d×7 d; (5)B(标准剂量) + M(0.4 g)+ T(0.75-1.0 g)2/d×14 d; (6)B(标准剂量) + M(0.4 g)+ A(0.5 g) 2/d×14 d. ......
消化性溃疡的中西医结合诊治方案
0 引言
胃或十二指肠黏膜的局限性组织缺损，表浅者为糜烂; 深达肌层者为溃疡. 组织缺损系由胃酸、胃蛋白酶自我消化所致，故称消化性溃疡. 近年发现其发病与幽门螺杆菌(H pylori)感染关系密切，故对H pylori(+)者又称H pylori相关性溃疡.
1 临床表现及类型
起病缓慢，病程迁延，上腹痛具有周期性、节律性等特点，伴反酸嗳气，上腹部有局限性压痛，可有神经功能症候群.
1.1 西医分类 胃溃疡、十二指肠溃疡，或特殊类型溃疡如: 穿透性溃疡、隐匿型溃疡、幽门管溃疡、多发性溃疡、复合性溃疡、球后溃疡、巨大型溃疡、老年性溃疡、小儿溃疡以及类固醇性溃疡等.
1.2 中医证型
1.2.1 肝胃不和证
1.2.1.1 主要症候 (1)胃脘胀痛，窜及两胁. (2)善叹息，遇情志不遂胃痛加重. (3)嗳气频繁. (4)嘈杂泛酸. (5)脉弦.
1.2.1.2 次要症候 口苦. (1)胸闷食少. (2)性急易怒. (3)舌质淡红，苔薄白或薄黄.
1.2.1.3 证型确定 具备主证2项加次证1项，或主证第1项加次证2项.
1.2.2 脾胃虚寒证
1.2.2.1 主要症候 胃脘隐痛，喜暖喜按. (1)空腹痛重，得食痛减. (2)泛吐清水. (3)舌质胖，边有齿痕，苔薄白.
1.2.2.2 次要症候 (1)畏寒肢冷. (2)头晕或肢倦. (3)纳呆食少. (4)便溏腹泻. (5)脉沉细或迟.
1.2.2.3 证型确定 具备主证2项加次证1项，或主证第1项加次证2项.
1.2.3 胃阴不足证
1.2.3.1 主要症候 (1)胃脘隐痛或灼痛. (2)似饥而不欲食，口干不欲饮. (3)大便干燥. (4)舌红少津裂纹、少苔、无苔或剥苔.
1.2.3.2 次要症候 (1)口干舌燥. (2)纳呆干呕. (3)失眠多梦. (4)手足心热. (5)小便淡黄. (6)脉细数.
1.2.3.3 证型确定 具备主证2项加次证1项，或主证第1项加次证2项.
1.2.4 寒热夹杂证
1.2.4.1 主要症候 (1)胃脘隐痛或胀痛，喜温按. (2)口苦而淡. (3)呕吐酸水. (4)舌淡或淡红，体胖有齿痕，苔黄白相间或苔黄腻.
1.2.4.2 次要症候 (1)口干失眠. (2)大便时干时稀. (3)小便淡黄. (4)脉细弦.
1.2.4.3 证型确定 具备主证2项加次证2项.
1.2.5 瘀血阻络证
1.2.5.1 主要症候 (1)胃脘痛如针刺或如刀割，痛处不移. (2)胃痛拒按，食后胃痛加重. (3)舌质紫暗或见瘀斑.
1.2.5.2 次要症候 (1)胃痛剧烈，可痛彻胸背，肢冷汗出. (2)呕血或黑便史. (3)脉涩或沉弦.
1.2.5.3 证型确定 具备主证2项加次证1项.
2 诊断标准
2.1 慢性、周期性、节律性上腹痛伴反酸者-初步诊断
2.2 伴有上消化道出血、穿孔史或现症者-基本诊断
2.3 胃镜发现消化性溃疡病灶(兼查H pylori，方法如尿素酶实验或C14-UBT)，或上消化道气钡双重造影检查见胃或十二指肠有龛影或球部变形者-确定诊断.
良性溃疡内镜下分三期六段: 活动期(A期、A1A2)、愈合期(H期、H1H2)和瘢痕期(S期，S1S2). A1期: 溃疡呈圆形或椭圆形，中心覆盖厚白苔，可伴有渗血或血痂，周围潮红，充血水肿明显; A2期: 溃疡覆盖黄色或白色苔，无出血，周围充血水肿减轻. 一些十二指肠溃疡表现为多个散在、浅表溃疡，呈斑点状或小片状，内镜下酷似白霜覆盖在充血、水肿黏膜上，称为"霜斑样溃疡"，可能是溃疡处于A期进展过程或愈合中的一种表现. H1期: 溃疡处于愈合中，其周围充血、水肿消失，溃疡苔变薄、消退，伴有新生毛细血管; H2期: 溃疡继续变浅、变小，周围黏膜皱襞向溃疡集中. S1期: 溃疡白苔消失，呈现红色新生黏膜，称红色瘢痕期; S2期: 溃疡的新生黏膜由红色转为白色，有时不易与周围黏膜区别，称白色瘢痕期.
诊断内容举例: 十二指肠球部溃疡，A1期，寒热夹杂型，H pylori (+).
3 疗效判定标准
3.1 临床治愈 症状全部消失，溃疡疤痕愈合或无痕迹愈合，H pylori根除.
3.2 显效 主要症状消失，溃疡达愈合过程期(H2)，H pylori根除.
3.3 有效 症状有所减轻，溃疡达愈合过程期(H1)，H pylori减少.
3.4 无效 症状、内镜及H pylori检查均无好转者.
4 治疗
4.1 避免致病外因 避免精神紧张，保持心情舒畅，树立胜病信心; 避免刺激性食物、烟、酒、咖啡、浓茶和非甾体抗炎药物.
4.2 改善机体内因 调节神经功能，进行精神心理治疗，针对患者实际情况，给予镇静剂或抗抑郁药; 调节胃肠功能，酌情分别给予解痉剂(阿托品、普鲁本辛、颠茄片等)、促动力剂(吗丁啉、西沙比利、莫沙比利、曲美布汀等)、抗胆汁反流剂(消胆胺、铝碳酸镁、甘羧铝片等).
4.3 克服攻击因子
4.3.1 制酸剂 如碳酸氢钠、碳酸钙、氧化镁、氢氧化铝、氢氧化镁等.
4.3.2 抑酸剂 如H2受体拮抗剂(西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁等)，质子泵抑制剂(奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等)，胃泌素受体拮抗剂(丙谷胺)，毒蕈硷受体拮抗剂(颠茄、阿托品、山莨菪碱、哌吡氮平等).
4.4 增强防御因子 应用黏膜保护剂如铋剂(德诺、丽珠得乐、果胶铋等)、硫糖铝、米索前列醇(喜克溃)、麦滋林、施维舒等.
4.5 抗H pylori治疗
4.5.1 H pylori 感染治疗适应证 (表1).
表1
H pylori阳性的下列疾病 必须 支持 不明确 消化性溃疡1 √ 早期胃癌术后 √ 胃MALT淋巴瘤 √ 明显异常的慢性胃炎2 √ 计划使用NSAIDs √ 部分功能性消化不良(FD)3 √ GERD √ 胃癌家族史 √ 个人强烈要求治疗者 √ 胃肠道外疾病 √ 1PU(GU或DU): 无论活动或陈旧, 无论有无并发症; 2明显异常: 指合并糜烂, 中-重度萎缩, 中-重度肠化生, 中-重度不典型增生; 3 溃疡型FD或其他疗法无效者.
4.5.2 H pylori根除推荐的治疗方案 一线方案(按疗效顺序排列)(1) PPI/RBC(标准剂量)+ A(1.0 g)+ C(0.5 g) 2/d×7 d; (2) PPI/RBC(标准剂量)+ M(0.4 g)+ C(0.5 g)2/d×7 d; (3) PPI/RBC(标准剂量)+ A(1.0 g)+ F(0.1 g)/M(0.4 g) 2/d×7 d;(4)B(标准剂量) + F(0.1 g)/M(0.4 g)+ C(0.5 g) 2/d×7 d; (5)B(标准剂量) + M(0.4 g)+ T(0.75-1.0 g)2/d×14 d; (6)B(标准剂量) + M(0.4 g)+ A(0.5 g) 2/d×14 d. ......
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