子痫前期-子痫.ppt
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参见附件(366KB)。
子痫前期-子痫
上海市第一妇婴保健院
王德芬
命名
? Preeclampsia如何翻译？
2. "妊娠期高血压疾病"来代替"妊娠高血压综合征" 不恰当。
高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白≥300mg/24h； 高血压孕妇妊娠20周前突然尿蛋白增加， 血压进一步升高或血小板<100×109/L
BP≥140/90mmHg，孕前或孕20周前或孕20周后首次诊断并持续至产后12周后
重度子痫前期可有如下任一表现
* 收缩压≥160mmHg，或舒张压≥110mmHg
* 24小时尿蛋白≥ 5g
* 血清肌酐升高
* 少尿，24小时尿<500ml
* 肺水肿
* 微血管性溶血
* 血小板减少
* 肝细胞功能障碍(血清转氨酶--AST、ALT升高)
* 胎儿生长受限或羊水过少
* 症状提示显著的末梢器官受累(头痛、视觉障碍、上腹部或右上腹部痛)
* 脑血管意外
* 凝血功能障碍
* 抽搐
子痫前期-子痫常用药物
子痫
0.05-0.2%，每年因子痫而死5万人。
抽搐前常有头痛、视觉异常，10%的子痫发作出现在明显蛋白尿之前。重危：抽搐10次以上，昏迷持续6小时或以上。呼吸≥30次/分，脉率>120次/分，体温>39℃，少尿，无尿或血尿，心衰，肺水肿。
治疗：硫酸镁、安定(或冬眠ⅰ号)、肼苯达嗪、甘露醇(心率<100次/分肺部无罗音)或速尿，心率>110-120次/分加用西地兰，抗生素。
化验检查
护理：避免外来刺激，暗、静、操作轻柔，防外伤(床挡，开口器)，防窒息(头低侧卧，吸痰器)保留导尿管，观察BP、R、P、胎心。
终止妊娠：孕周≥35周，子痫控制清醒2-4小时终止妊娠。孕周较小，胎儿不成熟，发作前从未作过检查治疗，子痫控制，病情明显好转，又无并发症，严密观察下继续妊娠。治疗24-48小时无好转，不管孕周均终止妊娠，已临产或病情好转引产，产时密切观察。
子痫前期-子痫：心脏病
子痫前期-子痫严重并发症之一，孕产妇死亡主要原因之一。严重浮肿，体重急剧增加，贫血，轻度呛咳(夜间)易误为上感。多出现以左心衰为主的全心衰竭现象，气急，紫绀，端坐呼吸，大量粉红色泡沫痰，两肺湿锣音，EKG：ST段及T波变化，血压不一定很高，多半蛋白尿。
治疗：纠正低排高阻，强心利尿镇静。
酚妥拉明(0.1-0.3mg/分)，硝普钠，西地兰首次0.4mg 2-4h后0.2-0.4mg
速尿20-40mg iv
吗啡0.01皮下注射2-5mg iv慢
心衰控制24-48小时结束分娩，个别心衰控制不满意者亦应果断处理
脑血管意外
脑溢血，脑血栓形成，蛛网膜下腔出血，子痫前期-子痫死亡第一原因，占42.9%。子痫前期-子痫较常发生的脑血管意外脑溢血。
重度子痫前期-子痫合并肾功能损害及眼底病变易发生脑溢血，病人常在发病前有前驱症状：头痛，眩晕，视力障碍，运动或感觉障碍。一旦发生脑溢血则在症状加剧后迅速转入昏迷，呕吐，呼吸深沉，血压升高，大小便失禁，瞳孔缩小或不等大，对光反射消失，四肢瘫痪或偏瘫，神经系统定位体征和病理反射。
处理：凡有蛛网膜下腔出血史或脑血管畸形，先天脑动脉瘤者应择期C-S。发生脑溢血：降低颅内压，适当使用降压药、止血药。地塞米松20-30mg/日。手术治疗(C-S结束妊娠后开颅术)
HELLP综合征
罕见的严重并发症，可发生在产前产后，占重子痫前期-子痫4-12%，病死率0-24%，围产儿死亡率5.6-36.7%，4-38%并发DIC。溶血、肝酶升高、低血小板综合征。
(Haemolysis Eleveted Liver enzymes，Low Pleteletcount)
胃部及右上腹部痛(90%)，全身乏力(80%)，恶心呕吐(50%)，高血压(重50%，轻30%)，右上腹压痛(80%)，不适感(90%)，重症出现抽搐、黄疸(5%-19%)、出血(9%-15%)。血胆红素>20.5umol(12mg/d1)，网织红细胞>0.005-0.015，重度外周血涂片可见异型红细胞，贫血程度不一，转氨酶升高SGPT≥72u/L，LDH ≥600Iu/L.血小板<10万/mm3(100*109/L)
分级 1级 BPC <50000/mm3 ;2 级 BPC 50000-100 000/mm3. 3 级 BPC 100 000 -150 000/mm3.
治疗：输白蛋白或血浆、肾上腺皮质激素，终止妊娠。
凝血功能障碍
由于胎盘缺血、缺氧及梗塞，使大量破碎绒毛的滋养叶细胞一母循环经肺释放出多量凝血活酶?凝血功能障碍。血管痉挛内.皮细胞损伤、ET细胞黏附分子也增加一系列变化也加重凝血与纤溶平衡失调一DIC。
(慢性)DIC：血小板下降，凝血酶原时间升高，纤维蛋白下降，3P(+)低分子右旋糖酐500ml+肝素25mgivgtt。但平均动脉压达17,0Kpa，尤≥18.7Kpa不用，第二、三产程不用，应去除病因及输新鲜血为首选。
胎盘早剥
底蜕膜层的螺旋小动脉痉挛收缩，远端毛细血管缺血坏死破裂出血。在胎盘后形成血肿导致胎盘早期剥离。典型病历诊断不难，需注意附于子宫后壁的胎盘早剥，此时临床可能出现先兆早产症状：阴道少量流血、腹痛、有"宫缩"、胎心一过性变化，应提高警惕，注意随访，可予B超检查。
处理：一旦确诊胎盘早剥，应及时终止妊娠
急性肾功能衰竭(ARF)
罕见，但当先兆子痫或子痫伴有HELLP，急性脂肪肝或产后溶血性尿毒症时必须注意，通常并发在胎盘早剥和和DIC。
重度肾小球皮质增殖，毛细血管肿胀致官腔狭小而使肾小球缺血，肾小球滤过率(GFR)下降，血肌酐惭，GFR严重损害可致ARF。多为肾小管急性坏死，也有双侧皮质坏死者。
诊断：
1、少尿(<400mi)，血尿、蛋白尿、管型均可出现，尿比重固定Ⅱ1.012左右。
2、血氮质增多，血肌酐增高。
3、电解质紊乱
4、代谢性酸中毒
处理：
1、尽快去除病因，纠正休克，改善微循环
2、严格限制入水量
3、纠正电解质紊乱
4、透析疗法
5、防感染
早发型重度子痫前期处理的争论
早发型重度子痫前期的处理
* 58 例重度子痫前期, 20例在48小时内因为发生母亲或胎儿并发症而终止妊娠；20例被随机分入积极治疗组(使用糖皮质激素48小时后终止妊娠)，18例随机分入保守治疗组(治疗后密切监护，出现母亲或胎儿指征时终止妊娠)。
Odendaal et al. Aggressive or expectant management for patients with severe preeclampsia between 28-34 weeks' gestation: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol.1990;76:1070
早发型重度子痫前期的处理
* 终止妊娠的指征：⑴母亲因素：少尿；血小板<10万；明显肝功能异常；出现子痫的临床先兆；肺水肿；降压治疗时血压>160/110mmHg；孕周达到34周。⑵胎儿因素：胎心监护有反复出现的晚期减速或持续出现胎心变异消失。
早发型重度子痫前期的处理
* 结果：
⑴两组的母亲并发症没有差异.
⑵保守治疗组的孕周平均延长7.1天；需要机械通气的新生儿减少(11%Vs35%)；有并发症的新生儿减少(33%Vs75%)。34%不能进行保守治疗，所以病人的选择也很重要。
孕28-32周重度妊高征期待治疗
应豪,王德芬.现代妇产科进展.2005
> 探讨孕28-32周重度妊高征期待治疗时间的长短对母儿结局影响
> 1993年1月-2004年2月间收治的孕28-32周重度妊高征35例：积极治疗组6例(group1,治疗时间未满48h)，短期待治疗组15例(group2,≤11天)和长期待治疗组14例(group3,>11天)，比较两组期待治疗组的母儿结局。
Group3孕妇重要脏器损害累积数高于Group2
(0.93 vs 0.80)
胎儿窘迫Group2明显低于Group3
(26.7% vs 71.4%，P <0.05)
小于胎龄儿Group2明显低于Group3
(18.18% vs 53.85%，P <0.05)
围产儿死亡率Group2明显低于Group3
( 83.3?? vs 187.5??，P <0.05)
两组新生儿体重、窒息发生率、NICU天数和住院天数、新生儿患病率没有显著差别。
* 对早发型重度妊高征决定进行期待治疗前，应对母儿两方面进行细致、充分评估；
* 早发型期待治疗应该有期限 。
谢谢
In most studies-elevated liver enzymes are indication for delivery
HELLP SYNDROME
诊断标准
* Hemolysis
Abnormal peripherical blood smear
Elevated Bilirubin >1.2 mg/dl
* Elevated liver enzymes
SGOT >72 UI / L
LDH >600 UI / L
* Low Platelets
Platelet Count < 100 × 103 /mm3
Another classification based on the partial or complete expression of the HELLP Syndrome(MEMPHIS)1.
* Complete HELLP -
*Microangiopathic hemolytic anemia in women with severe pre-eclampsia
*LDH ≥ 600 UI / L
*SGOT ≥ 70 UI/l
* Thrombocytopenia < 100 000/mm3
* PARTIAL HELLP-
One or two of the above.
分类.
* Class 1 - BPC <50000/mm3
* Class 2 - BPC 50000-100 000/mm3.
* Class 3 - BPC
子痫前期-子痫
上海市第一妇婴保健院
王德芬
命名
? Preeclampsia如何翻译？
2. "妊娠期高血压疾病"来代替"妊娠高血压综合征" 不恰当。
高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白≥300mg/24h； 高血压孕妇妊娠20周前突然尿蛋白增加， 血压进一步升高或血小板<100×109/L
BP≥140/90mmHg，孕前或孕20周前或孕20周后首次诊断并持续至产后12周后
重度子痫前期可有如下任一表现
* 收缩压≥160mmHg，或舒张压≥110mmHg
* 24小时尿蛋白≥ 5g
* 血清肌酐升高
* 少尿，24小时尿<500ml
* 肺水肿
* 微血管性溶血
* 血小板减少
* 肝细胞功能障碍(血清转氨酶--AST、ALT升高)
* 胎儿生长受限或羊水过少
* 症状提示显著的末梢器官受累(头痛、视觉障碍、上腹部或右上腹部痛)
* 脑血管意外
* 凝血功能障碍
* 抽搐
子痫前期-子痫常用药物
子痫
0.05-0.2%，每年因子痫而死5万人。
抽搐前常有头痛、视觉异常，10%的子痫发作出现在明显蛋白尿之前。重危：抽搐10次以上，昏迷持续6小时或以上。呼吸≥30次/分，脉率>120次/分，体温>39℃，少尿，无尿或血尿，心衰，肺水肿。
治疗：硫酸镁、安定(或冬眠ⅰ号)、肼苯达嗪、甘露醇(心率<100次/分肺部无罗音)或速尿，心率>110-120次/分加用西地兰，抗生素。
化验检查
护理：避免外来刺激，暗、静、操作轻柔，防外伤(床挡，开口器)，防窒息(头低侧卧，吸痰器)保留导尿管，观察BP、R、P、胎心。
终止妊娠：孕周≥35周，子痫控制清醒2-4小时终止妊娠。孕周较小，胎儿不成熟，发作前从未作过检查治疗，子痫控制，病情明显好转，又无并发症，严密观察下继续妊娠。治疗24-48小时无好转，不管孕周均终止妊娠，已临产或病情好转引产，产时密切观察。
子痫前期-子痫：心脏病
子痫前期-子痫严重并发症之一，孕产妇死亡主要原因之一。严重浮肿，体重急剧增加，贫血，轻度呛咳(夜间)易误为上感。多出现以左心衰为主的全心衰竭现象，气急，紫绀，端坐呼吸，大量粉红色泡沫痰，两肺湿锣音，EKG：ST段及T波变化，血压不一定很高，多半蛋白尿。
治疗：纠正低排高阻，强心利尿镇静。
酚妥拉明(0.1-0.3mg/分)，硝普钠，西地兰首次0.4mg 2-4h后0.2-0.4mg
速尿20-40mg iv
吗啡0.01皮下注射2-5mg iv慢
心衰控制24-48小时结束分娩，个别心衰控制不满意者亦应果断处理
脑血管意外
脑溢血，脑血栓形成，蛛网膜下腔出血，子痫前期-子痫死亡第一原因，占42.9%。子痫前期-子痫较常发生的脑血管意外脑溢血。
重度子痫前期-子痫合并肾功能损害及眼底病变易发生脑溢血，病人常在发病前有前驱症状：头痛，眩晕，视力障碍，运动或感觉障碍。一旦发生脑溢血则在症状加剧后迅速转入昏迷，呕吐，呼吸深沉，血压升高，大小便失禁，瞳孔缩小或不等大，对光反射消失，四肢瘫痪或偏瘫，神经系统定位体征和病理反射。
处理：凡有蛛网膜下腔出血史或脑血管畸形，先天脑动脉瘤者应择期C-S。发生脑溢血：降低颅内压，适当使用降压药、止血药。地塞米松20-30mg/日。手术治疗(C-S结束妊娠后开颅术)
HELLP综合征
罕见的严重并发症，可发生在产前产后，占重子痫前期-子痫4-12%，病死率0-24%，围产儿死亡率5.6-36.7%，4-38%并发DIC。溶血、肝酶升高、低血小板综合征。
(Haemolysis Eleveted Liver enzymes，Low Pleteletcount)
胃部及右上腹部痛(90%)，全身乏力(80%)，恶心呕吐(50%)，高血压(重50%，轻30%)，右上腹压痛(80%)，不适感(90%)，重症出现抽搐、黄疸(5%-19%)、出血(9%-15%)。血胆红素>20.5umol(12mg/d1)，网织红细胞>0.005-0.015，重度外周血涂片可见异型红细胞，贫血程度不一，转氨酶升高SGPT≥72u/L，LDH ≥600Iu/L.血小板<10万/mm3(100*109/L)
分级 1级 BPC <50000/mm3 ;2 级 BPC 50000-100 000/mm3. 3 级 BPC 100 000 -150 000/mm3.
治疗：输白蛋白或血浆、肾上腺皮质激素，终止妊娠。
凝血功能障碍
由于胎盘缺血、缺氧及梗塞，使大量破碎绒毛的滋养叶细胞一母循环经肺释放出多量凝血活酶?凝血功能障碍。血管痉挛内.皮细胞损伤、ET细胞黏附分子也增加一系列变化也加重凝血与纤溶平衡失调一DIC。
(慢性)DIC：血小板下降，凝血酶原时间升高，纤维蛋白下降，3P(+)低分子右旋糖酐500ml+肝素25mgivgtt。但平均动脉压达17,0Kpa，尤≥18.7Kpa不用，第二、三产程不用，应去除病因及输新鲜血为首选。
胎盘早剥
底蜕膜层的螺旋小动脉痉挛收缩，远端毛细血管缺血坏死破裂出血。在胎盘后形成血肿导致胎盘早期剥离。典型病历诊断不难，需注意附于子宫后壁的胎盘早剥，此时临床可能出现先兆早产症状：阴道少量流血、腹痛、有"宫缩"、胎心一过性变化，应提高警惕，注意随访，可予B超检查。
处理：一旦确诊胎盘早剥，应及时终止妊娠
急性肾功能衰竭(ARF)
罕见，但当先兆子痫或子痫伴有HELLP，急性脂肪肝或产后溶血性尿毒症时必须注意，通常并发在胎盘早剥和和DIC。
重度肾小球皮质增殖，毛细血管肿胀致官腔狭小而使肾小球缺血，肾小球滤过率(GFR)下降，血肌酐惭，GFR严重损害可致ARF。多为肾小管急性坏死，也有双侧皮质坏死者。
诊断：
1、少尿(<400mi)，血尿、蛋白尿、管型均可出现，尿比重固定Ⅱ1.012左右。
2、血氮质增多，血肌酐增高。
3、电解质紊乱
4、代谢性酸中毒
处理：
1、尽快去除病因，纠正休克，改善微循环
2、严格限制入水量
3、纠正电解质紊乱
4、透析疗法
5、防感染
早发型重度子痫前期处理的争论
早发型重度子痫前期的处理
* 58 例重度子痫前期, 20例在48小时内因为发生母亲或胎儿并发症而终止妊娠；20例被随机分入积极治疗组(使用糖皮质激素48小时后终止妊娠)，18例随机分入保守治疗组(治疗后密切监护，出现母亲或胎儿指征时终止妊娠)。
Odendaal et al. Aggressive or expectant management for patients with severe preeclampsia between 28-34 weeks' gestation: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol.1990;76:1070
早发型重度子痫前期的处理
* 终止妊娠的指征：⑴母亲因素：少尿；血小板<10万；明显肝功能异常；出现子痫的临床先兆；肺水肿；降压治疗时血压>160/110mmHg；孕周达到34周。⑵胎儿因素：胎心监护有反复出现的晚期减速或持续出现胎心变异消失。
早发型重度子痫前期的处理
* 结果：
⑴两组的母亲并发症没有差异.
⑵保守治疗组的孕周平均延长7.1天；需要机械通气的新生儿减少(11%Vs35%)；有并发症的新生儿减少(33%Vs75%)。34%不能进行保守治疗，所以病人的选择也很重要。
孕28-32周重度妊高征期待治疗
应豪,王德芬.现代妇产科进展.2005
> 探讨孕28-32周重度妊高征期待治疗时间的长短对母儿结局影响
> 1993年1月-2004年2月间收治的孕28-32周重度妊高征35例：积极治疗组6例(group1,治疗时间未满48h)，短期待治疗组15例(group2,≤11天)和长期待治疗组14例(group3,>11天)，比较两组期待治疗组的母儿结局。
Group3孕妇重要脏器损害累积数高于Group2
(0.93 vs 0.80)
胎儿窘迫Group2明显低于Group3
(26.7% vs 71.4%，P <0.05)
小于胎龄儿Group2明显低于Group3
(18.18% vs 53.85%，P <0.05)
围产儿死亡率Group2明显低于Group3
( 83.3?? vs 187.5??，P <0.05)
两组新生儿体重、窒息发生率、NICU天数和住院天数、新生儿患病率没有显著差别。
* 对早发型重度妊高征决定进行期待治疗前，应对母儿两方面进行细致、充分评估；
* 早发型期待治疗应该有期限 。
谢谢
In most studies-elevated liver enzymes are indication for delivery
HELLP SYNDROME
诊断标准
* Hemolysis
Abnormal peripherical blood smear
Elevated Bilirubin >1.2 mg/dl
* Elevated liver enzymes
SGOT >72 UI / L
LDH >600 UI / L
* Low Platelets
Platelet Count < 100 × 103 /mm3
Another classification based on the partial or complete expression of the HELLP Syndrome(MEMPHIS)1.
* Complete HELLP -
*Microangiopathic hemolytic anemia in women with severe pre-eclampsia
*LDH ≥ 600 UI / L
*SGOT ≥ 70 UI/l
* Thrombocytopenia < 100 000/mm3
* PARTIAL HELLP-
One or two of the above.
分类.
* Class 1 - BPC <50000/mm3
* Class 2 - BPC 50000-100 000/mm3.
* Class 3 - BPC
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