第14章_皮炎和湿疹.doc
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第14章_皮炎和湿疹
第一节 接触性皮炎
接触性皮炎(contact dermatitis)是由于接触某些外源性物质后在皮肤黏膜接触部位发生的急性或慢性炎症反应。
【病因】 根据致病机制的不同可将病因分为原发性刺激物和接触性致敏物(表14-1，14-2)。
表14-1 常见原发性刺激物无机类
酸类：硫酸、硝酸、盐酸、氢氟酸、铬酸、磷酸、氯碘酸等
碱类：氢氧化钠、氢氧化钾、氢氧化钙、碳酸钠、氧化钙、硅酸钠、氨等
金属元素及其盐类：锑和锑盐、砷和砷盐、重铬酸盐、氯化锌、硫酸铜等有机类
酸类：甲酸、醋酸、石炭酸、水杨酸、乳酸等
碱类：乙醇胺类、甲基胺类、乙二胺类等
有机溶剂：石油和煤焦油类、松节油、二硫化碳、脂类、醇类、酮类溶剂等
表14-2 常见接触性致敏物及其可能来源变态反应性接触物可能来源重铬酸盐、硫酸镍皮革制品、服装珠宝、水泥二氧化汞工业污染物质、杀菌剂巯基苯丙噻唑、二甲胍等橡胶制品对苯二胺染发剂、皮毛和皮革制品、颜料松脂精颜料稀释剂、溶剂甲醛擦面纸俾斯麦棕纺织品、皮革制品、颜料秘鲁香脂化妆品、洗发水环树脂工业、指甲油碱性菊棕皮革制品、颜料丙烯单体假牙、合成树脂六氯酚肥皂、去垢剂除虫菊酯杀虫剂
【发病机制】 可分为原发性刺激反应和接触性致敏反应。有些物质在低浓度时可以为致敏物，在高浓度时则为刺激物或毒性物质。
(一)原发性刺激反应 接触物本身具有强烈刺激性(如接触强酸、强碱等化学物质)或毒性，任何人接触该物质均可发病。某些物质刺激性较小，但一定浓度接触一定时间也可致病。
本类接触性皮炎的共同特点是：①任何人接触后均可发病；②无一定潜伏期；③皮损多限于直接接触部位，境界清；④停止接触后皮损可消退。
(二)接触性致敏反应 为典型的迟发型Ⅳ型变态反应。接触物为致敏因子，本身并无刺激性或毒性，多数人接触后不发病，仅有少数人接触后经过一定时间的潜伏期，在接触部位的皮肤、黏膜发生变态反应性炎症。这类物质通常为半抗原(hapten)。当它与皮肤表皮细胞膜的载体蛋白以及表皮内抗原递呈细胞即Langerhans细胞表面的免疫反应性HLA-DR抗原结合后，即形成完全的抗原复合物。Langerhans细胞携带此完全抗原向表皮真皮交界处移动，并使T淋巴细胞致敏，后者移向局部淋巴结副皮质区转化为淋巴母细胞，进一步增殖和分化为记忆T淋巴细胞和效应T淋巴细胞，再经血流播及全身。上述从抗原形成并由Langerhans细胞递呈给T淋巴细胞，到T淋巴细胞增殖、分化以及向全身播散的整个过程，称为初次反应阶段(诱导期)，大约需4天时间。当致敏后的个体再次接触致敏因子，即进入二次反应阶段(激发期)。此时致敏因子仍需先形成完全抗原，再与已经特异致敏的T淋巴细胞作用，一般在24～48小时内产生明显的炎症反应。
本类接触性皮炎的共同特点是：①有一定潜伏期，首次接触后不发生反应，经过1～2周后如再次接触同样致敏物才发病；②皮损往往广泛性、对称性分布；③易反复发作；④皮肤斑贴试验阳性。
【临床表现】 本病可根据病程分为急性、亚急性和慢性，此外还存在一些病因、临床表现等方面具有一定特点的临床类型。
(一)急性接触性皮炎 起病较急。皮损多局限于接触部位，少数可蔓延或累及周边部位。典型皮损为境界清楚的红斑，皮损形态与接触物有关(如内裤染料过敏者皮损可呈裤形分布，接触物为气体、粉尘则皮损弥漫性分布于身体暴露部位)，其上有丘疹和丘疱疹，严重时红肿明显并出现水疱和大疱，后者疱壁紧张、内容清亮，破溃后呈糜烂面，偶可发生组织坏死(图14-1)。常自觉瘙痒或灼痛，搔抓后可将致病物质带到远隔部位并产生类似皮损。少数病情严重的患者可有全身症状。去除接触物后经积极处理，一般1～2周内可痊愈，遗留暂时性色素沉着；交叉过敏、多价过敏及治疗不当易导致反复发作、迁延不愈或转化为亚急性和慢性。
图14-1 (二)亚急性和慢性接触性皮炎 如接触物的刺激性较弱或浓度较低，皮损开始可呈亚急性，表现为轻度红斑、丘疹，境界不清楚。长期反复接触可导致局部皮损慢性化，表现为皮损轻度增生及苔藓样变。
(三)特殊类型接触性皮炎
1.化妆品皮炎 系由接触化妆品或染发剂后所致的急性、亚急性或慢性皮炎。病情轻重程度不等，轻者为接触部位出现红肿、丘疹、丘疱疹，重者可在红斑基础上出现水疱甚至泛发全身。
2.尿布皮炎 尿布更换不勤，产氨细菌分解尿液后产生较多的氨刺激皮肤导致。多累及婴儿的会阴部，有时可蔓延至腹股沟及下腹部。皮损呈大片潮红，亦可发生斑丘疹和丘疹，边缘清楚，皮损形态与尿布包扎方式一致。
3.漆性皮炎 油漆或其挥发性气体引起的皮肤致敏，多累及暴露部位。表现为潮红、水肿、丘疹、丘疱疹、水疱，重者可融合成大疱。自觉瘙痒及灼热感。
【诊断和鉴别诊断】 主要根据发病前接触史和典型临床表现进行诊断；去除病因后经适当处理皮损很快消退也提示本病。斑贴试验是诊断接触性皮炎的最简单可靠的方法。
应注意鉴别原发刺激性接触性皮炎和变态反应性接触性皮炎。
【治疗】 本病的治疗原则是寻找病因、迅速脱离接触物并积极对症处理。变态反应性接触性皮炎治愈后应尽量避免再次接触致敏原，以免复发。
1.内用药物治疗 视病情轻重可内服抗组胺药或糖皮质激素。
2.外用药物治疗 可按急性、亚急性和慢性皮炎的治疗原则处理。急性期红肿明显外用炉甘石洗剂，渗出多时用3%硼酸溶液湿敷；亚急性期有少量渗出时外用糖皮质激素糊剂或氧化锌油，无渗液时用糖皮质激素霜剂；有感染时加用抗生素(如莫匹罗星、新霉素)；慢性期一般选用具有抗炎作用的软膏。尿布皮炎首先应注意随时更换尿布，保持阴部、臀部清洁、干燥，少用肥皂以免加重刺激，局部可外用氧化锌油等。
第二节 湿疹
湿疹(eczema)是由多种内、外因素引起的真皮浅层及表皮炎症。病因复杂，一般认为与变态反应有关。临床上急性期皮损以丘疱疹为主，有渗出倾向，慢性期以苔藓样变为主，易反复发作。
【病因和发病机制】 真正病因尚不清楚。
1.内部因素 慢性感染病灶(如慢性胆囊炎、扁桃体炎、肠寄生虫病等)、内分泌及代谢改变(如月经紊乱、妊娠等)、血液循环障碍(如小腿静脉曲张等)、神经精神因素(如精神紧张、过度疲劳等)、遗传因素(如过敏素质)，其中遗传因素与个体的易感性及耐受性有关。
2.外部因素 本病的发生可由食物(如鱼、虾、牛羊肉等)、吸入物(如花粉、屋尘螨、微生物等)、生活环境(如日光、炎热、干燥等)、动物毛皮、各种化学物质(如化妆品、肥皂、合成纤维等)所诱发或加重。
本病的发病机制与各种外因、内因相互作用有关，某些患者可能由迟发型变态反应介导。
【临床表现】 根据病程和临床特点可分为急性、亚急性和慢性湿疹(图14-2)
(一)急性湿疹 好发于面、耳、手、足、前臂、小腿外露部位，严重者可弥漫全身，常对称分布。皮损多形性 ......
第14章_皮炎和湿疹
第一节 接触性皮炎
接触性皮炎(contact dermatitis)是由于接触某些外源性物质后在皮肤黏膜接触部位发生的急性或慢性炎症反应。
【病因】 根据致病机制的不同可将病因分为原发性刺激物和接触性致敏物(表14-1，14-2)。
表14-1 常见原发性刺激物无机类
酸类：硫酸、硝酸、盐酸、氢氟酸、铬酸、磷酸、氯碘酸等
碱类：氢氧化钠、氢氧化钾、氢氧化钙、碳酸钠、氧化钙、硅酸钠、氨等
金属元素及其盐类：锑和锑盐、砷和砷盐、重铬酸盐、氯化锌、硫酸铜等有机类
酸类：甲酸、醋酸、石炭酸、水杨酸、乳酸等
碱类：乙醇胺类、甲基胺类、乙二胺类等
有机溶剂：石油和煤焦油类、松节油、二硫化碳、脂类、醇类、酮类溶剂等
表14-2 常见接触性致敏物及其可能来源变态反应性接触物可能来源重铬酸盐、硫酸镍皮革制品、服装珠宝、水泥二氧化汞工业污染物质、杀菌剂巯基苯丙噻唑、二甲胍等橡胶制品对苯二胺染发剂、皮毛和皮革制品、颜料松脂精颜料稀释剂、溶剂甲醛擦面纸俾斯麦棕纺织品、皮革制品、颜料秘鲁香脂化妆品、洗发水环树脂工业、指甲油碱性菊棕皮革制品、颜料丙烯单体假牙、合成树脂六氯酚肥皂、去垢剂除虫菊酯杀虫剂
【发病机制】 可分为原发性刺激反应和接触性致敏反应。有些物质在低浓度时可以为致敏物，在高浓度时则为刺激物或毒性物质。
(一)原发性刺激反应 接触物本身具有强烈刺激性(如接触强酸、强碱等化学物质)或毒性，任何人接触该物质均可发病。某些物质刺激性较小，但一定浓度接触一定时间也可致病。
本类接触性皮炎的共同特点是：①任何人接触后均可发病；②无一定潜伏期；③皮损多限于直接接触部位，境界清；④停止接触后皮损可消退。
(二)接触性致敏反应 为典型的迟发型Ⅳ型变态反应。接触物为致敏因子，本身并无刺激性或毒性，多数人接触后不发病，仅有少数人接触后经过一定时间的潜伏期，在接触部位的皮肤、黏膜发生变态反应性炎症。这类物质通常为半抗原(hapten)。当它与皮肤表皮细胞膜的载体蛋白以及表皮内抗原递呈细胞即Langerhans细胞表面的免疫反应性HLA-DR抗原结合后，即形成完全的抗原复合物。Langerhans细胞携带此完全抗原向表皮真皮交界处移动，并使T淋巴细胞致敏，后者移向局部淋巴结副皮质区转化为淋巴母细胞，进一步增殖和分化为记忆T淋巴细胞和效应T淋巴细胞，再经血流播及全身。上述从抗原形成并由Langerhans细胞递呈给T淋巴细胞，到T淋巴细胞增殖、分化以及向全身播散的整个过程，称为初次反应阶段(诱导期)，大约需4天时间。当致敏后的个体再次接触致敏因子，即进入二次反应阶段(激发期)。此时致敏因子仍需先形成完全抗原，再与已经特异致敏的T淋巴细胞作用，一般在24～48小时内产生明显的炎症反应。
本类接触性皮炎的共同特点是：①有一定潜伏期，首次接触后不发生反应，经过1～2周后如再次接触同样致敏物才发病；②皮损往往广泛性、对称性分布；③易反复发作；④皮肤斑贴试验阳性。
【临床表现】 本病可根据病程分为急性、亚急性和慢性，此外还存在一些病因、临床表现等方面具有一定特点的临床类型。
(一)急性接触性皮炎 起病较急。皮损多局限于接触部位，少数可蔓延或累及周边部位。典型皮损为境界清楚的红斑，皮损形态与接触物有关(如内裤染料过敏者皮损可呈裤形分布，接触物为气体、粉尘则皮损弥漫性分布于身体暴露部位)，其上有丘疹和丘疱疹，严重时红肿明显并出现水疱和大疱，后者疱壁紧张、内容清亮，破溃后呈糜烂面，偶可发生组织坏死(图14-1)。常自觉瘙痒或灼痛，搔抓后可将致病物质带到远隔部位并产生类似皮损。少数病情严重的患者可有全身症状。去除接触物后经积极处理，一般1～2周内可痊愈，遗留暂时性色素沉着；交叉过敏、多价过敏及治疗不当易导致反复发作、迁延不愈或转化为亚急性和慢性。
图14-1 (二)亚急性和慢性接触性皮炎 如接触物的刺激性较弱或浓度较低，皮损开始可呈亚急性，表现为轻度红斑、丘疹，境界不清楚。长期反复接触可导致局部皮损慢性化，表现为皮损轻度增生及苔藓样变。
(三)特殊类型接触性皮炎
1.化妆品皮炎 系由接触化妆品或染发剂后所致的急性、亚急性或慢性皮炎。病情轻重程度不等，轻者为接触部位出现红肿、丘疹、丘疱疹，重者可在红斑基础上出现水疱甚至泛发全身。
2.尿布皮炎 尿布更换不勤，产氨细菌分解尿液后产生较多的氨刺激皮肤导致。多累及婴儿的会阴部，有时可蔓延至腹股沟及下腹部。皮损呈大片潮红，亦可发生斑丘疹和丘疹，边缘清楚，皮损形态与尿布包扎方式一致。
3.漆性皮炎 油漆或其挥发性气体引起的皮肤致敏，多累及暴露部位。表现为潮红、水肿、丘疹、丘疱疹、水疱，重者可融合成大疱。自觉瘙痒及灼热感。
【诊断和鉴别诊断】 主要根据发病前接触史和典型临床表现进行诊断；去除病因后经适当处理皮损很快消退也提示本病。斑贴试验是诊断接触性皮炎的最简单可靠的方法。
应注意鉴别原发刺激性接触性皮炎和变态反应性接触性皮炎。
【治疗】 本病的治疗原则是寻找病因、迅速脱离接触物并积极对症处理。变态反应性接触性皮炎治愈后应尽量避免再次接触致敏原，以免复发。
1.内用药物治疗 视病情轻重可内服抗组胺药或糖皮质激素。
2.外用药物治疗 可按急性、亚急性和慢性皮炎的治疗原则处理。急性期红肿明显外用炉甘石洗剂，渗出多时用3%硼酸溶液湿敷；亚急性期有少量渗出时外用糖皮质激素糊剂或氧化锌油，无渗液时用糖皮质激素霜剂；有感染时加用抗生素(如莫匹罗星、新霉素)；慢性期一般选用具有抗炎作用的软膏。尿布皮炎首先应注意随时更换尿布，保持阴部、臀部清洁、干燥，少用肥皂以免加重刺激，局部可外用氧化锌油等。
第二节 湿疹
湿疹(eczema)是由多种内、外因素引起的真皮浅层及表皮炎症。病因复杂，一般认为与变态反应有关。临床上急性期皮损以丘疱疹为主，有渗出倾向，慢性期以苔藓样变为主，易反复发作。
【病因和发病机制】 真正病因尚不清楚。
1.内部因素 慢性感染病灶(如慢性胆囊炎、扁桃体炎、肠寄生虫病等)、内分泌及代谢改变(如月经紊乱、妊娠等)、血液循环障碍(如小腿静脉曲张等)、神经精神因素(如精神紧张、过度疲劳等)、遗传因素(如过敏素质)，其中遗传因素与个体的易感性及耐受性有关。
2.外部因素 本病的发生可由食物(如鱼、虾、牛羊肉等)、吸入物(如花粉、屋尘螨、微生物等)、生活环境(如日光、炎热、干燥等)、动物毛皮、各种化学物质(如化妆品、肥皂、合成纤维等)所诱发或加重。
本病的发病机制与各种外因、内因相互作用有关，某些患者可能由迟发型变态反应介导。
【临床表现】 根据病程和临床特点可分为急性、亚急性和慢性湿疹(图14-2)
(一)急性湿疹 好发于面、耳、手、足、前臂、小腿外露部位，严重者可弥漫全身，常对称分布。皮损多形性 ......
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