连续性肾替代治疗(CRRT).ppt
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参见附件(269kb)。
连续性肾替代治疗(CRRT)
(远程教育幻灯)
中国人民解放军肾脏病研究所
第一军医大学南方医院肾内科
张 训
1977年Kramer首先应用连续性动脉血液滤过(CAVH)治疗急性肾功能衰竭。此法设备简单。利用动脉之间的压力递度差使血液通过滤器产生一定的超滤液，从而达到清除水分与溶质的目的。CAVH需补充一定量的置换液。不需要血泵。此后派生出许多治疗方法，统称为CRRT。
CRRT包括的各种治疗方法
CAVH或CVVH 连续动(静)静脉血液滤过
CAVHD或CVVHD 连续动(静)静脉血液透析
CAVHDF或CVVHDF 连续动(静)静脉血液透析滤过
SCUF 缓慢连续超滤
CPFA 联合血浆滤过吸附
HVHF 大容量血液滤过
"C"指治疗是连续的非间断的
"AV或VV"指血液的驱动是由动脉至静脉还是静脉至静脉
"H、HD或HDF"指透析方式
透析方式的比较
复杂性ARF的治疗目的
* 治疗ARF是治疗多器官功能障碍综合征的一部分
* 维持水电解质、酸碱和溶质的平衡
* 防止肾脏进一步损伤
* 支持有利于肾功能恢复的各种条件，促进肾脏的恢复
* 为其他支持疗法创造条件
CRRT的优点
* 维持稳定的体重 和循环血容量，从而避免
发生低血压和心排血量降低
* 维持肾灌注量促进肾功能恢复
* 稳定地纠正酸中毒可以保持细胞代谢和蛋
白转换的生理调节，有利于防止脑水肿
* 连续治疗使间歇治疗时尿素动力学的双室
模型转为单室模型
* 代谢废物的清除量明显增加
* 营养补充
CRRT的指征
* 复杂的急性肾衰
心血管不稳定
严重容量负荷过度
脑水肿
高分解代谢
* 非肾衰病人
SIRS和败血症
ARDS
心肺旁路
挤压综合征
乳酸酸中毒
慢性心衰
严重电解质紊乱
CRRT不单纯是肾替代治疗
肾脏替代治疗的指征是：
危胁生命的指征
高钾血症
酸中毒
肺水肿
尿毒症合并症
控制溶质水平
清除过度容量负荷
调节电解质与酸碱平衡
肾脏支持治疗的指征是：
营养补充
充血性心衰时清除液体
败血症时调节细胞因子
肿瘤化疗
ARDS时治疗呼吸性酸中毒
多脏器衰竭时调节液体平衡
CRRT与间歇性肾替代治疗(IRRT)的比较
CRRT
* 血流动力学稳定
缓慢持续清除水份与
溶质
Ccr降低7%
尿量减少10%
FENa减少12%
IRRT
易发生低血压
短时间内清除大量水份与溶质
Ccr降低25%
尿量减少50%
FENa减少46%
* 更合乎生理
? 膜生物相容性好
? 透析液不含致热原
? 氮质血症维持在稳定的允许水平超滤率 1升/小时
2升/小时
差
峰谷式
每日透析3-4小时
每日透析6-8小时
用kt/v或Curea作指标，若达到CRRT的清除率，只有每日透析一次
CRRT 6天后BUN达到稳定状态
CRRT的临床应用
维持内环境的相对稳定
* 清除液体与维持心血管的稳定性
* 纠正酸碱紊乱
* 电解质平衡与水平衡分开
CRRT处理危重病人时的液体平衡
* ICU中ARF病人液体平衡是治疗中的重要组成部分
* CRRT比IRRT在维持液体平衡中有更大的优越性
* 治疗中必须了解影响液体平衡的因素和应用CRRT处理液体平衡的原则
概念的更新
* 80年代的文献认为高于正常的心排血量、氧的运送和利用可提高外科术后危重病人的存活率，为此积极进行液体复苏，并不惜病人出现轻度水肿。
* 重要器官的水肿(心、肺、肠道)损害其功能并使局部缺血。
* 液体过度负荷是ICU病人死亡率高的独立危险因素。水平正平衡>20%，死亡率100%(Crit care Med 1990；18：728)
* 水肿主要是在第三间隙及各个器官，这些部位水分不易回到血循环自肾脏排泄
液体平衡的目标
* 清除过多水分但不影响心排血量
* 纠正酸碱与电解质失衡
* 补充营养
* 纠正因大量补液带来的血流动力学不稳定
* 维持尿量
维持液体平衡的要求
* 及时调节水的清除率以清除不同量的液体避免水潴留
* ARF时肾脏无调节水平衡的能力
* CRRT可满足此要求
处理液体平衡的三种方案
方案一
超滤量与预期的液体排出量相当。根据排出量计算每小时的超滤量。此与IRRT基本相同，只是在24h内清除所需排出的液体，常不需置换液，如SCUF。
方案二
除基本液体量需清除外，每小时均需因病情变化额外清除或补充置换液。计算每小时的液体平衡调整病人需要的清除量。如CVVHD。
方案三
方案二的扩展，要求达到一定的血流动力学指标。如CVP、PAWP或MAP。
举例：
PAWP<6 ±175ml/h
PAWP 6-8 ±125ml/h
PAWP 9-11 ±75ml/h
PAWP 12-14 零平衡
PAWP 15-17 -50ml/h
医嘱-正确使用CRRT技术的关键
* 短期(24~48h)与长期的目标
* 置换液与透析液的组成与量
* 需要ICU、肾科、药理、营养医生和肾科及ICU护士共同制定
确定液体平衡目标的依据
* 总体水(TBW)
危重病人测定有一定困难。受呼吸机、烧伤、创伤、短期内输入大量液体等影响。体重可供参考
* 循环容量(血管阻力与各室容量分布)
测CVP、CO、SVR。连续测定血生化可反映容量分布 ......
连续性肾替代治疗(CRRT)
(远程教育幻灯)
中国人民解放军肾脏病研究所
第一军医大学南方医院肾内科
张 训
1977年Kramer首先应用连续性动脉血液滤过(CAVH)治疗急性肾功能衰竭。此法设备简单。利用动脉之间的压力递度差使血液通过滤器产生一定的超滤液，从而达到清除水分与溶质的目的。CAVH需补充一定量的置换液。不需要血泵。此后派生出许多治疗方法，统称为CRRT。
CRRT包括的各种治疗方法
CAVH或CVVH 连续动(静)静脉血液滤过
CAVHD或CVVHD 连续动(静)静脉血液透析
CAVHDF或CVVHDF 连续动(静)静脉血液透析滤过
SCUF 缓慢连续超滤
CPFA 联合血浆滤过吸附
HVHF 大容量血液滤过
"C"指治疗是连续的非间断的
"AV或VV"指血液的驱动是由动脉至静脉还是静脉至静脉
"H、HD或HDF"指透析方式
透析方式的比较
复杂性ARF的治疗目的
* 治疗ARF是治疗多器官功能障碍综合征的一部分
* 维持水电解质、酸碱和溶质的平衡
* 防止肾脏进一步损伤
* 支持有利于肾功能恢复的各种条件，促进肾脏的恢复
* 为其他支持疗法创造条件
CRRT的优点
* 维持稳定的体重 和循环血容量，从而避免
发生低血压和心排血量降低
* 维持肾灌注量促进肾功能恢复
* 稳定地纠正酸中毒可以保持细胞代谢和蛋
白转换的生理调节，有利于防止脑水肿
* 连续治疗使间歇治疗时尿素动力学的双室
模型转为单室模型
* 代谢废物的清除量明显增加
* 营养补充
CRRT的指征
* 复杂的急性肾衰
心血管不稳定
严重容量负荷过度
脑水肿
高分解代谢
* 非肾衰病人
SIRS和败血症
ARDS
心肺旁路
挤压综合征
乳酸酸中毒
慢性心衰
严重电解质紊乱
CRRT不单纯是肾替代治疗
肾脏替代治疗的指征是：
危胁生命的指征
高钾血症
酸中毒
肺水肿
尿毒症合并症
控制溶质水平
清除过度容量负荷
调节电解质与酸碱平衡
肾脏支持治疗的指征是：
营养补充
充血性心衰时清除液体
败血症时调节细胞因子
肿瘤化疗
ARDS时治疗呼吸性酸中毒
多脏器衰竭时调节液体平衡
CRRT与间歇性肾替代治疗(IRRT)的比较
CRRT
* 血流动力学稳定
缓慢持续清除水份与
溶质
Ccr降低7%
尿量减少10%
FENa减少12%
IRRT
易发生低血压
短时间内清除大量水份与溶质
Ccr降低25%
尿量减少50%
FENa减少46%
* 更合乎生理
? 膜生物相容性好
? 透析液不含致热原
? 氮质血症维持在稳定的允许水平超滤率 1升/小时
2升/小时
差
峰谷式
每日透析3-4小时
每日透析6-8小时
用kt/v或Curea作指标，若达到CRRT的清除率，只有每日透析一次
CRRT 6天后BUN达到稳定状态
CRRT的临床应用
维持内环境的相对稳定
* 清除液体与维持心血管的稳定性
* 纠正酸碱紊乱
* 电解质平衡与水平衡分开
CRRT处理危重病人时的液体平衡
* ICU中ARF病人液体平衡是治疗中的重要组成部分
* CRRT比IRRT在维持液体平衡中有更大的优越性
* 治疗中必须了解影响液体平衡的因素和应用CRRT处理液体平衡的原则
概念的更新
* 80年代的文献认为高于正常的心排血量、氧的运送和利用可提高外科术后危重病人的存活率，为此积极进行液体复苏，并不惜病人出现轻度水肿。
* 重要器官的水肿(心、肺、肠道)损害其功能并使局部缺血。
* 液体过度负荷是ICU病人死亡率高的独立危险因素。水平正平衡>20%，死亡率100%(Crit care Med 1990；18：728)
* 水肿主要是在第三间隙及各个器官，这些部位水分不易回到血循环自肾脏排泄
液体平衡的目标
* 清除过多水分但不影响心排血量
* 纠正酸碱与电解质失衡
* 补充营养
* 纠正因大量补液带来的血流动力学不稳定
* 维持尿量
维持液体平衡的要求
* 及时调节水的清除率以清除不同量的液体避免水潴留
* ARF时肾脏无调节水平衡的能力
* CRRT可满足此要求
处理液体平衡的三种方案
方案一
超滤量与预期的液体排出量相当。根据排出量计算每小时的超滤量。此与IRRT基本相同，只是在24h内清除所需排出的液体，常不需置换液，如SCUF。
方案二
除基本液体量需清除外，每小时均需因病情变化额外清除或补充置换液。计算每小时的液体平衡调整病人需要的清除量。如CVVHD。
方案三
方案二的扩展，要求达到一定的血流动力学指标。如CVP、PAWP或MAP。
举例：
PAWP<6 ±175ml/h
PAWP 6-8 ±125ml/h
PAWP 9-11 ±75ml/h
PAWP 12-14 零平衡
PAWP 15-17 -50ml/h
医嘱-正确使用CRRT技术的关键
* 短期(24~48h)与长期的目标
* 置换液与透析液的组成与量
* 需要ICU、肾科、药理、营养医生和肾科及ICU护士共同制定
确定液体平衡目标的依据
* 总体水(TBW)
危重病人测定有一定困难。受呼吸机、烧伤、创伤、短期内输入大量液体等影响。体重可供参考
* 循环容量(血管阻力与各室容量分布)
测CVP、CO、SVR。连续测定血生化可反映容量分布 ......
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