第20章_结缔组织病.doc
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第20章_结缔组织病
结缔织织病(connective tissue diseases)包括一组累及多系统、多器官疏松结缔组织的疾病，属于自身免疫性疾病范畴。本组疾病有许多共同特征，如患者血清中可检测出多种自身抗体，组织病理改变主要为淋巴细胞浸润、结缔组织粘液样水肿、纤维蛋白样变性和血管炎，用糖皮质激素等免疫抑制剂治疗有效。本组疾病包括红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病、干燥综合征等。
第一节红斑狼疮
红斑狼疮(1upus erythematosus，LE)是一种自身免疫性结缔组织病，可分为以下几种亚型：①盘状红斑狼疮；②深在性红斑狼疮；③亚急性皮肤型红斑狼疮；④系统性红斑狼疮；⑤新生儿红斑狼疮；⑥药物性红斑狼疮。除特殊类型如NLE外，脏器受累及严重程度呈现由盘状红斑狼疮到系统性红斑狼疮的病谱状变化，可仅累及皮肤黏膜，也可累及全身多个脏器。
【病因】病因尚未完全明了，目前认为与下列因素有关：
1.遗传因素SLE患者的一级或二级亲属中，约0.4%～5%可罹患本病或其他自身免疫性疾病，比一般人群高数百倍；同卵双生子SLE共患率(24%～69%)较异卵双生子(2%～9%)明显增高。本病可能为多基因疾病，近年来已发现几十个位点与SLE易感性有关，如1q31、4p16-p15.2、6p21-p11、16q13、12q24等。此外，红斑狼疮HLA多态性存在明显相关性。
2.性激素本病多见于育龄期女性，妊娠可诱发或加重SLE，而终止妊娠后本病往往可缓解；动物实验表明雌激素使NZB/NZW小鼠病情加剧，而雄激素则可缓解其病情。
3.环境因素紫外线可诱发或加重本病，可能与紫外线使表皮细胞DNA发生改变，诱发机体产生抗DNA抗体有关；另外紫外线照射还可使某些抗原(如Ro/SSA抗原)由细胞内迁移到细胞表面，后者与自身抗体结合并促发免疫反应。某些感染(如链球菌、EB病毒等)也可诱发或加重本病。此外寒冷、外伤、精神创伤等可促使本病的发生，高脂、高热量饮食可明显加重自身免疫性疾病小鼠的心血管及肾脏损害。
【发病机制】LE的发生与免疫异常有关，可能是具有遗传素质的个体在各种因素的作用下免疫功能发生紊乱，导致T细胞调节功能障碍，抑制性T细胞功能受损，而B淋巴细胞功能亢进，产生多种自身抗体引起免疫损伤。LE患者血清中最有代表性的自身抗体为抗核抗体(ANA)，其他自身抗体多达几十种，如抗双链DNA(dsDNA)抗体、抗可提取性核抗原(ENA)抗体，包括U1RNP、Sm、Ro/SSA、La/SSB等。上述自身抗体与自身抗原形成的免疫复合物可介导免疫反应发生(Ⅲ型变态反应)，造成相应组织或脏器的损伤和功能异常，临床上可出现血管炎、肾小球肾炎等损害；此外本病的发生还涉及Ⅱ型和Ⅳ型变态反应，产生诸如粒细胞减少、血小板减少、溶血性贫血以及淋巴细胞浸润等损害。
一、盘状红斑狼疮
盘状红斑狼疮(discoid lupus erythematosus， DLE )主要累及皮肤和黏膜，一般无系统受累。本病发病率为0.4%～0.5%，多累及20～40岁，男、女患病率之比约为1:3。其发生主要与紫外线照射有关，病程慢性，预后较好。
【临床表现】好发于头面部，特别是两颊和鼻背，可呈蝶形分布，其次为耳廓、颈外侧、头皮。基本皮损为境界清楚的紫红色丘疹或斑块，表面附有粘着性鳞屑，鳞屑下方有角栓，陈旧皮损中心可有萎缩、毛细血管扩张和色素减退(图20-1)。一般无明显自觉症状。黏膜损害多累及口唇，表现为红斑、糜烂和溃疡；耳廓有时可发生冻疮样皮损和萎缩，头皮损害可导致永久性秃发。经久不愈的皮损特别是黏膜损害可继发癌变，多为鳞状细胞癌。
图20-1皮损超出头面部范围时称为播散型DLE，多对称累及手背、前臂、前胸、上背，一般全身症状不明显，但少数患者可有乏力、低热或关节痛等。约5%的播散型DLE可转变为SLE。
DLE患者血尿常规和免疫学检查一般无明显异常，少数患者ANA可阳性，但滴度较低。少数播散型DLE患者可有白细胞减少、血沉加快、球蛋白增高等表现。
【组织病理和免疫病理】可见角化过度、毛囊角栓、表皮萎缩、基底细胞液化变性等，持久性皮损可见基底膜增厚；真皮血管和附属器周围有较致密的淋巴细胞浸润，胶原纤维间可有粘蛋白沉积。
直接免疫荧光检查，即狼疮带试验(lupus band test，LBT)可见皮损表皮-真皮交界处IgG、IgM和C3沉积，呈颗粒状荧光带，阳性率约为70%～90%。正常皮肤LBT阴性。
【诊断和鉴别诊断】本病根据典型临床表现结合组织病理特征易于诊断，但须作相应检查以排除系统受累。
本病须与扁平苔藓、脂溢性皮炎、多形性日光疹等进行鉴别。
【治疗】患者应避免日晒，外出时应遮光。
1.外用药物治疗可外用糖皮质激素，顽固皮损可用糖皮质激素皮损内注射。
2.内用药物治疗用于皮损较广泛或伴有全身症状者。可选用如下药物：
(1)抗疟药：有防光及抗炎、免疫抑制作用，对多数患者有效。常用氯喹250～500mg/d，分1～2次口服，或羟氯喹200mg/d，分2次口服，一般连用3～4周；
(2)沙利度胺50～75mg/d，分2～3次口服；
(3)糖皮质激素：用于病情严重或单用抗疟药疗效不理想的患者，一般用小剂量泼尼松15～30mg/d治疗，病情好转后缓慢减量。
二、亚急性皮肤型红斑狼疮
亚急性皮肤型红斑狼疮(subacute cutaneous lupus erythematosus，SCLE)约占LE的10%～15%，较少累及肾脏和中枢神经系统等，预后相对较好，是严重程度介于DLE和SLE之间的LE亚型。
【临床表现】SCLE有两种特征性皮损，分别为环形红斑样和丘疹鳞屑样皮损(又称银屑病样皮损)。环形红斑样皮损好发于面部，也可见于躯干或四肢；皮损初为浸润性红斑，后逐渐向外扩大，中心逐渐愈合，也可相互融合形成环形、多环形或不规则环形皮损，无或有少许鳞屑，愈后遗留色素沉着(图20-2)。丘疹鳞屑样皮损分布较广泛，好发于曝光部位(如面部、颈前V形区、上肢伸侧和躯干上部等)；皮损为红色丘疹和斑疹，表面有鳞屑，鳞屑明显时呈银屑病样；愈后无皮肤萎缩和瘢痕，可遗留毛细血管扩张及色素变化。
多数患者对日光过敏，常伴关节痛、低热和肌痛等症状，有时可伴浆膜炎，但严重的肾脏和中枢神经系统受累较少。约50%SCLE患者符合美国风湿学会SLE的诊断标准。环形红斑型SCLE病情一般较稳定，不易转化为SLE；而部分丘疹鳞屑型患者则易发展为SLE。
图20-2【实验室检查】可有白细胞减少、血小板减少、血沉加快、免疫球蛋白增高等。约80%患者ANA阳性，60%～70%患者抗Ro/SSA抗体和抗La/SSB抗体阳性，后两种抗体被认为是SCLE的标记抗体，其中环形红斑型抗La/SSB抗体阳性率更高。
【组织病理和免疫病理】皮肤组织病理表现类似DLE，但无角化过度和毛囊角栓，表皮萎缩也不明显，无基底膜增厚；真皮血管和附属器周围淋巴细胞浸润较少，主要见于真皮中上部。
皮损区LBT阳性(以IgM为主，和/或C3沉积，呈颗粒状荧光带)，10%～25%患者正常皮肤LBT阳性。
【诊断和鉴别诊断】本病根据典型临床表现结合免疫学检查一般不难诊断。
丘疹鳞屑型SCLE需与银屑病进行鉴别，环形红斑型则需与环形红斑和Sweet综合征等进行鉴别。
【治疗】疾病活动期应注意休息，缓解期可从事适度工作，但勿过度劳累，尽量避免日晒。
1.内用药物治疗为主要治疗方法：
(1)糖皮质激素：一般用中小剂量泼尼松(20～40mg/d)，病情控制后缓慢减至维持量(5～10mg/d)，一般至少服用2年以上，并随病情调整用量。
(2)沙利度胺：成人初始剂量100～150mg/d，一般2～3周后起效，维持量为25～50mg/d，可连续服用数月。
(3)氯喹：用于光敏性皮损及部分环形红斑样皮损，用法参见DLE节。
(4)其他：如氨苯砜(100mg/d，连用3～6个月)、雷公藤多甙等，免疫抑制剂用于严重患者或激素治疗无效者。
2.外用药物治疗可酌情外用糖皮质激素霜剂。
三、系统性红斑狼疮
系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)是LE中最严重的类型，可累及全身多个器官，多见于育龄期妇女，男女之比约1:9。本病临床表现较复杂，各器官、系统的损害可同时或先后发生。
【临床表现】患者早期常有关节痛、发热和面部蝶形红斑等表现，有时贫血、血小板减少或肾炎也可成为本病的初发症状。
(一)皮肤黏膜损害发生率70%～80%，部分患者为首发症状。黏膜损害主要表现为口腔溃疡。皮肤可出现多种皮损，常见的有(图20-3)：①面部蝶形红斑：是SLE的特征性皮损，为分布于面颊和鼻梁部的蝶形水肿性红斑，日晒后常加重；②DLE样皮损：发生于5%～15%患者，男性较多见；③皮肤血管炎：多见于手足，常表现为紫癜样皮损；④脱发：病情活动时患者常有弥漫性脱发(休止期脱发)，部分患者前额发际毛发细而无光泽，常在2～3厘米处自行折断，形成毛刷样外观("狼疮发")；⑤其他：可有雷诺现象、大疱性皮损、荨麻疹样血管炎、网状青斑等。
图20-3(二)关节肌肉损害关节受累最常见，90%以上患者出现不同程度的关节痛，可伴关节红肿，但关节畸型不多见。肌炎和肌痛也较常见，但肌无力不明显。少数患者可出现缺血性骨坏死，以股骨头受累最常见。
(三)肾脏损害即狼疮性肾炎，发生率约75%，其严重程度与疾病预后关系密切。其表现类似肾炎和肾病综合征，早期主要表现为蛋白尿和(或)血尿，肾功能一般正常，随着病情发展，后期可出现尿毒症，是SLE的主要死因之一。狼疮性肾炎病理分型按WHO制定的标准可分为六型：①正常或微小病变型；②系膜增殖型；③局灶节段增殖型；④弥漫增殖型；⑤弥漫性膜性肾小球肾炎型；⑥进行性肾小球病硬化型。弥漫增殖型和进行性肾小球病硬化型较严重，预后差。约50%患者还可出现肾间质和肾小管病变，出现肾小管酸中毒等表现。
(四)心血管系统损害发生率为70%。以心包炎最为多见，一般表现为干性纤维性心包炎，也可有少量积液，超声心动图检查有助于诊断；心肌炎者心电图可出现相应改变(如低电压、T波倒置、P-R间期延长等)；少数患者可出现心内膜炎；由于糖皮质激素的应用，目前疣状心内膜炎已经少见；50%患者可出现动脉炎、静脉炎，部分患者可有周围血管病变。
(五)呼吸系统损害发生率为50%～70%。以胸膜炎多见，常为双侧，多为干性，有时可出现少量或中等量胸腔积液；此外还可发生间质性肺炎或肺间质纤维化，出现咳嗽、咳痰、呼吸困难等表现，甚至导致呼吸衰竭。
(六)神经系统损害常在急性期或终末期出现，表现多样化，如偏头痛、记忆力减退、精神异常(如躁动、幻觉、妄想及强迫观念等)、脑膜炎、脑炎、偏瘫、失语及癫痫样抽搐等，其中癫痫样抽搐是狼疮性脑病的典型表现；亦可出现脊髓损害和周围神经损害。
(七)消化系统损害可表现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状，肝脏受累时还可出现肝肿大、肝功能异常。
(八)血液系统损害白细胞减少最常见，其次为血小板减少，也可发生溶血性贫血。
(九)其他SLE还可累及眼部，出现眼底中心血管周围丝棉样白斑、视乳头水肿等变化；患者还可出现淋巴结肿大、口干、眼干等症状。
SLE患者的主要死亡原因是肾衰竭、狼疮性脑病和继发感染等。
【实验室检查】血常规检查可有贫血、白细胞和血小板减少，淋巴细胞绝对计数常减少，血沉加快提示疾病活动；尿常规检查可见蛋白尿、血尿和管型尿；患者常出现血清蛋白异常，如β2和γ球蛋白升高，IgG、IgM或IgA升高，补体水平下降，循环免疫复合物水平升高、Coomb's试验阳性、类风湿因子阳性等；肾脏受累时可有血肌酐水平上升，部分患者有肝功能异常。
SLE患者血清中可检测到多种自身抗体，其中ANA为SLE的筛选抗体，抗dsDNA抗体、抗Sm抗体对SLE的特异性较高，有重要诊断意义。其他还有抗心磷脂抗体、抗ENA抗体，包括U1RNP、Ro/SSA、La/SSB抗体等。
【组织病理和免疫病理】SLE的组织病理改变与DLE基本相同，但基底细胞液化和真皮浅层水肿较明显，可有粘蛋白沉积，有时小血管壁可有纤维蛋白沉积，血管和附属器周围的炎症细胞浸润不如DLE致密。
皮损区LBT显示表皮-真皮交界处有IgG、IgM、IgA和C3沉积，形成颗粒状荧光带，阳性率约70%～90%，外观正常皮肤LBT阳性率约为60%～70%。
【诊断和鉴别诊断】青年妇女出现面部红斑、原因不明的低热、关节酸痛、乏力、白细胞减少时，应考虑SLE的可能，可进一步检查。SLE的诊断主要依据1997年修订的美国风湿学会SLE的分类标准(表20-1)。
本病需与皮肌炎、硬皮病、血液病等进行鉴别，有时SLE也可与其他结缔组织病并存，形成重叠综合征。
表20-1SLE诊断标准1. 蝶形红斑2. 盘状红斑3. 光敏感4. 口腔溃疡5. 关节炎6. 浆膜炎(胸膜炎或心包炎)7. 肾病表现：尿蛋白>0.5g/d(或尿蛋白>+++)或有细胞管型8. 神经病变：癫痫发作或精神症状(除外由药物、代谢病引起)9. 血液病变：溶血性贫血、白细胞<4000/μl、淋巴细胞<1500/μl或血小板<100，000/μl10. 免疫学异常：抗dsDNA抗体(+)，或抗Sm抗体(+)，或抗心磷脂抗体(+)(包括抗心磷脂抗体、或狼疮抗凝物，或持续至少6个月的梅毒血清假阳性反应，三者中具备1项)11. ANA阳性：除外药物性狼疮所致*11项中具备四项即可诊断SLE
【治疗】应向患者解释病情，使其对疾病有正确认识，应积极配合医师，坚持正规治疗。避免暴晒和劳累，女性患者应避免妊娠。
治疗以内用药物为主。常用药物有：......（后略) ......
第20章_结缔组织病
结缔织织病(connective tissue diseases)包括一组累及多系统、多器官疏松结缔组织的疾病，属于自身免疫性疾病范畴。本组疾病有许多共同特征，如患者血清中可检测出多种自身抗体，组织病理改变主要为淋巴细胞浸润、结缔组织粘液样水肿、纤维蛋白样变性和血管炎，用糖皮质激素等免疫抑制剂治疗有效。本组疾病包括红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病、干燥综合征等。
第一节红斑狼疮
红斑狼疮(1upus erythematosus，LE)是一种自身免疫性结缔组织病，可分为以下几种亚型：①盘状红斑狼疮；②深在性红斑狼疮；③亚急性皮肤型红斑狼疮；④系统性红斑狼疮；⑤新生儿红斑狼疮；⑥药物性红斑狼疮。除特殊类型如NLE外，脏器受累及严重程度呈现由盘状红斑狼疮到系统性红斑狼疮的病谱状变化，可仅累及皮肤黏膜，也可累及全身多个脏器。
【病因】病因尚未完全明了，目前认为与下列因素有关：
1.遗传因素SLE患者的一级或二级亲属中，约0.4%～5%可罹患本病或其他自身免疫性疾病，比一般人群高数百倍；同卵双生子SLE共患率(24%～69%)较异卵双生子(2%～9%)明显增高。本病可能为多基因疾病，近年来已发现几十个位点与SLE易感性有关，如1q31、4p16-p15.2、6p21-p11、16q13、12q24等。此外，红斑狼疮HLA多态性存在明显相关性。
2.性激素本病多见于育龄期女性，妊娠可诱发或加重SLE，而终止妊娠后本病往往可缓解；动物实验表明雌激素使NZB/NZW小鼠病情加剧，而雄激素则可缓解其病情。
3.环境因素紫外线可诱发或加重本病，可能与紫外线使表皮细胞DNA发生改变，诱发机体产生抗DNA抗体有关；另外紫外线照射还可使某些抗原(如Ro/SSA抗原)由细胞内迁移到细胞表面，后者与自身抗体结合并促发免疫反应。某些感染(如链球菌、EB病毒等)也可诱发或加重本病。此外寒冷、外伤、精神创伤等可促使本病的发生，高脂、高热量饮食可明显加重自身免疫性疾病小鼠的心血管及肾脏损害。
【发病机制】LE的发生与免疫异常有关，可能是具有遗传素质的个体在各种因素的作用下免疫功能发生紊乱，导致T细胞调节功能障碍，抑制性T细胞功能受损，而B淋巴细胞功能亢进，产生多种自身抗体引起免疫损伤。LE患者血清中最有代表性的自身抗体为抗核抗体(ANA)，其他自身抗体多达几十种，如抗双链DNA(dsDNA)抗体、抗可提取性核抗原(ENA)抗体，包括U1RNP、Sm、Ro/SSA、La/SSB等。上述自身抗体与自身抗原形成的免疫复合物可介导免疫反应发生(Ⅲ型变态反应)，造成相应组织或脏器的损伤和功能异常，临床上可出现血管炎、肾小球肾炎等损害；此外本病的发生还涉及Ⅱ型和Ⅳ型变态反应，产生诸如粒细胞减少、血小板减少、溶血性贫血以及淋巴细胞浸润等损害。
一、盘状红斑狼疮
盘状红斑狼疮(discoid lupus erythematosus， DLE )主要累及皮肤和黏膜，一般无系统受累。本病发病率为0.4%～0.5%，多累及20～40岁，男、女患病率之比约为1:3。其发生主要与紫外线照射有关，病程慢性，预后较好。
【临床表现】好发于头面部，特别是两颊和鼻背，可呈蝶形分布，其次为耳廓、颈外侧、头皮。基本皮损为境界清楚的紫红色丘疹或斑块，表面附有粘着性鳞屑，鳞屑下方有角栓，陈旧皮损中心可有萎缩、毛细血管扩张和色素减退(图20-1)。一般无明显自觉症状。黏膜损害多累及口唇，表现为红斑、糜烂和溃疡；耳廓有时可发生冻疮样皮损和萎缩，头皮损害可导致永久性秃发。经久不愈的皮损特别是黏膜损害可继发癌变，多为鳞状细胞癌。
图20-1皮损超出头面部范围时称为播散型DLE，多对称累及手背、前臂、前胸、上背，一般全身症状不明显，但少数患者可有乏力、低热或关节痛等。约5%的播散型DLE可转变为SLE。
DLE患者血尿常规和免疫学检查一般无明显异常，少数患者ANA可阳性，但滴度较低。少数播散型DLE患者可有白细胞减少、血沉加快、球蛋白增高等表现。
【组织病理和免疫病理】可见角化过度、毛囊角栓、表皮萎缩、基底细胞液化变性等，持久性皮损可见基底膜增厚；真皮血管和附属器周围有较致密的淋巴细胞浸润，胶原纤维间可有粘蛋白沉积。
直接免疫荧光检查，即狼疮带试验(lupus band test，LBT)可见皮损表皮-真皮交界处IgG、IgM和C3沉积，呈颗粒状荧光带，阳性率约为70%～90%。正常皮肤LBT阴性。
【诊断和鉴别诊断】本病根据典型临床表现结合组织病理特征易于诊断，但须作相应检查以排除系统受累。
本病须与扁平苔藓、脂溢性皮炎、多形性日光疹等进行鉴别。
【治疗】患者应避免日晒，外出时应遮光。
1.外用药物治疗可外用糖皮质激素，顽固皮损可用糖皮质激素皮损内注射。
2.内用药物治疗用于皮损较广泛或伴有全身症状者。可选用如下药物：
(1)抗疟药：有防光及抗炎、免疫抑制作用，对多数患者有效。常用氯喹250～500mg/d，分1～2次口服，或羟氯喹200mg/d，分2次口服，一般连用3～4周；
(2)沙利度胺50～75mg/d，分2～3次口服；
(3)糖皮质激素：用于病情严重或单用抗疟药疗效不理想的患者，一般用小剂量泼尼松15～30mg/d治疗，病情好转后缓慢减量。
二、亚急性皮肤型红斑狼疮
亚急性皮肤型红斑狼疮(subacute cutaneous lupus erythematosus，SCLE)约占LE的10%～15%，较少累及肾脏和中枢神经系统等，预后相对较好，是严重程度介于DLE和SLE之间的LE亚型。
【临床表现】SCLE有两种特征性皮损，分别为环形红斑样和丘疹鳞屑样皮损(又称银屑病样皮损)。环形红斑样皮损好发于面部，也可见于躯干或四肢；皮损初为浸润性红斑，后逐渐向外扩大，中心逐渐愈合，也可相互融合形成环形、多环形或不规则环形皮损，无或有少许鳞屑，愈后遗留色素沉着(图20-2)。丘疹鳞屑样皮损分布较广泛，好发于曝光部位(如面部、颈前V形区、上肢伸侧和躯干上部等)；皮损为红色丘疹和斑疹，表面有鳞屑，鳞屑明显时呈银屑病样；愈后无皮肤萎缩和瘢痕，可遗留毛细血管扩张及色素变化。
多数患者对日光过敏，常伴关节痛、低热和肌痛等症状，有时可伴浆膜炎，但严重的肾脏和中枢神经系统受累较少。约50%SCLE患者符合美国风湿学会SLE的诊断标准。环形红斑型SCLE病情一般较稳定，不易转化为SLE；而部分丘疹鳞屑型患者则易发展为SLE。
图20-2【实验室检查】可有白细胞减少、血小板减少、血沉加快、免疫球蛋白增高等。约80%患者ANA阳性，60%～70%患者抗Ro/SSA抗体和抗La/SSB抗体阳性，后两种抗体被认为是SCLE的标记抗体，其中环形红斑型抗La/SSB抗体阳性率更高。
【组织病理和免疫病理】皮肤组织病理表现类似DLE，但无角化过度和毛囊角栓，表皮萎缩也不明显，无基底膜增厚；真皮血管和附属器周围淋巴细胞浸润较少，主要见于真皮中上部。
皮损区LBT阳性(以IgM为主，和/或C3沉积，呈颗粒状荧光带)，10%～25%患者正常皮肤LBT阳性。
【诊断和鉴别诊断】本病根据典型临床表现结合免疫学检查一般不难诊断。
丘疹鳞屑型SCLE需与银屑病进行鉴别，环形红斑型则需与环形红斑和Sweet综合征等进行鉴别。
【治疗】疾病活动期应注意休息，缓解期可从事适度工作，但勿过度劳累，尽量避免日晒。
1.内用药物治疗为主要治疗方法：
(1)糖皮质激素：一般用中小剂量泼尼松(20～40mg/d)，病情控制后缓慢减至维持量(5～10mg/d)，一般至少服用2年以上，并随病情调整用量。
(2)沙利度胺：成人初始剂量100～150mg/d，一般2～3周后起效，维持量为25～50mg/d，可连续服用数月。
(3)氯喹：用于光敏性皮损及部分环形红斑样皮损，用法参见DLE节。
(4)其他：如氨苯砜(100mg/d，连用3～6个月)、雷公藤多甙等，免疫抑制剂用于严重患者或激素治疗无效者。
2.外用药物治疗可酌情外用糖皮质激素霜剂。
三、系统性红斑狼疮
系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)是LE中最严重的类型，可累及全身多个器官，多见于育龄期妇女，男女之比约1:9。本病临床表现较复杂，各器官、系统的损害可同时或先后发生。
【临床表现】患者早期常有关节痛、发热和面部蝶形红斑等表现，有时贫血、血小板减少或肾炎也可成为本病的初发症状。
(一)皮肤黏膜损害发生率70%～80%，部分患者为首发症状。黏膜损害主要表现为口腔溃疡。皮肤可出现多种皮损，常见的有(图20-3)：①面部蝶形红斑：是SLE的特征性皮损，为分布于面颊和鼻梁部的蝶形水肿性红斑，日晒后常加重；②DLE样皮损：发生于5%～15%患者，男性较多见；③皮肤血管炎：多见于手足，常表现为紫癜样皮损；④脱发：病情活动时患者常有弥漫性脱发(休止期脱发)，部分患者前额发际毛发细而无光泽，常在2～3厘米处自行折断，形成毛刷样外观("狼疮发")；⑤其他：可有雷诺现象、大疱性皮损、荨麻疹样血管炎、网状青斑等。
图20-3(二)关节肌肉损害关节受累最常见，90%以上患者出现不同程度的关节痛，可伴关节红肿，但关节畸型不多见。肌炎和肌痛也较常见，但肌无力不明显。少数患者可出现缺血性骨坏死，以股骨头受累最常见。
(三)肾脏损害即狼疮性肾炎，发生率约75%，其严重程度与疾病预后关系密切。其表现类似肾炎和肾病综合征，早期主要表现为蛋白尿和(或)血尿，肾功能一般正常，随着病情发展，后期可出现尿毒症，是SLE的主要死因之一。狼疮性肾炎病理分型按WHO制定的标准可分为六型：①正常或微小病变型；②系膜增殖型；③局灶节段增殖型；④弥漫增殖型；⑤弥漫性膜性肾小球肾炎型；⑥进行性肾小球病硬化型。弥漫增殖型和进行性肾小球病硬化型较严重，预后差。约50%患者还可出现肾间质和肾小管病变，出现肾小管酸中毒等表现。
(四)心血管系统损害发生率为70%。以心包炎最为多见，一般表现为干性纤维性心包炎，也可有少量积液，超声心动图检查有助于诊断；心肌炎者心电图可出现相应改变(如低电压、T波倒置、P-R间期延长等)；少数患者可出现心内膜炎；由于糖皮质激素的应用，目前疣状心内膜炎已经少见；50%患者可出现动脉炎、静脉炎，部分患者可有周围血管病变。
(五)呼吸系统损害发生率为50%～70%。以胸膜炎多见，常为双侧，多为干性，有时可出现少量或中等量胸腔积液；此外还可发生间质性肺炎或肺间质纤维化，出现咳嗽、咳痰、呼吸困难等表现，甚至导致呼吸衰竭。
(六)神经系统损害常在急性期或终末期出现，表现多样化，如偏头痛、记忆力减退、精神异常(如躁动、幻觉、妄想及强迫观念等)、脑膜炎、脑炎、偏瘫、失语及癫痫样抽搐等，其中癫痫样抽搐是狼疮性脑病的典型表现；亦可出现脊髓损害和周围神经损害。
(七)消化系统损害可表现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状，肝脏受累时还可出现肝肿大、肝功能异常。
(八)血液系统损害白细胞减少最常见，其次为血小板减少，也可发生溶血性贫血。
(九)其他SLE还可累及眼部，出现眼底中心血管周围丝棉样白斑、视乳头水肿等变化；患者还可出现淋巴结肿大、口干、眼干等症状。
SLE患者的主要死亡原因是肾衰竭、狼疮性脑病和继发感染等。
【实验室检查】血常规检查可有贫血、白细胞和血小板减少，淋巴细胞绝对计数常减少，血沉加快提示疾病活动；尿常规检查可见蛋白尿、血尿和管型尿；患者常出现血清蛋白异常，如β2和γ球蛋白升高，IgG、IgM或IgA升高，补体水平下降，循环免疫复合物水平升高、Coomb's试验阳性、类风湿因子阳性等；肾脏受累时可有血肌酐水平上升，部分患者有肝功能异常。
SLE患者血清中可检测到多种自身抗体，其中ANA为SLE的筛选抗体，抗dsDNA抗体、抗Sm抗体对SLE的特异性较高，有重要诊断意义。其他还有抗心磷脂抗体、抗ENA抗体，包括U1RNP、Ro/SSA、La/SSB抗体等。
【组织病理和免疫病理】SLE的组织病理改变与DLE基本相同，但基底细胞液化和真皮浅层水肿较明显，可有粘蛋白沉积，有时小血管壁可有纤维蛋白沉积，血管和附属器周围的炎症细胞浸润不如DLE致密。
皮损区LBT显示表皮-真皮交界处有IgG、IgM、IgA和C3沉积，形成颗粒状荧光带，阳性率约70%～90%，外观正常皮肤LBT阳性率约为60%～70%。
【诊断和鉴别诊断】青年妇女出现面部红斑、原因不明的低热、关节酸痛、乏力、白细胞减少时，应考虑SLE的可能，可进一步检查。SLE的诊断主要依据1997年修订的美国风湿学会SLE的分类标准(表20-1)。
本病需与皮肌炎、硬皮病、血液病等进行鉴别，有时SLE也可与其他结缔组织病并存，形成重叠综合征。
表20-1SLE诊断标准1. 蝶形红斑2. 盘状红斑3. 光敏感4. 口腔溃疡5. 关节炎6. 浆膜炎(胸膜炎或心包炎)7. 肾病表现：尿蛋白>0.5g/d(或尿蛋白>+++)或有细胞管型8. 神经病变：癫痫发作或精神症状(除外由药物、代谢病引起)9. 血液病变：溶血性贫血、白细胞<4000/μl、淋巴细胞<1500/μl或血小板<100，000/μl10. 免疫学异常：抗dsDNA抗体(+)，或抗Sm抗体(+)，或抗心磷脂抗体(+)(包括抗心磷脂抗体、或狼疮抗凝物，或持续至少6个月的梅毒血清假阳性反应，三者中具备1项)11. ANA阳性：除外药物性狼疮所致*11项中具备四项即可诊断SLE
【治疗】应向患者解释病情，使其对疾病有正确认识，应积极配合医师，坚持正规治疗。避免暴晒和劳累，女性患者应避免妊娠。
治疗以内用药物为主。常用药物有：......（后略) ......
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