甲状腺肿瘤的病理诊断.doc
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参见附件(56kb)。
甲状腺肿瘤的病理诊断
第一节 甲状腺肿瘤的良性肿瘤
一、组织学类型
(一)甲状腺腺瘤
1、 滤泡型肿瘤
单纯型腺瘤(正常大小滤泡型)
胶样腺瘤(巨滤泡型)
胎儿性腺瘤(微小滤泡型)
胚胎型腺瘤(梁状/实性)
嗜酸细胞型
透明细胞型
粘液细胞型
富于脂质细胞型
高功能型
不典型腺瘤
2、 其他腺瘤
涎腺型腺瘤
腺脂肪瘤
玻璃样变小梁状腺瘤
二、甲状腺滤泡性腺瘤
滤泡性腺瘤是甲状腺最常见的良性肿瘤。多为单发，偶遇多发，累及两叶，可能与照射有关。甲状腺腺瘤的发生率除与检查病理大体标本的细致程度及把握病理诊断的标准(应除外单个突出结节的结节性甲状腺肿)有关外，还与地理因素有关。在临床上所见到的结节性甲状腺肿中的单个结节较腺瘤更为常见。甲状腺腺瘤可发生于任何年龄，但最常见于30～45岁之间，女性多见，男女比例为1：2～6。临床上大多表现为缓慢生长的颈前包块，自觉症状常不明显，从发病到就诊平均时间为4年。无压痛，体积较大时可压迫气管或食管，引起呼吸不畅甚至引起上腔静脉压迫征。瘤体骤大且伴有疼痛常常是由出血所致。肿瘤表面较光滑，边界清楚，质地较周围甲状腺组织稍硬，随吞咽上下移动。如伴有继发感染，可发生粘连。
甲状腺腺瘤可发生于甲状腺内各个部位，下极最多，右叶稍多于左叶。大体形态呈圆形或扁圆性，表面光滑，包膜完整。自几毫米至10厘米或更大，平均3厘米。切面稍外翻，质地和色泽随肿瘤细胞、胶质含量的多少及有无退行性改变而不同，灰红或棕黄色，致密肉样至半透明，有时发生退行性变，导致囊性变、陈旧出血、纤维化、钙化，罕见病例可出现软骨和骨化生。
滤泡性腺瘤吸收放射碘，同位素扫描显示"温结节"，少数伴有囊性变或出血而呈"冷结节"，毒性甲状腺腺瘤则显示"热结节"。临床处理除很小的腺瘤外一般做腺叶切除。
病理变化
肉眼观
滤泡性腺瘤是甲状腺腺瘤的主要组织学类型，具有完整包膜，组织学结构和细胞学特征与周围腺体不同(图1)，瘤细胞形态和生长方式同胚胎或发育中的甲状腺类似，整个结节常呈均一性结构。滤泡性腺瘤可分为几个亚型，可以单独出现，也可以混合存在。
镜检
1.胚胎型腺瘤(embryonal adenoma)：也称梁状/实性腺瘤(trabecular/solidadenoma)，细胞较小，多为立方形，胞质少，微嗜碱性。核圆形或卵圆形。细胞大小一致，排列成实性小梁状或腺泡状结构，很少有滤泡腔形成，胶质很少见到。间质可有水肿。瘤体边缘细胞密集，中央逐渐稀疏。
2.胎儿型腺瘤(fetal adenoma)：也称微小滤泡型(microfollicular adenoma)，肿瘤主要由较一致的小滤泡组成，胶质少。滤泡上皮呈低立方或扁平形，胞质嗜酸性，核染色较深。滤泡成簇、团分散于疏松水肿的间质中，(图2)。间质中薄壁血管常见，故常见出血囊性变。此型常与正常滤泡型混合。
3.单纯型腺瘤(simple adenoma)：也称正常滤泡型腺瘤( nomal-follicularadenoma)：滤泡的形态、大小及胶质含量均与正常甲状腺相似，但滤泡排列紧密，细胞也较丰富，间质少。肿瘤有完整的纤维性包膜。
4.胶样型腺瘤(colloid adenoma):也称巨滤泡型腺瘤 (macrofollicular adenoma) ，此型与结节性甲状腺肿的单个结节不易区分，肿瘤由成熟的大滤泡构成，腔内胶质丰富，但滤泡大小悬殊，排列紧密，可伴囊性变及乳头状增生。
以往有人将这种具有乳头结构的腺瘤称为乳头状腺瘤，目前多数人认为真正的甲状腺乳头状腺瘤不存在，而称之为伴有乳头状增生的滤泡腺瘤。此种情况主要发生于儿童。肿瘤有包膜完整，由大、小滤泡组成，伴有乳头状结构，乳头较宽大，可有小分支，细胞核深染，缺少乳头状癌的特征。因常常伴有出血囊性变，可见含铁血黄素沉积。
5.嗜酸细胞腺瘤(oxyphilic cell adenoma):也称许特莱细胞腺瘤(Hurthle cell adenoma)：人体组织中，嗜酸性细胞见于代谢旺盛的组织，在甲状腺结节性病变中超过75%则提示嗜酸性细胞腺瘤或癌。嗜酸性腺瘤大部分病例是成年人，女性多见。大体呈实性，黄褐色，血供丰富。组织学上具有滤泡、梁状或实性结构，以滤泡状结构最为常见。瘤细胞体积较大，多边形，界限清楚。胞质含有丰富的嗜酸性颗粒(图4、5)。核相对较小，染色深。核可有多形性，出现怪异的大细胞。滤泡内类胶质浓缩可类似砂粒体。有时间质中纤细的血管间隔酷似乳头，诊断时应排除乳头状癌，特别是冰冻切片。超微结构证实肿瘤细胞内的嗜酸性颗粒是由线粒体积聚而成。有时线粒体气球样变，可致胞质透明。嗜酸性腺瘤易发生自发性梗死(图5)。免疫组化瘤细胞对甲状腺球蛋白呈阳性，但较弱[1,2]。以往认为嗜酸性细胞肿瘤为具有潜在恶性的肿瘤，大多数研究结果表明，肿瘤具有完整包膜，没有包膜和血管浸润，临床均呈良性经过。
值得注意的是，尽管嗜酸性细胞腺瘤多数是良性，但其恶性比例较一般滤泡型腺瘤高，有时良恶性不易鉴别，必需充分取材。
6.透明细胞腺瘤(clear cell adenoma)：透明细胞改变可发生于正常甲状腺、增生的甲状腺组织和各种甲状腺肿瘤，其发生机制包括线粒体肿胀、脂肪蓄积、糖原和甲状腺球蛋白积聚[3]。其生物学行为和非透明细胞肿瘤无明显差别。腺瘤主要由胞质透明的细胞构成。透明细胞大小一致，圆形、卵圆或多边形，核小居中。排列成梁状或小滤泡状，间质少富于脂质性腺瘤是透明细胞变的一种少见的形式，由于中性脂肪积聚，形成了胞质内空泡[4]。
印戒细胞型腺瘤是具有玻璃样变腺瘤的一种特殊变型，临床罕见。肿瘤细胞胞质呈空泡状，核被挤压至一侧。瘤细胞排列紧密，呈弥漫、巢状或小滤泡结构。印戒细胞可弥漫分布，也可出现于局部。间质血管丰富，常具有明显的玻璃样变，可伴有点状钙化和含铁血黄素沉着。免疫组化显示胞质内为免疫球蛋白，还有粘液物质[5]。超微结构是具有微绒毛的细胞内管腔。可伴有细胞外粘液形成或粘液染色呈阳性。有学者认为这是印戒细胞的形成是滤泡发育受阻，细胞内原始腔隙融合而成[6]。
透明细胞腺瘤诊断时需除外甲状旁腺腺瘤和转移的肾透明细胞癌。甲状旁腺腺瘤由两种细胞组成，肾透明细胞癌胞膜特别明显。文献报道了一罕见病例，一60岁妇女在微小的甲状腺滤泡性腺瘤中发现了肾透明细胞癌转移灶[7]。甲状腺球蛋白免疫组化染色有助于诊断和鉴别。
7.不典型腺瘤：约占甲状腺腺瘤2%。细胞高度增生，形态不规则，具有异型性，但缺乏包膜和血管浸润。细胞呈多边形、圆形或梭形，各种形态的细胞核有一定差异，可出现巨核。组织结构有三种方式：(1)实性腺泡状：细胞以多边形和长梭形为主，排列成团，常无滤泡腔形成，周围是毛细血管或少量纤维间质(图9)。(2)小梁状：瘤细胞以梭形为主，排列成双行或多行，连接成不规则互相吻合的小梁状结构 ......
甲状腺肿瘤的病理诊断
第一节 甲状腺肿瘤的良性肿瘤
一、组织学类型
(一)甲状腺腺瘤
1、 滤泡型肿瘤
单纯型腺瘤(正常大小滤泡型)
胶样腺瘤(巨滤泡型)
胎儿性腺瘤(微小滤泡型)
胚胎型腺瘤(梁状/实性)
嗜酸细胞型
透明细胞型
粘液细胞型
富于脂质细胞型
高功能型
不典型腺瘤
2、 其他腺瘤
涎腺型腺瘤
腺脂肪瘤
玻璃样变小梁状腺瘤
二、甲状腺滤泡性腺瘤
滤泡性腺瘤是甲状腺最常见的良性肿瘤。多为单发，偶遇多发，累及两叶，可能与照射有关。甲状腺腺瘤的发生率除与检查病理大体标本的细致程度及把握病理诊断的标准(应除外单个突出结节的结节性甲状腺肿)有关外，还与地理因素有关。在临床上所见到的结节性甲状腺肿中的单个结节较腺瘤更为常见。甲状腺腺瘤可发生于任何年龄，但最常见于30～45岁之间，女性多见，男女比例为1：2～6。临床上大多表现为缓慢生长的颈前包块，自觉症状常不明显，从发病到就诊平均时间为4年。无压痛，体积较大时可压迫气管或食管，引起呼吸不畅甚至引起上腔静脉压迫征。瘤体骤大且伴有疼痛常常是由出血所致。肿瘤表面较光滑，边界清楚，质地较周围甲状腺组织稍硬，随吞咽上下移动。如伴有继发感染，可发生粘连。
甲状腺腺瘤可发生于甲状腺内各个部位，下极最多，右叶稍多于左叶。大体形态呈圆形或扁圆性，表面光滑，包膜完整。自几毫米至10厘米或更大，平均3厘米。切面稍外翻，质地和色泽随肿瘤细胞、胶质含量的多少及有无退行性改变而不同，灰红或棕黄色，致密肉样至半透明，有时发生退行性变，导致囊性变、陈旧出血、纤维化、钙化，罕见病例可出现软骨和骨化生。
滤泡性腺瘤吸收放射碘，同位素扫描显示"温结节"，少数伴有囊性变或出血而呈"冷结节"，毒性甲状腺腺瘤则显示"热结节"。临床处理除很小的腺瘤外一般做腺叶切除。
病理变化
肉眼观
滤泡性腺瘤是甲状腺腺瘤的主要组织学类型，具有完整包膜，组织学结构和细胞学特征与周围腺体不同(图1)，瘤细胞形态和生长方式同胚胎或发育中的甲状腺类似，整个结节常呈均一性结构。滤泡性腺瘤可分为几个亚型，可以单独出现，也可以混合存在。
镜检
1.胚胎型腺瘤(embryonal adenoma)：也称梁状/实性腺瘤(trabecular/solidadenoma)，细胞较小，多为立方形，胞质少，微嗜碱性。核圆形或卵圆形。细胞大小一致，排列成实性小梁状或腺泡状结构，很少有滤泡腔形成，胶质很少见到。间质可有水肿。瘤体边缘细胞密集，中央逐渐稀疏。
2.胎儿型腺瘤(fetal adenoma)：也称微小滤泡型(microfollicular adenoma)，肿瘤主要由较一致的小滤泡组成，胶质少。滤泡上皮呈低立方或扁平形，胞质嗜酸性，核染色较深。滤泡成簇、团分散于疏松水肿的间质中，(图2)。间质中薄壁血管常见，故常见出血囊性变。此型常与正常滤泡型混合。
3.单纯型腺瘤(simple adenoma)：也称正常滤泡型腺瘤( nomal-follicularadenoma)：滤泡的形态、大小及胶质含量均与正常甲状腺相似，但滤泡排列紧密，细胞也较丰富，间质少。肿瘤有完整的纤维性包膜。
4.胶样型腺瘤(colloid adenoma):也称巨滤泡型腺瘤 (macrofollicular adenoma) ，此型与结节性甲状腺肿的单个结节不易区分，肿瘤由成熟的大滤泡构成，腔内胶质丰富，但滤泡大小悬殊，排列紧密，可伴囊性变及乳头状增生。
以往有人将这种具有乳头结构的腺瘤称为乳头状腺瘤，目前多数人认为真正的甲状腺乳头状腺瘤不存在，而称之为伴有乳头状增生的滤泡腺瘤。此种情况主要发生于儿童。肿瘤有包膜完整，由大、小滤泡组成，伴有乳头状结构，乳头较宽大，可有小分支，细胞核深染，缺少乳头状癌的特征。因常常伴有出血囊性变，可见含铁血黄素沉积。
5.嗜酸细胞腺瘤(oxyphilic cell adenoma):也称许特莱细胞腺瘤(Hurthle cell adenoma)：人体组织中，嗜酸性细胞见于代谢旺盛的组织，在甲状腺结节性病变中超过75%则提示嗜酸性细胞腺瘤或癌。嗜酸性腺瘤大部分病例是成年人，女性多见。大体呈实性，黄褐色，血供丰富。组织学上具有滤泡、梁状或实性结构，以滤泡状结构最为常见。瘤细胞体积较大，多边形，界限清楚。胞质含有丰富的嗜酸性颗粒(图4、5)。核相对较小，染色深。核可有多形性，出现怪异的大细胞。滤泡内类胶质浓缩可类似砂粒体。有时间质中纤细的血管间隔酷似乳头，诊断时应排除乳头状癌，特别是冰冻切片。超微结构证实肿瘤细胞内的嗜酸性颗粒是由线粒体积聚而成。有时线粒体气球样变，可致胞质透明。嗜酸性腺瘤易发生自发性梗死(图5)。免疫组化瘤细胞对甲状腺球蛋白呈阳性，但较弱[1,2]。以往认为嗜酸性细胞肿瘤为具有潜在恶性的肿瘤，大多数研究结果表明，肿瘤具有完整包膜，没有包膜和血管浸润，临床均呈良性经过。
值得注意的是，尽管嗜酸性细胞腺瘤多数是良性，但其恶性比例较一般滤泡型腺瘤高，有时良恶性不易鉴别，必需充分取材。
6.透明细胞腺瘤(clear cell adenoma)：透明细胞改变可发生于正常甲状腺、增生的甲状腺组织和各种甲状腺肿瘤，其发生机制包括线粒体肿胀、脂肪蓄积、糖原和甲状腺球蛋白积聚[3]。其生物学行为和非透明细胞肿瘤无明显差别。腺瘤主要由胞质透明的细胞构成。透明细胞大小一致，圆形、卵圆或多边形，核小居中。排列成梁状或小滤泡状，间质少富于脂质性腺瘤是透明细胞变的一种少见的形式，由于中性脂肪积聚，形成了胞质内空泡[4]。
印戒细胞型腺瘤是具有玻璃样变腺瘤的一种特殊变型，临床罕见。肿瘤细胞胞质呈空泡状，核被挤压至一侧。瘤细胞排列紧密，呈弥漫、巢状或小滤泡结构。印戒细胞可弥漫分布，也可出现于局部。间质血管丰富，常具有明显的玻璃样变，可伴有点状钙化和含铁血黄素沉着。免疫组化显示胞质内为免疫球蛋白，还有粘液物质[5]。超微结构是具有微绒毛的细胞内管腔。可伴有细胞外粘液形成或粘液染色呈阳性。有学者认为这是印戒细胞的形成是滤泡发育受阻，细胞内原始腔隙融合而成[6]。
透明细胞腺瘤诊断时需除外甲状旁腺腺瘤和转移的肾透明细胞癌。甲状旁腺腺瘤由两种细胞组成，肾透明细胞癌胞膜特别明显。文献报道了一罕见病例，一60岁妇女在微小的甲状腺滤泡性腺瘤中发现了肾透明细胞癌转移灶[7]。甲状腺球蛋白免疫组化染色有助于诊断和鉴别。
7.不典型腺瘤：约占甲状腺腺瘤2%。细胞高度增生，形态不规则，具有异型性，但缺乏包膜和血管浸润。细胞呈多边形、圆形或梭形，各种形态的细胞核有一定差异，可出现巨核。组织结构有三种方式：(1)实性腺泡状：细胞以多边形和长梭形为主，排列成团，常无滤泡腔形成，周围是毛细血管或少量纤维间质(图9)。(2)小梁状：瘤细胞以梭形为主，排列成双行或多行，连接成不规则互相吻合的小梁状结构 ......
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