肺癌放疗的诊疗常规.ppt
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肺癌放疗的诊疗常规
刘小红
新余市人民医院肿瘤科
2007-10-30
肺癌的概念
? 原发性支气管肺癌简称肺癌.是指原发于支气管粘膜和肺泡的癌，不包括转移性肺癌及气管癌.
? 中央型肺癌(肿瘤发生在主支气管，叶支气管或段支气管)
? 周围型肺癌(肿瘤发生在段支气管以下的小支气管或细支气管)
? 弥漫型(肿瘤发生在细支气管或肺泡，弥漫拨散于肺内)
1.肺癌的流行病学
2.肺癌的病理分性
3.转移途径(蔓延，淋巴，血性)
4.肺癌的TNM分期
5.肺癌的诊断
肺癌的治疗
1.手术治疗
2.化疗
3.放疗
4.生物靶向治疗
5.现在多主张综合治疗
一放疗前检查项目
? 肺癌的放射治疗不象手术可以有术中所见，所以治疗前的诊断特别重要 ，不但要有明确的病理细胞学诊断 ，而且要准确地诊断病变的范围 ，如照射范围不当 ，过大或过小均会影响治疗效果 ，甚至导致放射治疗失败.
治疗前检查的主要项目
影象学检查：胸片正侧位，分层摄片，胸部CT，MRI，必要时做PET检查，选择性作脑CT或MRI.
病理学检查：痰找癌细胞，浅表肿块或肿大淋巴结应作穿刺活检，纤支镜检查并做涂片及活检.
其它：B超肝，肾，腹膜后淋巴结等，ECT检查，胸腔积液者做胸水穿刺，骨髓穿刺，胸腔镜，纵隔镜，相关生化合免疫测定.
?
二 治疗原则
? 肺小细胞肺癌的生物行为与非小细胞肺癌显著不同，前者对放射线敏感，但容易发生远处转移，故两大类肺癌的治疗原则有区别.
一 小细胞肺癌
1.容易发生转移.
2.对化疗和放疗相对较敏感.
3.治疗以化疗为主.
4.局部病灶结合放疗可以提高局控率.
照射范围
? 照射范围应包括原发灶及较广的邻近淋巴结引流区.但近年来主张，缩小照射范围(与非小细胞肺癌类似)，用化疗来控制较广泛的可能存在的病灶.
照射剂量
? 可见肿瘤区50-60GY/25-30次/5-6周，亚临床区35-40GY/20次/4周.广泛型小细胞肺癌放疗仅作为减症治疗.可见肿瘤区照射30GY/10次/2周或40GY/20次/4周.
? 也有学者提倡超分割放疗.每天2次，每次1.1-1.2GY，TD48-56GY/40F/5W.
(二) 非小细胞肺癌
早期I-II期或能手术治疗的IIIa期病例首选手术治疗，估计手术有困难的可作手术前放疗.对IIIb期或不能耐受手术或坚决拒绝手术者可行放射治疗，病灶广泛，症状严重的有可能时应给予姑息性减症放疗.多数病人，尤其是腺癌患者需配合用化疗，放化疗可采用序贯，交替或同期进行.
三照射范围
? 原则上放射野要包括原发灶、同侧肺门及纵隔淋巴结；必要时还可包括同侧或双侧锁骨上区淋巴结.原发灶的照射范围要超过可见肿块边界1-2CM.
? 纵隔区上自胸骨上切迹起，下到隆突下5CM处，侧缘过中线达对侧纵隔边缘.周围型下叶肺癌可转移到食管旁及肺下韧带淋巴结，故在定位时纵隔下缘要低一个肋间.
? 根治治疗范围要包括发灶及纵隔淋巴结，治疗面积以不超过150CM2为佳.
? 肺尖癌照射范围要包括原发灶，同侧锁骨上区及椎间孔，如肺门无淋巴结肿大的则可不必包括肺门及 纵隔.
? 减症治疗只照射引起症状的部位.射野面积不宜过大.
四照射方法
? 根治性放疗
(一)常规照射方法：每日照射一次每次1.8-2.0GY，可见肿瘤区60-70GY/30/35次/6-7周，亚临床灶区40-50GY/20-25次/4-5周，脊髓量不超过40-45GY/20-23次/4-4.5周.
(二) 超分割放疗
? 每日照射2次，两次照射间隔大于6h，1.1-1.2GY/次，每周10次，可见肿瘤灶区65-72GY，亚临床灶区50-55GY，脊髓受量不超过50GY/42次/4.1周.
(三)加速超分割放疗：
? 每日照射3次，上下午照射可见肿瘤及亚临床灶区(大野)；中午仅照可见肿瘤区(小野)照射间隔时间要大于4h，每次剂量1.1GY.可见肿瘤区72-76GY/66-69次/5-6周，脊髓受量不超过50-55GY/44-46次.小野射野尽量避开大野的照射途径，避开食管及脊髓.
? 常规放射计划在完成三分之二疗程时，要缩小照射野，以提高可见肿瘤的照射量，适形治疗在放射加量时能发挥更大优势，能显著提高肿瘤量而减少正常组织的反应，从而提高了局部治愈率.
? 缩野最好用适形放疗.
(2)姑息性放疗
?仅对有症状的或姑计会产生严重影响的部位进行放疗，照射量视病人的病情而定，可选用40GY/20次，30GY/10次，10GY/2次，及8GY/1次等.
1.恶性胸水.胸水基本控制后，行全胸膜腔放疗，侧胸膜和纵隔胸膜采用高能X线照射.前胸和后背胸膜采用电子线照射，1.8GY/次，27GY/15F/3W.
? 2.上腔静脉压迫综合症.由于纵隔内转移淋巴结或原发灶压迫引起，可采用仅照射受压上腔静脉或包括原发肿瘤.前后对穿照射，4GY/1F，共20GY/5F或30GY/10F，放疗期间同时使用脱水剂.
3.脑转移.采用全脑照射，3GY/1F，共30GY/10F/2W，单个病灶在全脑照射后可小野加量或使用X刀补量，总量达45GY，但不宜开始使用X刀.
4.骨转移.大分割照射4-5GY/1F，每天2-3次，总量20-25GY.
也可采用30GY/10F/2W.
(3)放射与手术综合治疗
(一) 术前放疗.许多临床资料显示：术前放疗未提高疗效，且可能增加手术后并发症.一般不主张行术前放疗.在下列情况可行术前放疗.
1).手术可能切除，但外科医师认为手术切除困难大者.
2).肺尖癌，无肋骨破坏和淋巴结转移.
3).Ⅲa期肺癌，多采用诱导化疗+术前放疗.
(二)术后放疗.
1)对于手术完全切除且淋巴结阴性病人，术后放疗未能提高生存率，反而降低生存率.
2)对于术后淋巴结阳性的病人，肯定能提高生存率，所以必须行术后放疗.
3)对于术后残留或残端阳性的病人，术后放疗能够提高局控率.
4)手术中没有做淋巴结清扫.
5)术后放疗剂量为50GY/25F/5W.有肿瘤残留或切缘阳性的残留灶区加至60-70GY/30-35F/6-7W.
6)放疗宜早，一般术后伤口愈合，一般情况恢复即可开始放疗.
(4)腔内近距离后装放疗
? 适用于治疗支气管腔内浅表的肿瘤，肿瘤侵润深度不超过1.5CM，故多未作为辅助或姑息性放疗.一般和外照射同期进行，每周1次，参考点1.0CM处予7-10GY/次，共2-4次.
(5)三维适形放疗(3DCRT)
? 精确定位，精确设计，精确实施.
? 1.体位固定，CT模拟定位，图象传输.
? 2.勾画靶区及危及器官.
? 3.评估优选计划.(DVH图，等剂量曲线.)
? 4.计划验证(EPID)
? 5.治疗实施.
影响肺癌放疗的不利因素
1.待确诊时，病期晚.
a).多伴有或治疗后短期内出现远处 转移.
b).区域性病灶大而广泛.
2.肿瘤异质性明显.
3.正常肺组织对放射线耐受性差.
4.部分病人伴有心.肺和全身其它系统疾病 .
5.胸腔内有众多重要脏器限制了放射线投照.
6.肿瘤靶区不确定性.
7.肿瘤随呼吸和心脏搏动而移动.
放射治疗副作用及晚期并发症
1.放射性食管炎.急性放射性食管炎在TD20-30GY/10-15F/2-3W.既可发生.
2.放射性肺损伤.急性放射性肺炎是肺癌放疗较多见且危害较大的并发症.放射性肺炎的发生与照射面积关系最大，与剂量及分割也有关.照射面积>120CM2，TD40GY和照射面积>210CM2TD30GY，适性放疗V20>25%，容易发生肺炎.
3.心脏损伤.心包照射TD45GY后约6.6%病例发生心包 炎.
4. 放射性脊髓损伤. 潜伏期长1-7年，脊髓受照长度<10CM，TD<45GY/4W.
5.放射性臂丛神经损伤.臂丛受量TD60GY以上3.2%发生.
6.肋骨损伤.多见于放疗后数年，照射区肋骨易骨折.
7.其它症状.可有恶心.呕吐，乏力.白细胞下降等.
五 治疗期间的注意事项
放疗前对病人应做好准备，如纠正贫血；对肺功能的要求需根据放射野大小和病人情况等决定，其要求可较手术为低，一般一侧肺在五周内照射50GY，对肺功能的损伤相当于肺叶切除；伴有肺炎或肺结核者应给予足够的药物治疗，同时酌减每日照射量；如病人有原因不明的低热或全身情况日趋下降时，应考虑身体它处另有隐匿癌灶.
? 治疗前医生要详细了解病史及各种检查资料，正确估计病变的范围；放疗过程中至少每周检查病人一次，每两周做血常规、胸部透视等检查，发现情况及早处理；完成根治治疗计划的一半或三分之一时要全面检查一次，复核治疗计划，作必要的调整或缩野治疗；治疗中如病情恶化，或原因不明的体质下降，或有远处转移时要考虑中止放疗.
? 一个完整的放疗疗程往往要1-2个月才能完成，要始终严密注视每一个环节，因它关系到治疗的成败.放疗往往由于疗程长，每次照射时间短，病人几乎无感觉，或反应轻微，因而容易被人们忽视，疗程中要仔细观察，随时发现情况并及早处理.
关于肺部放疗的照射剂量，有一特殊情况应予注意；正常组织因充满空气，射线的透射率比脂肪、肌肉或骨组织大得多，肺气肿的透射率更大，肺不张则略减.在同样照射条件下，肺野内实性肿瘤的实际照射量比软组织中肿瘤量大20-40 % ，其剂量透射率随穿透肺的厚度、肋骨、脊柱、胸水、射野能量和射野大小等不同而变化.超高压射线的纠正因素比中等能量的射线略小.有些病例的失败是因为正常组织的放射反应所致，因而应予注意.
肺癌放疗的诊疗常规
刘小红
新余市人民医院肿瘤科
2007-10-30
肺癌的概念
? 原发性支气管肺癌简称肺癌.是指原发于支气管粘膜和肺泡的癌，不包括转移性肺癌及气管癌.
? 中央型肺癌(肿瘤发生在主支气管，叶支气管或段支气管)
? 周围型肺癌(肿瘤发生在段支气管以下的小支气管或细支气管)
? 弥漫型(肿瘤发生在细支气管或肺泡，弥漫拨散于肺内)
1.肺癌的流行病学
2.肺癌的病理分性
3.转移途径(蔓延，淋巴，血性)
4.肺癌的TNM分期
5.肺癌的诊断
肺癌的治疗
1.手术治疗
2.化疗
3.放疗
4.生物靶向治疗
5.现在多主张综合治疗
一放疗前检查项目
? 肺癌的放射治疗不象手术可以有术中所见，所以治疗前的诊断特别重要 ，不但要有明确的病理细胞学诊断 ，而且要准确地诊断病变的范围 ，如照射范围不当 ，过大或过小均会影响治疗效果 ，甚至导致放射治疗失败.
治疗前检查的主要项目
影象学检查：胸片正侧位，分层摄片，胸部CT，MRI，必要时做PET检查，选择性作脑CT或MRI.
病理学检查：痰找癌细胞，浅表肿块或肿大淋巴结应作穿刺活检，纤支镜检查并做涂片及活检.
其它：B超肝，肾，腹膜后淋巴结等，ECT检查，胸腔积液者做胸水穿刺，骨髓穿刺，胸腔镜，纵隔镜，相关生化合免疫测定.
?
二 治疗原则
? 肺小细胞肺癌的生物行为与非小细胞肺癌显著不同，前者对放射线敏感，但容易发生远处转移，故两大类肺癌的治疗原则有区别.
一 小细胞肺癌
1.容易发生转移.
2.对化疗和放疗相对较敏感.
3.治疗以化疗为主.
4.局部病灶结合放疗可以提高局控率.
照射范围
? 照射范围应包括原发灶及较广的邻近淋巴结引流区.但近年来主张，缩小照射范围(与非小细胞肺癌类似)，用化疗来控制较广泛的可能存在的病灶.
照射剂量
? 可见肿瘤区50-60GY/25-30次/5-6周，亚临床区35-40GY/20次/4周.广泛型小细胞肺癌放疗仅作为减症治疗.可见肿瘤区照射30GY/10次/2周或40GY/20次/4周.
? 也有学者提倡超分割放疗.每天2次，每次1.1-1.2GY，TD48-56GY/40F/5W.
(二) 非小细胞肺癌
早期I-II期或能手术治疗的IIIa期病例首选手术治疗，估计手术有困难的可作手术前放疗.对IIIb期或不能耐受手术或坚决拒绝手术者可行放射治疗，病灶广泛，症状严重的有可能时应给予姑息性减症放疗.多数病人，尤其是腺癌患者需配合用化疗，放化疗可采用序贯，交替或同期进行.
三照射范围
? 原则上放射野要包括原发灶、同侧肺门及纵隔淋巴结；必要时还可包括同侧或双侧锁骨上区淋巴结.原发灶的照射范围要超过可见肿块边界1-2CM.
? 纵隔区上自胸骨上切迹起，下到隆突下5CM处，侧缘过中线达对侧纵隔边缘.周围型下叶肺癌可转移到食管旁及肺下韧带淋巴结，故在定位时纵隔下缘要低一个肋间.
? 根治治疗范围要包括发灶及纵隔淋巴结，治疗面积以不超过150CM2为佳.
? 肺尖癌照射范围要包括原发灶，同侧锁骨上区及椎间孔，如肺门无淋巴结肿大的则可不必包括肺门及 纵隔.
? 减症治疗只照射引起症状的部位.射野面积不宜过大.
四照射方法
? 根治性放疗
(一)常规照射方法：每日照射一次每次1.8-2.0GY，可见肿瘤区60-70GY/30/35次/6-7周，亚临床灶区40-50GY/20-25次/4-5周，脊髓量不超过40-45GY/20-23次/4-4.5周.
(二) 超分割放疗
? 每日照射2次，两次照射间隔大于6h，1.1-1.2GY/次，每周10次，可见肿瘤灶区65-72GY，亚临床灶区50-55GY，脊髓受量不超过50GY/42次/4.1周.
(三)加速超分割放疗：
? 每日照射3次，上下午照射可见肿瘤及亚临床灶区(大野)；中午仅照可见肿瘤区(小野)照射间隔时间要大于4h，每次剂量1.1GY.可见肿瘤区72-76GY/66-69次/5-6周，脊髓受量不超过50-55GY/44-46次.小野射野尽量避开大野的照射途径，避开食管及脊髓.
? 常规放射计划在完成三分之二疗程时，要缩小照射野，以提高可见肿瘤的照射量，适形治疗在放射加量时能发挥更大优势，能显著提高肿瘤量而减少正常组织的反应，从而提高了局部治愈率.
? 缩野最好用适形放疗.
(2)姑息性放疗
?仅对有症状的或姑计会产生严重影响的部位进行放疗，照射量视病人的病情而定，可选用40GY/20次，30GY/10次，10GY/2次，及8GY/1次等.
1.恶性胸水.胸水基本控制后，行全胸膜腔放疗，侧胸膜和纵隔胸膜采用高能X线照射.前胸和后背胸膜采用电子线照射，1.8GY/次，27GY/15F/3W.
? 2.上腔静脉压迫综合症.由于纵隔内转移淋巴结或原发灶压迫引起，可采用仅照射受压上腔静脉或包括原发肿瘤.前后对穿照射，4GY/1F，共20GY/5F或30GY/10F，放疗期间同时使用脱水剂.
3.脑转移.采用全脑照射，3GY/1F，共30GY/10F/2W，单个病灶在全脑照射后可小野加量或使用X刀补量，总量达45GY，但不宜开始使用X刀.
4.骨转移.大分割照射4-5GY/1F，每天2-3次，总量20-25GY.
也可采用30GY/10F/2W.
(3)放射与手术综合治疗
(一) 术前放疗.许多临床资料显示：术前放疗未提高疗效，且可能增加手术后并发症.一般不主张行术前放疗.在下列情况可行术前放疗.
1).手术可能切除，但外科医师认为手术切除困难大者.
2).肺尖癌，无肋骨破坏和淋巴结转移.
3).Ⅲa期肺癌，多采用诱导化疗+术前放疗.
(二)术后放疗.
1)对于手术完全切除且淋巴结阴性病人，术后放疗未能提高生存率，反而降低生存率.
2)对于术后淋巴结阳性的病人，肯定能提高生存率，所以必须行术后放疗.
3)对于术后残留或残端阳性的病人，术后放疗能够提高局控率.
4)手术中没有做淋巴结清扫.
5)术后放疗剂量为50GY/25F/5W.有肿瘤残留或切缘阳性的残留灶区加至60-70GY/30-35F/6-7W.
6)放疗宜早，一般术后伤口愈合，一般情况恢复即可开始放疗.
(4)腔内近距离后装放疗
? 适用于治疗支气管腔内浅表的肿瘤，肿瘤侵润深度不超过1.5CM，故多未作为辅助或姑息性放疗.一般和外照射同期进行，每周1次，参考点1.0CM处予7-10GY/次，共2-4次.
(5)三维适形放疗(3DCRT)
? 精确定位，精确设计，精确实施.
? 1.体位固定，CT模拟定位，图象传输.
? 2.勾画靶区及危及器官.
? 3.评估优选计划.(DVH图，等剂量曲线.)
? 4.计划验证(EPID)
? 5.治疗实施.
影响肺癌放疗的不利因素
1.待确诊时，病期晚.
a).多伴有或治疗后短期内出现远处 转移.
b).区域性病灶大而广泛.
2.肿瘤异质性明显.
3.正常肺组织对放射线耐受性差.
4.部分病人伴有心.肺和全身其它系统疾病 .
5.胸腔内有众多重要脏器限制了放射线投照.
6.肿瘤靶区不确定性.
7.肿瘤随呼吸和心脏搏动而移动.
放射治疗副作用及晚期并发症
1.放射性食管炎.急性放射性食管炎在TD20-30GY/10-15F/2-3W.既可发生.
2.放射性肺损伤.急性放射性肺炎是肺癌放疗较多见且危害较大的并发症.放射性肺炎的发生与照射面积关系最大，与剂量及分割也有关.照射面积>120CM2，TD40GY和照射面积>210CM2TD30GY，适性放疗V20>25%，容易发生肺炎.
3.心脏损伤.心包照射TD45GY后约6.6%病例发生心包 炎.
4. 放射性脊髓损伤. 潜伏期长1-7年，脊髓受照长度<10CM，TD<45GY/4W.
5.放射性臂丛神经损伤.臂丛受量TD60GY以上3.2%发生.
6.肋骨损伤.多见于放疗后数年，照射区肋骨易骨折.
7.其它症状.可有恶心.呕吐，乏力.白细胞下降等.
五 治疗期间的注意事项
放疗前对病人应做好准备，如纠正贫血；对肺功能的要求需根据放射野大小和病人情况等决定，其要求可较手术为低，一般一侧肺在五周内照射50GY，对肺功能的损伤相当于肺叶切除；伴有肺炎或肺结核者应给予足够的药物治疗，同时酌减每日照射量；如病人有原因不明的低热或全身情况日趋下降时，应考虑身体它处另有隐匿癌灶.
? 治疗前医生要详细了解病史及各种检查资料，正确估计病变的范围；放疗过程中至少每周检查病人一次，每两周做血常规、胸部透视等检查，发现情况及早处理；完成根治治疗计划的一半或三分之一时要全面检查一次，复核治疗计划，作必要的调整或缩野治疗；治疗中如病情恶化，或原因不明的体质下降，或有远处转移时要考虑中止放疗.
? 一个完整的放疗疗程往往要1-2个月才能完成，要始终严密注视每一个环节，因它关系到治疗的成败.放疗往往由于疗程长，每次照射时间短，病人几乎无感觉，或反应轻微，因而容易被人们忽视，疗程中要仔细观察，随时发现情况并及早处理.
关于肺部放疗的照射剂量，有一特殊情况应予注意；正常组织因充满空气，射线的透射率比脂肪、肌肉或骨组织大得多，肺气肿的透射率更大，肺不张则略减.在同样照射条件下，肺野内实性肿瘤的实际照射量比软组织中肿瘤量大20-40 % ，其剂量透射率随穿透肺的厚度、肋骨、脊柱、胸水、射野能量和射野大小等不同而变化.超高压射线的纠正因素比中等能量的射线略小.有些病例的失败是因为正常组织的放射反应所致，因而应予注意.
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