日趋复杂的起搏心电图.ppt
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参见附件(109kb)。
日趋复杂的起搏心电图
gutan98
* 心脏起搏的治疗效果已经肯定，随着起搏技术的飞速发展，多种功能不同类型起搏器和电极导线的问世以及植人技术的改进，使起搏治疗的适应证不断拓宽，应用范围越来越广，目前我国几乎遍及地、市级医院，因此如何识别起搏系统正常或异常就显得极为重要。而识别起搏系统工作状态的最可靠而又简单的诊断工具就是心电图(包括常规心电图和动态心电图)，从事心脏起搏技术的医技人员，必须掌握和熟悉正常与异常的起搏心电图。
一、正常起搏心电图
* 鉴于心脏起搏的电极导线可放在心室和/或心房，因此便有心室和/或心房起搏心电图。有效地心室或/和心房起搏应为刺激信号(又称钉样标记)后紧跟着心室或心房除极波。
* (一)心室起搏图形
* 刺激信号后紧随着宽大畸形的QRS波(除极)和方向相反的T波(复极)。应提醒注意的是，有效心室起搏必须见到复极的T波，因为在单极起搏时刺激信号大，常伴有信号过冲现象，貌似QRS波，实际心室并未除极。
* (二)心房起搏图形
* 刺激信号后紧随着与正常窦性P波形态不同的起搏P波(除极)和PR段(复极)，经正常房室传导( PR间期)产生室上性QRS波(窄QRS波)，如伴室内阻滞，亦可为宽QRS波。
* (三)单极和双极起搏
* 阳极和阴极组成一对电偶，单极起搏时其阳极为起搏器外壳，阴极为接触心肌或心内膜电极，两者相距较远，电偶大，刺激信号亦大。双极起搏时阳极和阴极同在心腔内，相距约IOmm，距离短，电偶小，刺激信号亦小，有时在某些导联甚至不易分辨。
* (四)不同部位起搏心电图
* 描记一份12导联的常规心电图，对了解心脏起搏部位很有帮助，右室起搏呈LBBB型，与不同心室起源的室性早搏道理一样，室间隔部起搏则图形不典型，且QRS波可不宽。电轴对了解起搏部位很有帮助，心室起搏时，电轴左偏说明起搏在心尖部，电轴右偏在流出道，电轴正常在室中部。
* 心房起搏时，P波直立说明在心房上部起搏，P波倒置在心房下部或冠状窦口附近起搏，P波双向在心房中部起搏。 常用的右室心尖部起搏图形是电轴左偏伴LBBB，左室心尖部起搏则是电轴左偏十RBBB。
* 如起搏心电图的图形在短时间内有RBBB，病人伴有胸痛不适或起搏不良，最大可能是电极导线穿出右室抵达左室外膜起搏，极少数病例可能是导线滑入冠状静脉窦的后分支致左室外膜起搏。 如原为电轴左偏的心电图短时间内变为电轴右偏，则可能导线从。0尖部移位于流出道。
* (五)起搏器编码
* 欲了解起搏器的工作方式和作用，以及不同的工作方式表现的心电图特点，应首先知道起搏器编码以及它代表的含义。1974年国际心脏病的联合专门委员会(ICH)制定了一个三位数字的起搏器代码，并于1981年在北美起搏和电生理协按(NASPE)的主持下，扩充为五位数字的代码(表1).1987年2月作了一次修改，即目前通用的NBG代码(表2)。
* 各字母代表的涵义是：
* A=心房，* V= 心室，* D＝ A+ V，* O= 没有，* R= 频率调节。
* NBG代码表中前五位字母分别代表：
* l--起搏(刺激)的心脏，只反映起搏功能。
* 2--感知的心腔，反映了起搏器的同步功能。。
* 3--感知后的反应方式。起搏器感知病人自身心搏后，采取什么方式达到同步作用避免节律竞争。
* I= 抑制(inhibited)，起搏器感知到病人自身心搏后即抑制起搏器发放电脉冲，避免发生节律竞争，达到同步目的。
* T= 触发(triggered)：当起搏器感知到病人的自身心搏后，随即触发起搏器发放电脉冲，因该刺激是落在自身心搏形成的有效不应期内，故不会再激动心脏，从而避免节律竞争，达到同步目的。
* 4--程控(P一单项，M一多项)或频率调节(R)功能。
* 5--抗心动过速功能，此数字很少应用，因为一般的起搏器均用于治疗心动过缓，快速性心律失常很少应用，ICD将会使用此数字。
表1ICHD/NASPE起搏器代码(1981)
* 数字 1 2 3 4 5
* 类型 起搏心脏 感知心腔 感知后反应方式 程控功能 抗心动过
* 代用 V一心室 V一心室 T一触发 P一单项 B一短阵快速
* 字母 A一心房 A一心房 I-抑制 M 一多项 刺激
* D-(A+V) D-(A+V) D-(I+ T) C一遥测 N一正常频率
* O一无 O一无 S一扫描
表2 NBG起搏器代码(198)
* 数字 1 2 3 4 5
* 类型 起搏心脏 感知心腔 感知后反应方式 程控/频率反应 抗心动过速
* 0一无 0一无 O一无 O一无 0一无
* 代用 V一心室 V一心室 I-抑制 P一单项 B一短阵快速
* 字母 A一心房 A一心房 T一触发 M一多项 S一电击
* D一双腔 D一双腔 D一双重 C一遥测 D一双腔
* R-频率调节
* (六)单脏起搏心电图
* 1.VVI：接起搏器编码来解释这三个字母的意思是，起搏心室，感知心室的R波(感知病人自身心搏，可以是室性早搏或室主性下传的QRS波)，采取的反应方式是抑制起搏器的电脉冲发放，避免节律竞争，达到同步目的。VVI工作时，有两个节奏点控制着心室搏动，其一为起搏器发出的心室激动，其二为自身的心室搏动(可以是窦性下传的搏动或室性早搏)，因此，可以产生心室融合波(融合搏动)，其组成视两个激动所占比例大小而呈不同融合波形态，自身搏动与下一个起搏搏动间距离为逸搏间期，通常起搏间期一逸搏间期，逸搏间期的长短可反映感知功能是否正常。
* 2.AAI：代表的意思是起搏心房，并可感知自身的心房搏动(窦性P波或房性早搏异位P波)，采取抑制方式不使起搏器发放电脉冲起搏心房，从而避免节律竞争，亦有起搏间期。逸搏间期和心房融合波。VVI工作方式因失去房室顺序起搏 ......
日趋复杂的起搏心电图
gutan98
* 心脏起搏的治疗效果已经肯定，随着起搏技术的飞速发展，多种功能不同类型起搏器和电极导线的问世以及植人技术的改进，使起搏治疗的适应证不断拓宽，应用范围越来越广，目前我国几乎遍及地、市级医院，因此如何识别起搏系统正常或异常就显得极为重要。而识别起搏系统工作状态的最可靠而又简单的诊断工具就是心电图(包括常规心电图和动态心电图)，从事心脏起搏技术的医技人员，必须掌握和熟悉正常与异常的起搏心电图。
一、正常起搏心电图
* 鉴于心脏起搏的电极导线可放在心室和/或心房，因此便有心室和/或心房起搏心电图。有效地心室或/和心房起搏应为刺激信号(又称钉样标记)后紧跟着心室或心房除极波。
* (一)心室起搏图形
* 刺激信号后紧随着宽大畸形的QRS波(除极)和方向相反的T波(复极)。应提醒注意的是，有效心室起搏必须见到复极的T波，因为在单极起搏时刺激信号大，常伴有信号过冲现象，貌似QRS波，实际心室并未除极。
* (二)心房起搏图形
* 刺激信号后紧随着与正常窦性P波形态不同的起搏P波(除极)和PR段(复极)，经正常房室传导( PR间期)产生室上性QRS波(窄QRS波)，如伴室内阻滞，亦可为宽QRS波。
* (三)单极和双极起搏
* 阳极和阴极组成一对电偶，单极起搏时其阳极为起搏器外壳，阴极为接触心肌或心内膜电极，两者相距较远，电偶大，刺激信号亦大。双极起搏时阳极和阴极同在心腔内，相距约IOmm，距离短，电偶小，刺激信号亦小，有时在某些导联甚至不易分辨。
* (四)不同部位起搏心电图
* 描记一份12导联的常规心电图，对了解心脏起搏部位很有帮助，右室起搏呈LBBB型，与不同心室起源的室性早搏道理一样，室间隔部起搏则图形不典型，且QRS波可不宽。电轴对了解起搏部位很有帮助，心室起搏时，电轴左偏说明起搏在心尖部，电轴右偏在流出道，电轴正常在室中部。
* 心房起搏时，P波直立说明在心房上部起搏，P波倒置在心房下部或冠状窦口附近起搏，P波双向在心房中部起搏。 常用的右室心尖部起搏图形是电轴左偏伴LBBB，左室心尖部起搏则是电轴左偏十RBBB。
* 如起搏心电图的图形在短时间内有RBBB，病人伴有胸痛不适或起搏不良，最大可能是电极导线穿出右室抵达左室外膜起搏，极少数病例可能是导线滑入冠状静脉窦的后分支致左室外膜起搏。 如原为电轴左偏的心电图短时间内变为电轴右偏，则可能导线从。0尖部移位于流出道。
* (五)起搏器编码
* 欲了解起搏器的工作方式和作用，以及不同的工作方式表现的心电图特点，应首先知道起搏器编码以及它代表的含义。1974年国际心脏病的联合专门委员会(ICH)制定了一个三位数字的起搏器代码，并于1981年在北美起搏和电生理协按(NASPE)的主持下，扩充为五位数字的代码(表1).1987年2月作了一次修改，即目前通用的NBG代码(表2)。
* 各字母代表的涵义是：
* A=心房，* V= 心室，* D＝ A+ V，* O= 没有，* R= 频率调节。
* NBG代码表中前五位字母分别代表：
* l--起搏(刺激)的心脏，只反映起搏功能。
* 2--感知的心腔，反映了起搏器的同步功能。。
* 3--感知后的反应方式。起搏器感知病人自身心搏后，采取什么方式达到同步作用避免节律竞争。
* I= 抑制(inhibited)，起搏器感知到病人自身心搏后即抑制起搏器发放电脉冲，避免发生节律竞争，达到同步目的。
* T= 触发(triggered)：当起搏器感知到病人的自身心搏后，随即触发起搏器发放电脉冲，因该刺激是落在自身心搏形成的有效不应期内，故不会再激动心脏，从而避免节律竞争，达到同步目的。
* 4--程控(P一单项，M一多项)或频率调节(R)功能。
* 5--抗心动过速功能，此数字很少应用，因为一般的起搏器均用于治疗心动过缓，快速性心律失常很少应用，ICD将会使用此数字。
表1ICHD/NASPE起搏器代码(1981)
* 数字 1 2 3 4 5
* 类型 起搏心脏 感知心腔 感知后反应方式 程控功能 抗心动过
* 代用 V一心室 V一心室 T一触发 P一单项 B一短阵快速
* 字母 A一心房 A一心房 I-抑制 M 一多项 刺激
* D-(A+V) D-(A+V) D-(I+ T) C一遥测 N一正常频率
* O一无 O一无 S一扫描
表2 NBG起搏器代码(198)
* 数字 1 2 3 4 5
* 类型 起搏心脏 感知心腔 感知后反应方式 程控/频率反应 抗心动过速
* 0一无 0一无 O一无 O一无 0一无
* 代用 V一心室 V一心室 I-抑制 P一单项 B一短阵快速
* 字母 A一心房 A一心房 T一触发 M一多项 S一电击
* D一双腔 D一双腔 D一双重 C一遥测 D一双腔
* R-频率调节
* (六)单脏起搏心电图
* 1.VVI：接起搏器编码来解释这三个字母的意思是，起搏心室，感知心室的R波(感知病人自身心搏，可以是室性早搏或室主性下传的QRS波)，采取的反应方式是抑制起搏器的电脉冲发放，避免节律竞争，达到同步目的。VVI工作时，有两个节奏点控制着心室搏动，其一为起搏器发出的心室激动，其二为自身的心室搏动(可以是窦性下传的搏动或室性早搏)，因此，可以产生心室融合波(融合搏动)，其组成视两个激动所占比例大小而呈不同融合波形态，自身搏动与下一个起搏搏动间距离为逸搏间期，通常起搏间期一逸搏间期，逸搏间期的长短可反映感知功能是否正常。
* 2.AAI：代表的意思是起搏心房，并可感知自身的心房搏动(窦性P波或房性早搏异位P波)，采取抑制方式不使起搏器发放电脉冲起搏心房，从而避免节律竞争，亦有起搏间期。逸搏间期和心房融合波。VVI工作方式因失去房室顺序起搏 ......
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