第20章_结缔组织病.doc
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第20章_结缔组织病
结缔织织病(connective tissue diseases)包括一组累及多系统、多器官疏松结缔组织的疾病，属于自身免疫性疾病范畴。本组疾病有许多共同特征，如患者血清中可检测出多种自身抗体，组织病理改变主要为淋巴细胞浸润、结缔组织粘液样水肿、纤维蛋白样变性和血管炎，用糖皮质激素等免疫抑制剂治疗有效。本组疾病包括红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病、干燥综合征等。
第一节 红斑狼疮
红斑狼疮(1upus erythematosus，LE)是一种自身免疫性结缔组织病，可分为以下几种亚型：①盘状红斑狼疮；②深在性红斑狼疮；③亚急性皮肤型红斑狼疮；④系统性红斑狼疮；⑤新生儿红斑狼疮；⑥药物性红斑狼疮。除特殊类型如NLE外，脏器受累及严重程度呈现由盘状红斑狼疮到系统性红斑狼疮的病谱状变化，可仅累及皮肤黏膜，也可累及全身多个脏器。
【病因】 病因尚未完全明了，目前认为与下列因素有关：
1.遗传因素 SLE患者的一级或二级亲属中，约0.4%～5%可罹患本病或其他自身免疫性疾病，比一般人群高数百倍；同卵双生子SLE共患率(24%～69%)较异卵双生子(2%～9%)明显增高。本病可能为多基因疾病，近年来已发现几十个位点与SLE易感性有关，如1q31、4p16-p15.2、6p21-p11、16q13、12q24等。此外，红斑狼疮HLA多态性存在明显相关性。
2.性激素 本病多见于育龄期女性，妊娠可诱发或加重SLE，而终止妊娠后本病往往可缓解；动物实验表明雌激素使NZB/NZW小鼠病情加剧，而雄激素则可缓解其病情。
3.环境因素 紫外线可诱发或加重本病，可能与紫外线使表皮细胞DNA发生改变，诱发机体产生抗DNA抗体有关；另外紫外线照射还可使某些抗原(如Ro/SSA抗原)由细胞内迁移到细胞表面，后者与自身抗体结合并促发免疫反应。某些感染(如链球菌、EB病毒等)也可诱发或加重本病。此外寒冷、外伤、精神创伤等可促使本病的发生，高脂、高热量饮食可明显加重自身免疫性疾病小鼠的心血管及肾脏损害。
【发病机制】 LE的发生与免疫异常有关，可能是具有遗传素质的个体在各种因素的作用下免疫功能发生紊乱，导致T细胞调节功能障碍，抑制性T细胞功能受损，而B淋巴细胞功能亢进，产生多种自身抗体引起免疫损伤。LE患者血清中最有代表性的自身抗体为抗核抗体(ANA)，其他自身抗体多达几十种，如抗双链DNA(dsDNA)抗体、抗可提取性核抗原(ENA)抗体，包括U1RNP、Sm、Ro/SSA、La/SSB等。上述自身抗体与自身抗原形成的免疫复合物可介导免疫反应发生(Ⅲ型变态反应)，造成相应组织或脏器的损伤和功能异常，临床上可出现血管炎、肾小球肾炎等损害；此外本病的发生还涉及Ⅱ型和Ⅳ型变态反应，产生诸如粒细胞减少、血小板减少、溶血性贫血以及淋巴细胞浸润等损害。
一、盘状红斑狼疮
盘状红斑狼疮(discoid lupus erythematosus， DLE )主要累及皮肤和黏膜，一般无系统受累。本病发病率为0.4%～0.5%，多累及20～40岁，男、女患病率之比约为1:3。其发生主要与紫外线照射有关，病程慢性，预后较好。
【临床表现】 好发于头面部，特别是两颊和鼻背，可呈蝶形分布，其次为耳廓、颈外侧、头皮。基本皮损为境界清楚的紫红色丘疹或斑块，表面附有粘着性鳞屑，鳞屑下方有角栓，陈旧皮损中心可有萎缩、毛细血管扩张和色素减退(图20-1)。一般无明显自觉症状。黏膜损害多累及口唇，表现为红斑、糜烂和溃疡；耳廓有时可发生冻疮样皮损和萎缩，头皮损害可导致永久性秃发。经久不愈的皮损特别是黏膜损害可继发癌变，多为鳞状细胞癌。
图20-1 皮损超出头面部范围时称为播散型DLE，多对称累及手背、前臂、前胸、上背，一般全身症状不明显，但少数患者可有乏力、低热或关节痛等。约5%的播散型DLE可转变为SLE。
DLE患者血尿常规和免疫学检查一般无明显异常，少数患者ANA可阳性，但滴度较低。少数播散型DLE患者可有白细胞减少、血沉加快、球蛋白增高等表现。
【组织病理和免疫病理】 可见角化过度、毛囊角栓、表皮萎缩、基底细胞液化变性等，持久性皮损可见基底膜增厚；真皮血管和附属器周围有较致密的淋巴细胞浸润，胶原纤维间可有粘蛋白沉积。
直接免疫荧光检查，即狼疮带试验(lupus band test，LBT)可见皮损表皮-真皮交界处IgG、IgM和C3沉积，呈颗粒状荧光带，阳性率约为70%～90%。正常皮肤LBT阴性。
【诊断和鉴别诊断】 本病根据典型临床表现结合组织病理特征易于诊断，但须作相应检查以排除系统受累。
本病须与扁平苔藓、脂溢性皮炎、多形性日光疹等进行鉴别。
【治疗】 患者应避免日晒，外出时应遮光。
1.外用药物治疗 可外用糖皮质激素，顽固皮损可用糖皮质激素皮损内注射。
2.内用药物治疗 用于皮损较广泛或伴有全身症状者。可选用如下药物：
(1)抗疟药：有防光及抗炎、免疫抑制作用，对多数患者有效。常用氯喹250～500mg/d，分1～2次口服，或羟氯喹200mg/d，分2次口服，一般连用3～4周；
(2)沙利度胺50～75mg/d，分2～3次口服；
(3)糖皮质激素：用于病情严重或单用抗疟药疗效不理想的患者，一般用小剂量泼尼松15～30mg/d治疗，病情好转后缓慢减量。
二、亚急性皮肤型红斑狼疮
亚急性皮肤型红斑狼疮(subacute cutaneous lupus erythematosus，SCLE)约占LE的10%～15%，较少累及肾脏和中枢神经系统等，预后相对较好，是严重程度介于DLE和SLE之间的LE亚型。
【临床表现】 SCLE有两种特征性皮损，分别为环形红斑样和丘疹鳞屑样皮损(又称银屑病样皮损)。环形红斑样皮损好发于面部，也可见于躯干或四肢；皮损初为浸润性红斑，后逐渐向外扩大，中心逐渐愈合，也可相互融合形成环形、多环形或不规则环形皮损，无或有少许鳞屑，愈后遗留色素沉着(图20-2)。丘疹鳞屑样皮损分布较广泛，好发于曝光部位(如面部、颈前V形区、上肢伸侧和躯干上部等)；皮损为红色丘疹和斑疹，表面有鳞屑，鳞屑明显时呈银屑病样；愈后无皮肤萎缩和瘢痕，可遗留毛细血管扩张及色素变化。
多数患者对日光过敏，常伴关节痛、低热和肌痛等症状，有时可伴浆膜炎，但严重的肾脏和中枢神经系统受累较少。约50%SCLE患者符合美国风湿学会SLE的诊断标准。环形红斑型SCLE病情一般较稳定，不易转化为SLE；而部分丘疹鳞屑型患者则易发展为SLE。
图20-2 【实验室检查】 可有白细胞减少、血小板减少、血沉加快、免疫球蛋白增高等。约80%患者ANA阳性，60%～70%患者抗Ro/SSA抗体和抗La/SSB抗体阳性，后两种抗体被认为是SCLE的标记抗体，其中环形红斑型抗La/SSB抗体阳性率更高。
【组织病理和免疫病理】 皮肤组织病理表现类似DLE，但无角化过度和毛囊角栓 ......
第20章_结缔组织病
结缔织织病(connective tissue diseases)包括一组累及多系统、多器官疏松结缔组织的疾病，属于自身免疫性疾病范畴。本组疾病有许多共同特征，如患者血清中可检测出多种自身抗体，组织病理改变主要为淋巴细胞浸润、结缔组织粘液样水肿、纤维蛋白样变性和血管炎，用糖皮质激素等免疫抑制剂治疗有效。本组疾病包括红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病、干燥综合征等。
第一节 红斑狼疮
红斑狼疮(1upus erythematosus，LE)是一种自身免疫性结缔组织病，可分为以下几种亚型：①盘状红斑狼疮；②深在性红斑狼疮；③亚急性皮肤型红斑狼疮；④系统性红斑狼疮；⑤新生儿红斑狼疮；⑥药物性红斑狼疮。除特殊类型如NLE外，脏器受累及严重程度呈现由盘状红斑狼疮到系统性红斑狼疮的病谱状变化，可仅累及皮肤黏膜，也可累及全身多个脏器。
【病因】 病因尚未完全明了，目前认为与下列因素有关：
1.遗传因素 SLE患者的一级或二级亲属中，约0.4%～5%可罹患本病或其他自身免疫性疾病，比一般人群高数百倍；同卵双生子SLE共患率(24%～69%)较异卵双生子(2%～9%)明显增高。本病可能为多基因疾病，近年来已发现几十个位点与SLE易感性有关，如1q31、4p16-p15.2、6p21-p11、16q13、12q24等。此外，红斑狼疮HLA多态性存在明显相关性。
2.性激素 本病多见于育龄期女性，妊娠可诱发或加重SLE，而终止妊娠后本病往往可缓解；动物实验表明雌激素使NZB/NZW小鼠病情加剧，而雄激素则可缓解其病情。
3.环境因素 紫外线可诱发或加重本病，可能与紫外线使表皮细胞DNA发生改变，诱发机体产生抗DNA抗体有关；另外紫外线照射还可使某些抗原(如Ro/SSA抗原)由细胞内迁移到细胞表面，后者与自身抗体结合并促发免疫反应。某些感染(如链球菌、EB病毒等)也可诱发或加重本病。此外寒冷、外伤、精神创伤等可促使本病的发生，高脂、高热量饮食可明显加重自身免疫性疾病小鼠的心血管及肾脏损害。
【发病机制】 LE的发生与免疫异常有关，可能是具有遗传素质的个体在各种因素的作用下免疫功能发生紊乱，导致T细胞调节功能障碍，抑制性T细胞功能受损，而B淋巴细胞功能亢进，产生多种自身抗体引起免疫损伤。LE患者血清中最有代表性的自身抗体为抗核抗体(ANA)，其他自身抗体多达几十种，如抗双链DNA(dsDNA)抗体、抗可提取性核抗原(ENA)抗体，包括U1RNP、Sm、Ro/SSA、La/SSB等。上述自身抗体与自身抗原形成的免疫复合物可介导免疫反应发生(Ⅲ型变态反应)，造成相应组织或脏器的损伤和功能异常，临床上可出现血管炎、肾小球肾炎等损害；此外本病的发生还涉及Ⅱ型和Ⅳ型变态反应，产生诸如粒细胞减少、血小板减少、溶血性贫血以及淋巴细胞浸润等损害。
一、盘状红斑狼疮
盘状红斑狼疮(discoid lupus erythematosus， DLE )主要累及皮肤和黏膜，一般无系统受累。本病发病率为0.4%～0.5%，多累及20～40岁，男、女患病率之比约为1:3。其发生主要与紫外线照射有关，病程慢性，预后较好。
【临床表现】 好发于头面部，特别是两颊和鼻背，可呈蝶形分布，其次为耳廓、颈外侧、头皮。基本皮损为境界清楚的紫红色丘疹或斑块，表面附有粘着性鳞屑，鳞屑下方有角栓，陈旧皮损中心可有萎缩、毛细血管扩张和色素减退(图20-1)。一般无明显自觉症状。黏膜损害多累及口唇，表现为红斑、糜烂和溃疡；耳廓有时可发生冻疮样皮损和萎缩，头皮损害可导致永久性秃发。经久不愈的皮损特别是黏膜损害可继发癌变，多为鳞状细胞癌。
图20-1 皮损超出头面部范围时称为播散型DLE，多对称累及手背、前臂、前胸、上背，一般全身症状不明显，但少数患者可有乏力、低热或关节痛等。约5%的播散型DLE可转变为SLE。
DLE患者血尿常规和免疫学检查一般无明显异常，少数患者ANA可阳性，但滴度较低。少数播散型DLE患者可有白细胞减少、血沉加快、球蛋白增高等表现。
【组织病理和免疫病理】 可见角化过度、毛囊角栓、表皮萎缩、基底细胞液化变性等，持久性皮损可见基底膜增厚；真皮血管和附属器周围有较致密的淋巴细胞浸润，胶原纤维间可有粘蛋白沉积。
直接免疫荧光检查，即狼疮带试验(lupus band test，LBT)可见皮损表皮-真皮交界处IgG、IgM和C3沉积，呈颗粒状荧光带，阳性率约为70%～90%。正常皮肤LBT阴性。
【诊断和鉴别诊断】 本病根据典型临床表现结合组织病理特征易于诊断，但须作相应检查以排除系统受累。
本病须与扁平苔藓、脂溢性皮炎、多形性日光疹等进行鉴别。
【治疗】 患者应避免日晒，外出时应遮光。
1.外用药物治疗 可外用糖皮质激素，顽固皮损可用糖皮质激素皮损内注射。
2.内用药物治疗 用于皮损较广泛或伴有全身症状者。可选用如下药物：
(1)抗疟药：有防光及抗炎、免疫抑制作用，对多数患者有效。常用氯喹250～500mg/d，分1～2次口服，或羟氯喹200mg/d，分2次口服，一般连用3～4周；
(2)沙利度胺50～75mg/d，分2～3次口服；
(3)糖皮质激素：用于病情严重或单用抗疟药疗效不理想的患者，一般用小剂量泼尼松15～30mg/d治疗，病情好转后缓慢减量。
二、亚急性皮肤型红斑狼疮
亚急性皮肤型红斑狼疮(subacute cutaneous lupus erythematosus，SCLE)约占LE的10%～15%，较少累及肾脏和中枢神经系统等，预后相对较好，是严重程度介于DLE和SLE之间的LE亚型。
【临床表现】 SCLE有两种特征性皮损，分别为环形红斑样和丘疹鳞屑样皮损(又称银屑病样皮损)。环形红斑样皮损好发于面部，也可见于躯干或四肢；皮损初为浸润性红斑，后逐渐向外扩大，中心逐渐愈合，也可相互融合形成环形、多环形或不规则环形皮损，无或有少许鳞屑，愈后遗留色素沉着(图20-2)。丘疹鳞屑样皮损分布较广泛，好发于曝光部位(如面部、颈前V形区、上肢伸侧和躯干上部等)；皮损为红色丘疹和斑疹，表面有鳞屑，鳞屑明显时呈银屑病样；愈后无皮肤萎缩和瘢痕，可遗留毛细血管扩张及色素变化。
多数患者对日光过敏，常伴关节痛、低热和肌痛等症状，有时可伴浆膜炎，但严重的肾脏和中枢神经系统受累较少。约50%SCLE患者符合美国风湿学会SLE的诊断标准。环形红斑型SCLE病情一般较稳定，不易转化为SLE；而部分丘疹鳞屑型患者则易发展为SLE。
图20-2 【实验室检查】 可有白细胞减少、血小板减少、血沉加快、免疫球蛋白增高等。约80%患者ANA阳性，60%～70%患者抗Ro/SSA抗体和抗La/SSB抗体阳性，后两种抗体被认为是SCLE的标记抗体，其中环形红斑型抗La/SSB抗体阳性率更高。
【组织病理和免疫病理】 皮肤组织病理表现类似DLE，但无角化过度和毛囊角栓 ......
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