难治性癫痫－吴逊.ppt
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参见附件(153KB)。
难治性癫痫
Intractable Epilepsy
北大医院吴逊
癫痫
60%-80%用抗癫痫药可以控制发作
60%可以永久缓解
20%-30% 抗癫痫药不能控制发作---难治性癫痫
慢性癫痫及新诊断癫痫的缓解率
随访时间(年)缓解率 病例数
慢性癫痫
Turner23287
Kirstein 322147
Juul-Jensen 232969
新诊断癫痫
Annegers 570457
Okuma and Kumashiro 3581868
Elwers 282106
未经治疗的癫痫
* 249例GTCS，* 74% 未经AEDs治疗，其中53% 完全缓解(95% 可信范围45%-58%)
(Kenya，Feks etal 1991)
癫痫发作难以控制的主要因素
* 器质性脑病
* 部分性发作
* 多种发作类型
* 发作频率高
* 婴儿期起病
* EEG背景异常
* EEG广泛性爆发
难治性癫痫的定义(I)
* Schmidt & Morselli的专著(1986) "Intractable Epilepsy Experimental and Clinical Aspects" 没有给出明确的定义
* Juul-Jensen(1986)适当的治疗数年不能控制发作
* Ohtsuka(1988) 所有可用的治疗均无效
难治性癫痫的定义(II)
* Bwala(1990)用大剂量AEDs治疗2-3年，仍有发作
* Livingston(1991)用一线AEDs单药或多药治疗2年以上仍不能控制发作者
* Gilman(1994) 用一线AEDs(CBZ、PHT、VPA)至最大耐受药物浓度无效，加用另一种AEDs仍无效
难治性癫痫的定义(III)
* 吴逊、沈鼎烈(1998)频繁的发作，至少每月4次以上，应用适当的抗癫痫药正规治疗且药物血浓度在有效范围内，至少观察2年，仍不能控制发作且影响日常生活，无进行性中枢神经系统疾病或颅内占位性病变
* Shorvon(2004)用三种或以上主要AEDs，仍有频繁发作；或活动性发作持续5年；或活动性发作持续3年。
难治性癫痫的分级
治疗中仍有持续发作治疗评分
* 未经任何剂量基本药物0
* 推荐剂量以下的基本药物1
* 推荐剂量的基本药物2
* 基本药物的血浓度在治疗范围内3
* 最大耐受剂量的基本药物4
* 单药治疗后用2或2种以上最大耐受5
剂量的药物单药治疗
* 上述药物两种或两种以上药物加用治疗6
应回答的几个问题
* 难治性癫痫的发生率？
* 何种癫痫和癫痫综合征是难治性发作？
* 如何能预知为难治性癫痫？
* 为难治性癫痫能做什么？
* 如何避免成为难治性癫痫？
难治性癫痫的发生率
* 1977年4月1日丹麦有人口5.051百万，其中患或曾患癫痫者为64349人，发生率为1214/10万。癫痫病中17%用抗癫痫药无效。
* Schmidt(1991)：135/10万
* Hart(1997)：2/1000
* 国际公认：20%
随访10至20年无缓解的(最后5年仍有发作)
百分率与发作类型和病因的关系
病因和发作类型
不明不明不明不明生后严重神
随访各类型 GTC失神CPS病变经异常
N=335 N=91N=33N=111N=73N=49
10年，全体363032374258
10年，未用AED 646062728085
20年，全体261520351055
20年，未用AED534740654670
形成难治性癫痫的临床因素
癫痫综合征 West,、Lennox-Gastaut,、严重或进行性肌阵挛癫痫
病因结节性硬化、Sturge-weber、脑代谢疾病、脑肿瘤、血肿、巨大脑畸形、A-V畸形、脑内感染或外伤后脑损伤
发作类型强直、失张力、不典型失神
合并症精神衰退、神经障碍、神经精神障碍
长期发作无缓解
儿童不同发作类型的
药物难治的发生率
类型难治发生率(%)
原发性部分发作0-2
青少年失神发作10-35
儿童失神发作20-30
GTC20-30
症状性单纯部分性发作35-60
症状性复杂部分性发作40-67
继发性GTC55-60
Lennox-Gastaut综合征50-70
GTC+CPS+LGS65-70
婴儿痉挛55-85
成人癫痫中难治性癫痫的发生率
* Annegers： 15%-35%
导致成为难治性癫痫的因素(I)
* 诊断
* 癫痫分类错误
* 发作分类错误
* 遗漏发作类型
* 诱发因素
* 非癫痫发作的误诊
导致成为难治性癫痫的因素(II)
* 治疗
* 选药不当
* 药物组合不当
* 药物间相互作用
* 药物治疗医嘱有缺乏
* 疾病的作用
* 进行性脑疾病
* 合并症
导致成为难治性癫痫的因素(III)
* 病人的行为
* 依从性不好
* 频繁换医生
癫痫诊断中存在的问题
* Gudmundsson
* 1165例癫痫，其中10%为非癫痫性发作
* Zielansui
* 已诊断为癫痫的病人中10%为非癫痫发作
* Ker?nen
* 已诊断为癫痫的病人中25%为非癫痫发作
依从性与难治性癫痫
* 依从性："一个人的行为(在服用药物，其次是饮食或改变生活形式等方面)与医学或健康忠告的相符程度"(Haynes，1979)。
* 利用面谈、问卷、自我报告可以了解病人的依从性
病人无依从率
(non-compliance rate)
* 40%-50%无依从性(Eisler等)
* 23%依从性不良(Schmidt)
* 18%-46%依从性不良
(自我报告及AED血浓度与剂量之比，Shope)
难治性癫痫存在的危险
* 生命短，比健康人死亡的危险增加两倍
* 意外事故增加，溺水，外伤
* 癫痫持续状态
* 自杀
* 窒息
* 不明原因的突然死亡
* 精神症状、抑郁、精神分裂样症状、人格异常
* 认知功能障碍
难治性癫痫的治疗
* 药物治疗
* 生酮饮食
* 迷走神经刺激术
* 外科治疗
* 心理康复
新AEDs对难治性癫痫的治疗(2004)
新AEDs对难治性癫痫的治疗(2004)
难治性癫痫的预防
* 正确诊断
* 早期正规治疗
* 去除诱发因素
* 消除心理障碍及社会歧视
病例1
* 患者: 男性，39岁，2001年2月13日初诊
* 病史:2000年1月夜间入睡中突然大叫一声，而后四肢僵直、憋气、面唇青紫，持续10多分钟。此后每月发作3～4次
* 过去治疗：发病后曾用丙戊酸、卡马西平、苯妥英钠及中成药均无效。就诊时服苯妥英钠0.2/日
* 体格检查未见异常，MRI未见异常，EEG未见癫痫样发放
病例一(续)
* 诊断：癫痫强直发作
* 治疗方案:
* 加用妥泰，加量至100mg/d发作消失，2001年3月13日停用苯妥英钠，改为妥泰单药治疗，至2005年3月无发作
病例2
* 患者: 男性，21岁，2002年3月9日初诊
* 病史: 一年前从约2米高处跌下，当时昏迷，急诊作左侧硬膜下血肿清除术，术中发现左顶叶脑裂伤，术后右侧轻瘫、失语并有发作性右上下肢抽搐，有时继发全身发作，每3～4日发作一次，服用苯妥英钠、卡马西平、丙戊酸无效，就诊时服用丙戊酸钠0.6/日
病例2(续)
* 体格检查：轻度失语，右上下肢轻瘫
* 实验室检查：CT、MRI左顶软化灶，EEG左半球慢波，左中央、顶棘波
* 诊断：癫痫，部分性发作继发全身性发作，脑外伤后
* 治疗方案：加用妥泰，加量至150mg/d发作消失，至2005年3月无发作
谢谢
难治性癫痫
Intractable Epilepsy
北大医院吴逊
癫痫
60%-80%用抗癫痫药可以控制发作
60%可以永久缓解
20%-30% 抗癫痫药不能控制发作---难治性癫痫
慢性癫痫及新诊断癫痫的缓解率
随访时间(年)缓解率 病例数
慢性癫痫
Turner23287
Kirstein 322147
Juul-Jensen 232969
新诊断癫痫
Annegers 570457
Okuma and Kumashiro 3581868
Elwers 282106
未经治疗的癫痫
* 249例GTCS，* 74% 未经AEDs治疗，其中53% 完全缓解(95% 可信范围45%-58%)
(Kenya，Feks etal 1991)
癫痫发作难以控制的主要因素
* 器质性脑病
* 部分性发作
* 多种发作类型
* 发作频率高
* 婴儿期起病
* EEG背景异常
* EEG广泛性爆发
难治性癫痫的定义(I)
* Schmidt & Morselli的专著(1986) "Intractable Epilepsy Experimental and Clinical Aspects" 没有给出明确的定义
* Juul-Jensen(1986)适当的治疗数年不能控制发作
* Ohtsuka(1988) 所有可用的治疗均无效
难治性癫痫的定义(II)
* Bwala(1990)用大剂量AEDs治疗2-3年，仍有发作
* Livingston(1991)用一线AEDs单药或多药治疗2年以上仍不能控制发作者
* Gilman(1994) 用一线AEDs(CBZ、PHT、VPA)至最大耐受药物浓度无效，加用另一种AEDs仍无效
难治性癫痫的定义(III)
* 吴逊、沈鼎烈(1998)频繁的发作，至少每月4次以上，应用适当的抗癫痫药正规治疗且药物血浓度在有效范围内，至少观察2年，仍不能控制发作且影响日常生活，无进行性中枢神经系统疾病或颅内占位性病变
* Shorvon(2004)用三种或以上主要AEDs，仍有频繁发作；或活动性发作持续5年；或活动性发作持续3年。
难治性癫痫的分级
治疗中仍有持续发作治疗评分
* 未经任何剂量基本药物0
* 推荐剂量以下的基本药物1
* 推荐剂量的基本药物2
* 基本药物的血浓度在治疗范围内3
* 最大耐受剂量的基本药物4
* 单药治疗后用2或2种以上最大耐受5
剂量的药物单药治疗
* 上述药物两种或两种以上药物加用治疗6
应回答的几个问题
* 难治性癫痫的发生率？
* 何种癫痫和癫痫综合征是难治性发作？
* 如何能预知为难治性癫痫？
* 为难治性癫痫能做什么？
* 如何避免成为难治性癫痫？
难治性癫痫的发生率
* 1977年4月1日丹麦有人口5.051百万，其中患或曾患癫痫者为64349人，发生率为1214/10万。癫痫病中17%用抗癫痫药无效。
* Schmidt(1991)：135/10万
* Hart(1997)：2/1000
* 国际公认：20%
随访10至20年无缓解的(最后5年仍有发作)
百分率与发作类型和病因的关系
病因和发作类型
不明不明不明不明生后严重神
随访各类型 GTC失神CPS病变经异常
N=335 N=91N=33N=111N=73N=49
10年，全体363032374258
10年，未用AED 646062728085
20年，全体261520351055
20年，未用AED534740654670
形成难治性癫痫的临床因素
癫痫综合征 West,、Lennox-Gastaut,、严重或进行性肌阵挛癫痫
病因结节性硬化、Sturge-weber、脑代谢疾病、脑肿瘤、血肿、巨大脑畸形、A-V畸形、脑内感染或外伤后脑损伤
发作类型强直、失张力、不典型失神
合并症精神衰退、神经障碍、神经精神障碍
长期发作无缓解
儿童不同发作类型的
药物难治的发生率
类型难治发生率(%)
原发性部分发作0-2
青少年失神发作10-35
儿童失神发作20-30
GTC20-30
症状性单纯部分性发作35-60
症状性复杂部分性发作40-67
继发性GTC55-60
Lennox-Gastaut综合征50-70
GTC+CPS+LGS65-70
婴儿痉挛55-85
成人癫痫中难治性癫痫的发生率
* Annegers： 15%-35%
导致成为难治性癫痫的因素(I)
* 诊断
* 癫痫分类错误
* 发作分类错误
* 遗漏发作类型
* 诱发因素
* 非癫痫发作的误诊
导致成为难治性癫痫的因素(II)
* 治疗
* 选药不当
* 药物组合不当
* 药物间相互作用
* 药物治疗医嘱有缺乏
* 疾病的作用
* 进行性脑疾病
* 合并症
导致成为难治性癫痫的因素(III)
* 病人的行为
* 依从性不好
* 频繁换医生
癫痫诊断中存在的问题
* Gudmundsson
* 1165例癫痫，其中10%为非癫痫性发作
* Zielansui
* 已诊断为癫痫的病人中10%为非癫痫发作
* Ker?nen
* 已诊断为癫痫的病人中25%为非癫痫发作
依从性与难治性癫痫
* 依从性："一个人的行为(在服用药物，其次是饮食或改变生活形式等方面)与医学或健康忠告的相符程度"(Haynes，1979)。
* 利用面谈、问卷、自我报告可以了解病人的依从性
病人无依从率
(non-compliance rate)
* 40%-50%无依从性(Eisler等)
* 23%依从性不良(Schmidt)
* 18%-46%依从性不良
(自我报告及AED血浓度与剂量之比，Shope)
难治性癫痫存在的危险
* 生命短，比健康人死亡的危险增加两倍
* 意外事故增加，溺水，外伤
* 癫痫持续状态
* 自杀
* 窒息
* 不明原因的突然死亡
* 精神症状、抑郁、精神分裂样症状、人格异常
* 认知功能障碍
难治性癫痫的治疗
* 药物治疗
* 生酮饮食
* 迷走神经刺激术
* 外科治疗
* 心理康复
新AEDs对难治性癫痫的治疗(2004)
新AEDs对难治性癫痫的治疗(2004)
难治性癫痫的预防
* 正确诊断
* 早期正规治疗
* 去除诱发因素
* 消除心理障碍及社会歧视
病例1
* 患者: 男性，39岁，2001年2月13日初诊
* 病史:2000年1月夜间入睡中突然大叫一声，而后四肢僵直、憋气、面唇青紫，持续10多分钟。此后每月发作3～4次
* 过去治疗：发病后曾用丙戊酸、卡马西平、苯妥英钠及中成药均无效。就诊时服苯妥英钠0.2/日
* 体格检查未见异常，MRI未见异常，EEG未见癫痫样发放
病例一(续)
* 诊断：癫痫强直发作
* 治疗方案:
* 加用妥泰，加量至100mg/d发作消失，2001年3月13日停用苯妥英钠，改为妥泰单药治疗，至2005年3月无发作
病例2
* 患者: 男性，21岁，2002年3月9日初诊
* 病史: 一年前从约2米高处跌下，当时昏迷，急诊作左侧硬膜下血肿清除术，术中发现左顶叶脑裂伤，术后右侧轻瘫、失语并有发作性右上下肢抽搐，有时继发全身发作，每3～4日发作一次，服用苯妥英钠、卡马西平、丙戊酸无效，就诊时服用丙戊酸钠0.6/日
病例2(续)
* 体格检查：轻度失语，右上下肢轻瘫
* 实验室检查：CT、MRI左顶软化灶，EEG左半球慢波，左中央、顶棘波
* 诊断：癫痫，部分性发作继发全身性发作，脑外伤后
* 治疗方案：加用妥泰，加量至150mg/d发作消失，至2005年3月无发作
谢谢
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