病毒性肝炎诊疗常规.doc
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参见附件(81kb)。
病毒性肝炎诊疗常规
病毒性肝炎的临床表现复杂，切忌主观片面地只依靠某一项或某一次检查异常即作出诊断，应根据流行病学史、临床症状和体征、实验室及影像学检查结果，并结合患者具体情况及动态变化进行综合分析，做好鉴别。然后根据肝炎病毒学检测结果，作出科学、准确的临床诊断和病原学诊断，给于适当的治疗。
一、 临床诊断
(一) 临床分型
1、急性肝炎：(1)急性无黄疸型 (2)急性黄疸型
2、慢性肝炎：(1)轻度 (2)中度 (3)重度
3、重型肝炎：(1)急性重型肝炎 (2)亚急性重型肝炎 (3)慢性重型肝炎
4、淤胆型肝炎
5、肝炎肝硬变(1)代偿期(2)失代偿期
(二) 各型肝炎的临床诊断依据
1、 急性肝炎
(1) 急性无黄疸型肝炎
a、 有与病毒性肝炎患者密切接触史和注射或输血史。
b、 近期内出现乏力、食欲减退、恶心、呕吐、腹部不适等症状，持续几天以上且无其它原因可解释。
c、 有肝肿大并有触痛、肝区叩击痛，部分患者可有轻度脾肿大等体征。
d、 肝功能化验ALT升高，血清总胆红素<17.1μmol/L。
(2) 急性黄疸型肝炎
a、 符合急性无黄疸型肝炎的诊断条件，可有尿色加深及巩膜皮肤黄染。
b、 血清总胆红素>17.1μmol/L，或尿胆红素阳性，并排除其它原因引起的黄疸。
2、 慢性肝炎
(1) 急性肝炎病程超过半年。
(2) 原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg携带史，本次又因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者。
(3) 发病日期不明或虽无肝炎病史，但根据临床症状、体征、化验及B超检查综合分析或肝组织病理学检查符合慢性肝炎，亦可作出相应诊断。
为反映肝功能损害程度，慢性肝炎临床上可分为轻度、中度和重度。根据患者HBV血清学标志物检查结果、临床表现及预后的不同，可将慢性乙型肝炎分为：HbeAg阳性的慢性乙型肝炎和HbeAg阴性的慢性乙型肝炎。
3、 重型肝炎
(1)急性重型肝炎
a、以急性黄疸型肝炎起病。b、2周内出现极度乏力及明显的消化道症状。C、迅速出现Ⅱ度以上(按Ⅳ度划分)肝性脑病。d、凝血酶原活动度低于40%并排除其它原因者。e、肝浊音界进行性缩小。f、黄疸急剧加深，或黄疸很浅，甚至尚未出现黄疸，但有上述表现者均应考虑本病。
(2)亚急性重型肝炎
a、 以急性黄疸型肝炎起病。b、15天~24周出现极度乏力及明显的消化道症状。C、凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度低于40%并排除其它原因者。d、黄疸迅速加深。每天上升≥17.1μmol/L或血清胆红素大于正常值10倍以上。e、首先出现Ⅱ度以上肝性脑病者为脑病型，首先出现腹水及相关征候(包括胸水等)者为腹水型。
(3)慢性重型肝炎
其发病基础有：a、慢性肝炎或肝硬化病史。b、慢性乙肝病毒携带史。C、无肝病史及HBsAg携带史，但有慢性肝病体征(如肝掌、蜘蛛痣等)、影像学改变(B超提示慢性干实质损害、脾脏增大等)及生化检测改变者(如丙种球蛋白升高、A/G比值下降或倒置)。d、肝穿刺检查支持慢性肝炎。e、慢性乙肝或丙型肝炎，或慢性HBsAg携带者重叠甲型、戊型或其它肝炎病毒感染时要具体分析，应除外有甲型、戊型和其它肝炎病毒引起的急性或亚急性重型肝炎。
慢性重型肝炎起病时的临床表现同亚急性重型肝炎，随着病情发展而加重，凝血酶原活动度低于40%，血清胆红素大于正常值10倍以上。
根据临床表现可将亚急性重型肝炎和慢性重型肝炎分为早、中、晚三期。
4、 淤胆性肝炎
a、有急性黄疸型肝炎的临床表现，但症状较轻，b、皮肤搔痒，粪便灰白，c、肝脏明显肿大，d、肝功能检查胆红素明显升高，以直接胆红素升高为主，持续3周以上并能除外其它原因引起的肝内外梗阻性黄疸，e、凝血酶原活动度大于60%，f、血清γ转肽酶、碱性磷酸酶、胆固醇升高。
在慢性肝炎基础上发生者，可诊断为慢性淤胆性肝炎。
5、 肝炎肝硬化
a、 有慢性肝炎病史，b、B超检查提示肝脏缩小，肝表面凹凸不平，肝实质回声不均，呈结节状，门静脉增宽，有腹水时可见液性暗区，c、肝组织病理学检查可见肝纤维化或结节形成。
临床上根据病情可为代偿性肝硬化和失代偿性肝硬化，根据肝脏炎症活动情况，可将肝硬化分为活动性肝硬化和静止性肝硬化。
二、病原学诊断
(一)、病原学分型
目前病毒性肝炎分为五型，即甲型病毒性肝炎(HAV)、乙型病毒性肝炎(HBV)、丙型病毒性肝炎(HCV)、丁型病毒性肝炎(HDV)和戊型病毒性肝炎(HEV)，庚型肝炎病毒(HGV)。
(二)各型病毒性肝炎病原学诊断依据
1、 甲型肝炎：急性肝炎检出抗-HAV IgM，可确诊为HAV近期感染。
2、 乙型肝炎：有以下任何一项阳性，可诊断为现症HBV感染 ①HBsAg阳性，②HBV-DNA阳性，③抗-HBc IgM阳性，④肝内HBcAg和/或HBsAg阳性，或HBV-DNA阳性。
I、急性乙肝的诊断 要与慢性乙肝急性发作鉴别。
II、慢性乙型肝炎的诊断 临床符合慢性肝炎，并有一种以上现症HBV感染标志物阳性。
ⅲ、慢性HBsAg携带者的诊断 无任何临床症状和体征，肝功能正常，HBsAg持续阳性6个月以上。
3、 丙型肝炎：①急性丙肝的诊断：临床符合急性肝炎，血清或肝内HCV-RNA阳性；或抗-HCV阳性，但无其它型肝炎病毒的急性感染标志。②慢性丙肝的诊断：临床符合慢性肝炎，除外其它型肝炎，血清抗-HCV阳性，或血清和/或肝内HCV-RNA阳性。
4、 丁型肝炎：
(1) 急性丁型肝炎的诊断 ①急性HDV、HBV同时感染 急性肝炎患者，除急性HBV感染指标阳性外，血清抗-HDV IgM阳性，抗-HDVIgG低滴度阳性，或血清和/或肝内HDVAg及HDV RNA阳性。②HDV、HBV重叠感染 慢性乙肝病人或慢性HBsAg携带者，血清HDV RNA和/或HDVAg阳性，或抗-HDV IgM和抗-HDV IgG阳性，肝内HDV RNA和/或HDVAg阳性。
(2) 慢性丁型肝炎的诊断 临床符合慢性肝炎，血清抗-HDVIgG持续高滴度HDV RNA持续阳性，肝内HDV RNA和/或HDVAg阳性。
5、 戊型肝炎 急性肝炎患者血清抗-HEV阳转或滴度由低到高，或抗-HEV阳性>1：20，或粪便HEV RNA阳性，或抗-HEV IgM阳性。
三、入院后化验及辅助检查
(一) 入院后完成血、尿、便常规、尿三胆、便潜血等项目检查。以后急肝每两周检查一次，慢性肝炎每月一次。如有异常情况可随时复查。
(二) 入院后常规查肝功能，根据病情查血生化、血糖、凝血酶原活动度、血沉、胆硷酯酶、总胆汁酸、血脂、肝脏纤维化四项等检测项目 ......
病毒性肝炎诊疗常规
病毒性肝炎的临床表现复杂，切忌主观片面地只依靠某一项或某一次检查异常即作出诊断，应根据流行病学史、临床症状和体征、实验室及影像学检查结果，并结合患者具体情况及动态变化进行综合分析，做好鉴别。然后根据肝炎病毒学检测结果，作出科学、准确的临床诊断和病原学诊断，给于适当的治疗。
一、 临床诊断
(一) 临床分型
1、急性肝炎：(1)急性无黄疸型 (2)急性黄疸型
2、慢性肝炎：(1)轻度 (2)中度 (3)重度
3、重型肝炎：(1)急性重型肝炎 (2)亚急性重型肝炎 (3)慢性重型肝炎
4、淤胆型肝炎
5、肝炎肝硬变(1)代偿期(2)失代偿期
(二) 各型肝炎的临床诊断依据
1、 急性肝炎
(1) 急性无黄疸型肝炎
a、 有与病毒性肝炎患者密切接触史和注射或输血史。
b、 近期内出现乏力、食欲减退、恶心、呕吐、腹部不适等症状，持续几天以上且无其它原因可解释。
c、 有肝肿大并有触痛、肝区叩击痛，部分患者可有轻度脾肿大等体征。
d、 肝功能化验ALT升高，血清总胆红素<17.1μmol/L。
(2) 急性黄疸型肝炎
a、 符合急性无黄疸型肝炎的诊断条件，可有尿色加深及巩膜皮肤黄染。
b、 血清总胆红素>17.1μmol/L，或尿胆红素阳性，并排除其它原因引起的黄疸。
2、 慢性肝炎
(1) 急性肝炎病程超过半年。
(2) 原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg携带史，本次又因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者。
(3) 发病日期不明或虽无肝炎病史，但根据临床症状、体征、化验及B超检查综合分析或肝组织病理学检查符合慢性肝炎，亦可作出相应诊断。
为反映肝功能损害程度，慢性肝炎临床上可分为轻度、中度和重度。根据患者HBV血清学标志物检查结果、临床表现及预后的不同，可将慢性乙型肝炎分为：HbeAg阳性的慢性乙型肝炎和HbeAg阴性的慢性乙型肝炎。
3、 重型肝炎
(1)急性重型肝炎
a、以急性黄疸型肝炎起病。b、2周内出现极度乏力及明显的消化道症状。C、迅速出现Ⅱ度以上(按Ⅳ度划分)肝性脑病。d、凝血酶原活动度低于40%并排除其它原因者。e、肝浊音界进行性缩小。f、黄疸急剧加深，或黄疸很浅，甚至尚未出现黄疸，但有上述表现者均应考虑本病。
(2)亚急性重型肝炎
a、 以急性黄疸型肝炎起病。b、15天~24周出现极度乏力及明显的消化道症状。C、凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度低于40%并排除其它原因者。d、黄疸迅速加深。每天上升≥17.1μmol/L或血清胆红素大于正常值10倍以上。e、首先出现Ⅱ度以上肝性脑病者为脑病型，首先出现腹水及相关征候(包括胸水等)者为腹水型。
(3)慢性重型肝炎
其发病基础有：a、慢性肝炎或肝硬化病史。b、慢性乙肝病毒携带史。C、无肝病史及HBsAg携带史，但有慢性肝病体征(如肝掌、蜘蛛痣等)、影像学改变(B超提示慢性干实质损害、脾脏增大等)及生化检测改变者(如丙种球蛋白升高、A/G比值下降或倒置)。d、肝穿刺检查支持慢性肝炎。e、慢性乙肝或丙型肝炎，或慢性HBsAg携带者重叠甲型、戊型或其它肝炎病毒感染时要具体分析，应除外有甲型、戊型和其它肝炎病毒引起的急性或亚急性重型肝炎。
慢性重型肝炎起病时的临床表现同亚急性重型肝炎，随着病情发展而加重，凝血酶原活动度低于40%，血清胆红素大于正常值10倍以上。
根据临床表现可将亚急性重型肝炎和慢性重型肝炎分为早、中、晚三期。
4、 淤胆性肝炎
a、有急性黄疸型肝炎的临床表现，但症状较轻，b、皮肤搔痒，粪便灰白，c、肝脏明显肿大，d、肝功能检查胆红素明显升高，以直接胆红素升高为主，持续3周以上并能除外其它原因引起的肝内外梗阻性黄疸，e、凝血酶原活动度大于60%，f、血清γ转肽酶、碱性磷酸酶、胆固醇升高。
在慢性肝炎基础上发生者，可诊断为慢性淤胆性肝炎。
5、 肝炎肝硬化
a、 有慢性肝炎病史，b、B超检查提示肝脏缩小，肝表面凹凸不平，肝实质回声不均，呈结节状，门静脉增宽，有腹水时可见液性暗区，c、肝组织病理学检查可见肝纤维化或结节形成。
临床上根据病情可为代偿性肝硬化和失代偿性肝硬化，根据肝脏炎症活动情况，可将肝硬化分为活动性肝硬化和静止性肝硬化。
二、病原学诊断
(一)、病原学分型
目前病毒性肝炎分为五型，即甲型病毒性肝炎(HAV)、乙型病毒性肝炎(HBV)、丙型病毒性肝炎(HCV)、丁型病毒性肝炎(HDV)和戊型病毒性肝炎(HEV)，庚型肝炎病毒(HGV)。
(二)各型病毒性肝炎病原学诊断依据
1、 甲型肝炎：急性肝炎检出抗-HAV IgM，可确诊为HAV近期感染。
2、 乙型肝炎：有以下任何一项阳性，可诊断为现症HBV感染 ①HBsAg阳性，②HBV-DNA阳性，③抗-HBc IgM阳性，④肝内HBcAg和/或HBsAg阳性，或HBV-DNA阳性。
I、急性乙肝的诊断 要与慢性乙肝急性发作鉴别。
II、慢性乙型肝炎的诊断 临床符合慢性肝炎，并有一种以上现症HBV感染标志物阳性。
ⅲ、慢性HBsAg携带者的诊断 无任何临床症状和体征，肝功能正常，HBsAg持续阳性6个月以上。
3、 丙型肝炎：①急性丙肝的诊断：临床符合急性肝炎，血清或肝内HCV-RNA阳性；或抗-HCV阳性，但无其它型肝炎病毒的急性感染标志。②慢性丙肝的诊断：临床符合慢性肝炎，除外其它型肝炎，血清抗-HCV阳性，或血清和/或肝内HCV-RNA阳性。
4、 丁型肝炎：
(1) 急性丁型肝炎的诊断 ①急性HDV、HBV同时感染 急性肝炎患者，除急性HBV感染指标阳性外，血清抗-HDV IgM阳性，抗-HDVIgG低滴度阳性，或血清和/或肝内HDVAg及HDV RNA阳性。②HDV、HBV重叠感染 慢性乙肝病人或慢性HBsAg携带者，血清HDV RNA和/或HDVAg阳性，或抗-HDV IgM和抗-HDV IgG阳性，肝内HDV RNA和/或HDVAg阳性。
(2) 慢性丁型肝炎的诊断 临床符合慢性肝炎，血清抗-HDVIgG持续高滴度HDV RNA持续阳性，肝内HDV RNA和/或HDVAg阳性。
5、 戊型肝炎 急性肝炎患者血清抗-HEV阳转或滴度由低到高，或抗-HEV阳性>1：20，或粪便HEV RNA阳性，或抗-HEV IgM阳性。
三、入院后化验及辅助检查
(一) 入院后完成血、尿、便常规、尿三胆、便潜血等项目检查。以后急肝每两周检查一次，慢性肝炎每月一次。如有异常情况可随时复查。
(二) 入院后常规查肝功能，根据病情查血生化、血糖、凝血酶原活动度、血沉、胆硷酯酶、总胆汁酸、血脂、肝脏纤维化四项等检测项目 ......
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