脑出血血肿扩大.ppt
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参见附件(807kb)。
脑出血血肿扩大
中国卒中培训中心北京天坛医院
赵性泉
* 传统观念认为：脑出血是一单时相过程，由于血液凝固和周围脑组织的压迫，出血会很快停止。
* 随着影像学技术的发展和普及，人们发现脑出血后血肿扩大是一种常见现象。
* 出血后血肿扩大与患者神经症状加重密切相关，严重影响患者的预后。
血肿扩大的判定标准
脑出血(ICH)后血肿扩大的标准不一。90年代初期，血肿扩大采用的标准主观性较强；90年代中后期开始采用计量标准，采用较多的大致有如下几种：
* Fujii等采用的标准为血肿体积较前增大超过50%，或体积增大超20ml。
* Brott等采用的标准为两次CT所示血肿体积，分别与基线CT(baselineCT)比较，血肿体积扩大超过33%，他们认为该标准：(1)体积增大超过33%时，相应的CT片上血肿直径扩大10%，肉眼能明显觉察；(2)小量脑出血，由于扫描时体位角度不同，有造成体积下降的可能，超过33%这一标准可以排除此误差。
* Kazui等[采用Roc曲线分析法，取切点作为血肿扩大的辨别值，其敏感度为94%，特异度为95.8%，故将CT片上血肿扩张定义为：V2-V1≥12.5cm3或V2/V1≥1.4(V2为第2次扫描体积，V1为第一次扫描体积)，此法有统计学基础，适于作为继续出血的标准推广使用。
血肿扩大的发生率
* Fujii等报道2组ICH患者的回顾性研究结果，所有患者都在发病24小时内完成首次CT扫描，并于入院后24小时内复查CT。两组血肿扩大的发生率分别为14.3%和14%。
* Brott等报道，脑出血早期血肿扩大的103例中，至少有38%的患者在病后24h内血肿扩大，多数再出血患者于3～4h内病情加重。
* Kazui等研究发现：(1)血肿扩大的发生率在超急性期最高，但也可偶见于发病6h后；(2)发病24～48h行第1次CT扫描的患者，无血肿扩大。亦有在病后2～14d内病情加重系血肿扩大的报道。
流行病学
* 因此，脑出血患者于发病后仍有继续出血危险。多数血肿扩大发生在病后24h内。
* 血肿扩大多与病情加重有关，但约13%血肿扩大患者病情稳定，而46%病情加重患者没有血肿扩大。
* 血肿扩大多发生于年龄较轻、病变部位深、高血压未能控制、急骤过度脱水治疗及病前服用阿司匹林或其他抗血小板药物等情况。
* 血肿扩大部位多在丘脑、壳核或脑干，且易继发脑室出血。
血肿扩大的发生时间
* 一般认为，血肿扩大的高发时间是发病后6小时，少数发生在6-24小时须知见，24小时后几乎不再出现血肿扩大。
* 许多研究发现发病至首次CT检查的间隔时间与血肿扩大明显相关，间隔时间越长，血肿扩大的概率越低。
血肿扩大的相关因素
* 多数研究认为脑出血发生后一段时间内仍有活动性继续出血发生，ICH为一个动态过程，继续出血的时间是一个连续概念。
* 人们分别对继续出血的时间、发生率、从发病到首次CT扫描的时间间隔(IOFC)三者间关系进行了探讨，不同研究机构对继续出血发生率报道不一，但多数认为继续出血与IOFC有关。
* 首次CT扫描进行越早，继续出血的检出率越高，反之则越低。对于脑出血发病后继续出血的时间，目前尚无一致意见，多数研究认为，6小时以内继续出血者最多，6-24小时部分患者可继续出血，24小时后较少。
血肿扩大的影响因素
* 脑出血(ICH)后继续出血的影响因素较多，国内众多机构研究报道不一，一般认为血肿
扩大与下列因素相关：
血压增高的程度
凝血功能
出血部位
血肿形态
IOFC
ICH后血肿扩大的影响因素
高血压 ：
* 高血压对脑出血的发生无疑起着非常重要的作用，然而其对活动性出血的发生有无影响仍无定论。Fjuii等发现，随着血压的升高，血肿扩大的比例亦逐渐升高，当收缩压200~250mmHg时，血肿扩大的发生率为17%，而收缩压>250 mmHg时，发生率增至36%。但他们同时指出，将入院时间不同的患者分组时，血肿扩大与未扩大患者的收缩压并无差异。
* Kazui等发现血肿扩大组收缩压≥200mmHg人数明显高于非扩大组。
ICH后血肿扩大的影响因素
* Kazuhiro Ohwaki等研究发现：最高收缩压是血肿扩大的独立危险因素(每mm Hg OR,1.04;95%CI，1.01 to 1.07)。和SBP≤ 150 mm Hg 相比，SBP≥160 mm Hg 和血肿扩大独立相关(P=0.025)。
ICH后血肿扩大的影响因素
凝血功能障碍：酗酒和慢性肝病的人往往有较高的脑
出血发病率且较易表现为出血后的继续出血。
* Fujii等研究发现，在有肝功能异常的124例患者中， 23%有血肿扩大，严重肝损害者的血肿扩大率 (30%)约为肝功能正常者(11%)的3倍。同时他们还发现酒精消耗量与之有密切关系。结合此前对饮酒者与非饮酒者的出血性卒中发病率的研究和Niizuma等对脑出血患者饮酒史、肝功能、血小板计数与血肿体积关系的研究，认为过量饮酒、肝病以及由此引起的凝血系统功能障碍在高血压性脑出血的发生及血肿扩大中起一定作用。
ICH后血肿扩大的影响因素
出血部位 ：
* 出血部位对血肿是否继续扩大有很大影响。靠近外囊部的出血不易扩大，而丘脑出血有较高的活动性出血发生率，尹延河等报道为42.4%，Brott等报道为50%。
* 原因可能是丘脑临近脑室系统，脑室支撑力弱，血肿易于破入脑室或局部有更大的顺应性，相对增大了局部压力梯度而更难于止血有关。
ICH后血肿扩大的影响因素
血肿形态与体积
* Fujii等发现， 类圆形血肿更为稳定，预后更好，而不规则血肿常常提示多支动脉的活动性出血。在CT显示不规则血肿时，血肿扩大的比例为24%。不规则+分隔型血肿的扩大率 (23 %)是类圆形血肿的 (11%)2倍以上。
* Kazui等研究发现，血肿扩大组，第一次CT血肿体积明显高于非扩大组。
* 随着血肿量增加，血肿扩大的发生率也相应增加。
ICH后血肿扩大的影响因素
* 从发病到首次CT扫描的时间间(IOFC)：
* 由于活动性出血持续时间常较短，多发生在发病6小时以内，6小时后出血趋于稳定。因而入院愈早，IOFC愈短，复查CT时愈易发现血肿扩大。有学者指出，超早期 (≤ 6小时 )尤其发病后2小时内入院的患者，复查CT时更有可能发现血肿扩大。
ICH后血肿扩大的影响因素
纤维蛋白原水平下降
* 在凝血酶的作用下，纤维蛋白原转化为纤维蛋白，在止血中起重要作用。
* 纤维蛋白原水平降低，可以损害原发和继发的止血过程 ......
脑出血血肿扩大
中国卒中培训中心北京天坛医院
赵性泉
* 传统观念认为：脑出血是一单时相过程，由于血液凝固和周围脑组织的压迫，出血会很快停止。
* 随着影像学技术的发展和普及，人们发现脑出血后血肿扩大是一种常见现象。
* 出血后血肿扩大与患者神经症状加重密切相关，严重影响患者的预后。
血肿扩大的判定标准
脑出血(ICH)后血肿扩大的标准不一。90年代初期，血肿扩大采用的标准主观性较强；90年代中后期开始采用计量标准，采用较多的大致有如下几种：
* Fujii等采用的标准为血肿体积较前增大超过50%，或体积增大超20ml。
* Brott等采用的标准为两次CT所示血肿体积，分别与基线CT(baselineCT)比较，血肿体积扩大超过33%，他们认为该标准：(1)体积增大超过33%时，相应的CT片上血肿直径扩大10%，肉眼能明显觉察；(2)小量脑出血，由于扫描时体位角度不同，有造成体积下降的可能，超过33%这一标准可以排除此误差。
* Kazui等[采用Roc曲线分析法，取切点作为血肿扩大的辨别值，其敏感度为94%，特异度为95.8%，故将CT片上血肿扩张定义为：V2-V1≥12.5cm3或V2/V1≥1.4(V2为第2次扫描体积，V1为第一次扫描体积)，此法有统计学基础，适于作为继续出血的标准推广使用。
血肿扩大的发生率
* Fujii等报道2组ICH患者的回顾性研究结果，所有患者都在发病24小时内完成首次CT扫描，并于入院后24小时内复查CT。两组血肿扩大的发生率分别为14.3%和14%。
* Brott等报道，脑出血早期血肿扩大的103例中，至少有38%的患者在病后24h内血肿扩大，多数再出血患者于3～4h内病情加重。
* Kazui等研究发现：(1)血肿扩大的发生率在超急性期最高，但也可偶见于发病6h后；(2)发病24～48h行第1次CT扫描的患者，无血肿扩大。亦有在病后2～14d内病情加重系血肿扩大的报道。
流行病学
* 因此，脑出血患者于发病后仍有继续出血危险。多数血肿扩大发生在病后24h内。
* 血肿扩大多与病情加重有关，但约13%血肿扩大患者病情稳定，而46%病情加重患者没有血肿扩大。
* 血肿扩大多发生于年龄较轻、病变部位深、高血压未能控制、急骤过度脱水治疗及病前服用阿司匹林或其他抗血小板药物等情况。
* 血肿扩大部位多在丘脑、壳核或脑干，且易继发脑室出血。
血肿扩大的发生时间
* 一般认为，血肿扩大的高发时间是发病后6小时，少数发生在6-24小时须知见，24小时后几乎不再出现血肿扩大。
* 许多研究发现发病至首次CT检查的间隔时间与血肿扩大明显相关，间隔时间越长，血肿扩大的概率越低。
血肿扩大的相关因素
* 多数研究认为脑出血发生后一段时间内仍有活动性继续出血发生，ICH为一个动态过程，继续出血的时间是一个连续概念。
* 人们分别对继续出血的时间、发生率、从发病到首次CT扫描的时间间隔(IOFC)三者间关系进行了探讨，不同研究机构对继续出血发生率报道不一，但多数认为继续出血与IOFC有关。
* 首次CT扫描进行越早，继续出血的检出率越高，反之则越低。对于脑出血发病后继续出血的时间，目前尚无一致意见，多数研究认为，6小时以内继续出血者最多，6-24小时部分患者可继续出血，24小时后较少。
血肿扩大的影响因素
* 脑出血(ICH)后继续出血的影响因素较多，国内众多机构研究报道不一，一般认为血肿
扩大与下列因素相关：
血压增高的程度
凝血功能
出血部位
血肿形态
IOFC
ICH后血肿扩大的影响因素
高血压 ：
* 高血压对脑出血的发生无疑起着非常重要的作用，然而其对活动性出血的发生有无影响仍无定论。Fjuii等发现，随着血压的升高，血肿扩大的比例亦逐渐升高，当收缩压200~250mmHg时，血肿扩大的发生率为17%，而收缩压>250 mmHg时，发生率增至36%。但他们同时指出，将入院时间不同的患者分组时，血肿扩大与未扩大患者的收缩压并无差异。
* Kazui等发现血肿扩大组收缩压≥200mmHg人数明显高于非扩大组。
ICH后血肿扩大的影响因素
* Kazuhiro Ohwaki等研究发现：最高收缩压是血肿扩大的独立危险因素(每mm Hg OR,1.04;95%CI，1.01 to 1.07)。和SBP≤ 150 mm Hg 相比，SBP≥160 mm Hg 和血肿扩大独立相关(P=0.025)。
ICH后血肿扩大的影响因素
凝血功能障碍：酗酒和慢性肝病的人往往有较高的脑
出血发病率且较易表现为出血后的继续出血。
* Fujii等研究发现，在有肝功能异常的124例患者中， 23%有血肿扩大，严重肝损害者的血肿扩大率 (30%)约为肝功能正常者(11%)的3倍。同时他们还发现酒精消耗量与之有密切关系。结合此前对饮酒者与非饮酒者的出血性卒中发病率的研究和Niizuma等对脑出血患者饮酒史、肝功能、血小板计数与血肿体积关系的研究，认为过量饮酒、肝病以及由此引起的凝血系统功能障碍在高血压性脑出血的发生及血肿扩大中起一定作用。
ICH后血肿扩大的影响因素
出血部位 ：
* 出血部位对血肿是否继续扩大有很大影响。靠近外囊部的出血不易扩大，而丘脑出血有较高的活动性出血发生率，尹延河等报道为42.4%，Brott等报道为50%。
* 原因可能是丘脑临近脑室系统，脑室支撑力弱，血肿易于破入脑室或局部有更大的顺应性，相对增大了局部压力梯度而更难于止血有关。
ICH后血肿扩大的影响因素
血肿形态与体积
* Fujii等发现， 类圆形血肿更为稳定，预后更好，而不规则血肿常常提示多支动脉的活动性出血。在CT显示不规则血肿时，血肿扩大的比例为24%。不规则+分隔型血肿的扩大率 (23 %)是类圆形血肿的 (11%)2倍以上。
* Kazui等研究发现，血肿扩大组，第一次CT血肿体积明显高于非扩大组。
* 随着血肿量增加，血肿扩大的发生率也相应增加。
ICH后血肿扩大的影响因素
* 从发病到首次CT扫描的时间间(IOFC)：
* 由于活动性出血持续时间常较短，多发生在发病6小时以内，6小时后出血趋于稳定。因而入院愈早，IOFC愈短，复查CT时愈易发现血肿扩大。有学者指出，超早期 (≤ 6小时 )尤其发病后2小时内入院的患者，复查CT时更有可能发现血肿扩大。
ICH后血肿扩大的影响因素
纤维蛋白原水平下降
* 在凝血酶的作用下，纤维蛋白原转化为纤维蛋白，在止血中起重要作用。
* 纤维蛋白原水平降低，可以损害原发和继发的止血过程 ......
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