HA－ESC室性心律失常处理与心源性猝死预防指南.doc
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参见附件(123kb)。
ACC/AHA/ESC室性心律失常处理
与心源性猝死预防指南
一、概述
(一)目标人群
* 室性心律失常的患者
* 有室性心律失常或心源性猝死发作危险的患者
(二)诊断/评估
1、病史及体格检查
2、静息心电图(ECG)
3、运动试验
4、动态心电图
5、心电图技术及测量[T波电交替、信号平均心电图(SAECG)、心率变异性(HRV)]、压力反射敏感性和心律震荡
6、电生理试验
7、左室功能和影像学检查
* 超声心动图
* 运动试验结合影响学检查(超声心动图或核素显像[单光子发射型计算机断层扫描(SPECT)])
* 磁共振影像学
* 心脏计算机断层扫描
* 放射性核素显像
* 冠状动脉造影术
(三)处理/治疗
1、心肺复苏
2、自动体外电除颤
3、导致心脏骤停的病因及诱发因素(电解质紊乱、机械因素、血容量不足)的处理
4、直流电心脏复律
5、经静脉置管
6、药物治疗
* 抗心律失常药(如胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因、索他洛尔、奎尼丁、美西律)
* 异丙肾上腺素
* 钙通道阻滞剂
* 钾及镁盐
* 抗地高辛抗体
7、临时和永久起搏
8、超速起搏
9、脊髓调节
10、左心去交感神经
11、冠状动脉血运重建
12、植入植入型心律转复除颤器(ICD)
13、ICD的辅助治疗(导管消融、外科切除、药物治疗)
14、生活方式的改变
15、合并情况的处理
16、与特殊人群相关的室性心律失常和心源性猝死
* 运动员
* 性别和怀孕
* 老年患者
* 儿科患者
* 植入ICDs的患者
* 药物导致的心律失常
(四)需要考虑的主要临床预后
* 康复和窦性心律的维持
* 异位病灶的成功消融
* 血液动力学功能
* 生活质量
* 治疗的不良反应(如抗心律失常药物的毒性)
* 心脏骤停的预防
* 心脏骤停的成功复苏
* 死亡率
二、室性心律失常和心源性猝死的分类
表1 室性心律失常的分类
以临床表现分类血液动力学稳定无症状缺乏心律失常导致的症状症状轻微(如心悸)患者可诉在胸部、咽部、颈部有下面描述的悸动感觉：
* 象敲打、奔跑的心跳感觉
* 心跳引起的不舒服感觉
* 感觉心跳有跳跃或停顿血液动力学不稳定晕厥前兆患者主诉有下列描写的晕厥前兆：
* 眩晕
* 头晕
* 昏倒
* "灰色眩晕"晕厥突然意识丧失伴有因感觉缺失导致的不能维持体位，患者自诉或目击者代认患者意识和体位自然恢复。患者也可于仰卧位时出现晕厥心源性猝死由于循环意外停止而导致的突然死亡，通常是由症状开始1小时内的心律失常导致的心脏骤停由于循环意外停止而导致的突然死亡，通常是由症状开始1小时内的心律失常导致的，但是医疗干预可逆转该事件(例如除颤)以心电图分类非持续性VT持续三个或更多个心跳，在30秒内自动停止
VT是由心室以大于100次/分(周长小于600ms)的频率发出的连续三个或更多个波群的心律失常单形性单一形态QRS波群的非持续性室速多形性周长在600至180ms之间变动的多种形态的非持续性室速持续性VTVT持续大于30s和/或因血液动力学恶化而需要在30s内中止单形性稳定的QRS波群单形性持续性VT多形性稳定的QRS波群周长在600～180ms之间呈周期变化的或多形性的持续性VT束支折返性VT由于希-浦系统折返导致的VT，通常伴有LBBB；常发生于心肌病时双向性VT肢导QRS波群的电轴随心跳呈上与下交替改变尖端扭转性VTVT与长QT或QTc有关，发作时心电图以QRS波群的波峰围绕等电位线扭转为特征
* "典型的"由"长-短-长"配对间期始动
* 短的配对变异由正常-短配对间期始动心室扑动规则的室性心律失常(周长变化小于30ms)，心率大约为300bpm(周长-200ms)伴单形性的QRS波群；在连续的QRS波群间没有等电位线心室颤动快速、通常快于300bpm/200ms(周长小于180ms)，显著不规则的心室率，伴QRS波群的周长、形态和振幅显著变化以疾病种类进行分类慢性冠状动脉心脏病心力衰竭先天性心脏病神经性机能紊乱结构正常的心脏婴儿猝死综合征心肌病扩张型心肌病肥厚型心肌病致心律失常性右室心肌病 注：bpm＝每分钟心跳次数；LBBB＝左束支传导阻滞；ms＝毫秒；s＝秒； VT＝室性心动过速。
三、室性心律失常和心源性猝死患者的临床表现
正常人或心脏病患者均可发生室性心律失常。心脏病的临床表现、严重性和类型有很大的重叠性(见下表2"室性心律失常和心源性猝死患者的临床表现")。例如，稳定的和耐受良好的室速(VT)可发生于患有陈旧心肌梗死和心室功能障碍的患者中。临床预后以及治疗除了根据临床表现，还应根据症状负荷以及潜在心脏病的严重性进行个体化干预。
表2 室性心律失常和心源性猝死患者的临床表现
● 患者没有症状，伴或不伴心电图异常
● 患者具有可能由室性心律失常导致的症状
● 心悸
● 呼吸困难
● 胸痛
● 晕厥或晕厥先兆
● 室性心动过速，血液动力学稳定
● 室性心动过速，血液动力学不稳定
● 心脏骤停
● 心室停顿(窦性停搏，房室性传导阻滞)
● 室性心动过速
● 心室颤动
● 无脉性电活动 静息心电图
I类
所有评估室性心律失常的患者都应作静息12导联心电图(ECG)。(证据水平：A)
运动试验
I类
1、根据年龄、性别和症状判断具有中度或重度冠心病(CHD)可能性的室性心律失常成年患者推荐进行运动试验，以诱发缺血改变或室性心律失常。(证据水平：B) *见表4 中"ACC/AHA 2002 运动试验最新指南"CHD 的可能性的进一步解释。(See "Availability of Companion Documents" field in this summary)
2、在已知或怀疑运动导致的室性心律失常，包括儿茶酚胺依赖性VT的患者中，无论年龄多大，运动试验均可诱发心律失常，达到诊断目的，并能明确患者对心动过速的反应。(证据水平：B)
Ⅱ类
运动试验在评估已知运动导致的室性心律失常患者对药物或消融治疗的反应中是有效的。(证据水平：B)
Ⅱb类
1、室性心律失常患者和根据年龄、性别和症状判断具有低度CHD可能性的室性心律失常患者 ......
ACC/AHA/ESC室性心律失常处理
与心源性猝死预防指南
一、概述
(一)目标人群
* 室性心律失常的患者
* 有室性心律失常或心源性猝死发作危险的患者
(二)诊断/评估
1、病史及体格检查
2、静息心电图(ECG)
3、运动试验
4、动态心电图
5、心电图技术及测量[T波电交替、信号平均心电图(SAECG)、心率变异性(HRV)]、压力反射敏感性和心律震荡
6、电生理试验
7、左室功能和影像学检查
* 超声心动图
* 运动试验结合影响学检查(超声心动图或核素显像[单光子发射型计算机断层扫描(SPECT)])
* 磁共振影像学
* 心脏计算机断层扫描
* 放射性核素显像
* 冠状动脉造影术
(三)处理/治疗
1、心肺复苏
2、自动体外电除颤
3、导致心脏骤停的病因及诱发因素(电解质紊乱、机械因素、血容量不足)的处理
4、直流电心脏复律
5、经静脉置管
6、药物治疗
* 抗心律失常药(如胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因、索他洛尔、奎尼丁、美西律)
* 异丙肾上腺素
* 钙通道阻滞剂
* 钾及镁盐
* 抗地高辛抗体
7、临时和永久起搏
8、超速起搏
9、脊髓调节
10、左心去交感神经
11、冠状动脉血运重建
12、植入植入型心律转复除颤器(ICD)
13、ICD的辅助治疗(导管消融、外科切除、药物治疗)
14、生活方式的改变
15、合并情况的处理
16、与特殊人群相关的室性心律失常和心源性猝死
* 运动员
* 性别和怀孕
* 老年患者
* 儿科患者
* 植入ICDs的患者
* 药物导致的心律失常
(四)需要考虑的主要临床预后
* 康复和窦性心律的维持
* 异位病灶的成功消融
* 血液动力学功能
* 生活质量
* 治疗的不良反应(如抗心律失常药物的毒性)
* 心脏骤停的预防
* 心脏骤停的成功复苏
* 死亡率
二、室性心律失常和心源性猝死的分类
表1 室性心律失常的分类
以临床表现分类血液动力学稳定无症状缺乏心律失常导致的症状症状轻微(如心悸)患者可诉在胸部、咽部、颈部有下面描述的悸动感觉：
* 象敲打、奔跑的心跳感觉
* 心跳引起的不舒服感觉
* 感觉心跳有跳跃或停顿血液动力学不稳定晕厥前兆患者主诉有下列描写的晕厥前兆：
* 眩晕
* 头晕
* 昏倒
* "灰色眩晕"晕厥突然意识丧失伴有因感觉缺失导致的不能维持体位，患者自诉或目击者代认患者意识和体位自然恢复。患者也可于仰卧位时出现晕厥心源性猝死由于循环意外停止而导致的突然死亡，通常是由症状开始1小时内的心律失常导致的心脏骤停由于循环意外停止而导致的突然死亡，通常是由症状开始1小时内的心律失常导致的，但是医疗干预可逆转该事件(例如除颤)以心电图分类非持续性VT持续三个或更多个心跳，在30秒内自动停止
VT是由心室以大于100次/分(周长小于600ms)的频率发出的连续三个或更多个波群的心律失常单形性单一形态QRS波群的非持续性室速多形性周长在600至180ms之间变动的多种形态的非持续性室速持续性VTVT持续大于30s和/或因血液动力学恶化而需要在30s内中止单形性稳定的QRS波群单形性持续性VT多形性稳定的QRS波群周长在600～180ms之间呈周期变化的或多形性的持续性VT束支折返性VT由于希-浦系统折返导致的VT，通常伴有LBBB；常发生于心肌病时双向性VT肢导QRS波群的电轴随心跳呈上与下交替改变尖端扭转性VTVT与长QT或QTc有关，发作时心电图以QRS波群的波峰围绕等电位线扭转为特征
* "典型的"由"长-短-长"配对间期始动
* 短的配对变异由正常-短配对间期始动心室扑动规则的室性心律失常(周长变化小于30ms)，心率大约为300bpm(周长-200ms)伴单形性的QRS波群；在连续的QRS波群间没有等电位线心室颤动快速、通常快于300bpm/200ms(周长小于180ms)，显著不规则的心室率，伴QRS波群的周长、形态和振幅显著变化以疾病种类进行分类慢性冠状动脉心脏病心力衰竭先天性心脏病神经性机能紊乱结构正常的心脏婴儿猝死综合征心肌病扩张型心肌病肥厚型心肌病致心律失常性右室心肌病 注：bpm＝每分钟心跳次数；LBBB＝左束支传导阻滞；ms＝毫秒；s＝秒； VT＝室性心动过速。
三、室性心律失常和心源性猝死患者的临床表现
正常人或心脏病患者均可发生室性心律失常。心脏病的临床表现、严重性和类型有很大的重叠性(见下表2"室性心律失常和心源性猝死患者的临床表现")。例如，稳定的和耐受良好的室速(VT)可发生于患有陈旧心肌梗死和心室功能障碍的患者中。临床预后以及治疗除了根据临床表现，还应根据症状负荷以及潜在心脏病的严重性进行个体化干预。
表2 室性心律失常和心源性猝死患者的临床表现
● 患者没有症状，伴或不伴心电图异常
● 患者具有可能由室性心律失常导致的症状
● 心悸
● 呼吸困难
● 胸痛
● 晕厥或晕厥先兆
● 室性心动过速，血液动力学稳定
● 室性心动过速，血液动力学不稳定
● 心脏骤停
● 心室停顿(窦性停搏，房室性传导阻滞)
● 室性心动过速
● 心室颤动
● 无脉性电活动 静息心电图
I类
所有评估室性心律失常的患者都应作静息12导联心电图(ECG)。(证据水平：A)
运动试验
I类
1、根据年龄、性别和症状判断具有中度或重度冠心病(CHD)可能性的室性心律失常成年患者推荐进行运动试验，以诱发缺血改变或室性心律失常。(证据水平：B) *见表4 中"ACC/AHA 2002 运动试验最新指南"CHD 的可能性的进一步解释。(See "Availability of Companion Documents" field in this summary)
2、在已知或怀疑运动导致的室性心律失常，包括儿茶酚胺依赖性VT的患者中，无论年龄多大，运动试验均可诱发心律失常，达到诊断目的，并能明确患者对心动过速的反应。(证据水平：B)
Ⅱ类
运动试验在评估已知运动导致的室性心律失常患者对药物或消融治疗的反应中是有效的。(证据水平：B)
Ⅱb类
1、室性心律失常患者和根据年龄、性别和症状判断具有低度CHD可能性的室性心律失常患者 ......
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