尿路感染的诊治进展.ppt
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尿路感染的诊治进展
张虹
山东省立医院肾内科
尿路感染的定义
* 大量致病微生物在尿中生长繁殖而引起的尿路炎症。
特征：病原微生物：细菌、结核杆菌、真 菌 真 滴虫、支原体、病毒等。
炎性细胞
不典型表现：尿液无菌
无症状
几个重要概念-1
* 上尿路感染：肾盂肾炎
* 下尿路感染：膀胱炎、尿道炎
* 复杂性尿路感染：有尿路梗阻，尿路不 畅，畸形，结石，膀胱输尿管 返流等复杂因素。
* 非复杂性尿感：无尿路功能上或解剖上的异常。
几个重要概念-2
* 有症状的尿感：发热、尿急、尿频、尿痛。
* 无症状性细菌尿：症状轻微，甚至WBC也不高，但培养2次可得到一致的细菌，且细菌量足够大。
* 复发尿感：停药1月内，同一致病菌再次感染。治疗失败。
* 重新感染：治愈后，第二次又获得另一菌株感染。尿路防御功能差。
病因和发病机制-1
致病菌：
* 常见菌：乳酸杆菌、α-溶血性链球菌和厌氧菌多为污染所致。
* 常见致病菌：最常见是肠道革兰阴性杆菌，大肠杆菌最常见，占尿感的70%以上。其它依次是变形杆菌、克雷伯杆菌、产气杆菌、沙雷杆菌、产碱杆菌、粪链球菌、绿脓杆菌、葡萄球菌。其共同特性"易于在尿液中生长繁殖"。
* 尿路感染的致病菌常为一种，极少二种以上混合感染，厌氧菌感染 罕见，偶见于复杂性尿感
经验判断
* 大肠埃希杆菌：90%的院外感染、50%的院内感染。
* 变形杆菌、克雷伯杆菌、粪链球菌、葡萄球菌：50%的院内感染。
* 腐生葡萄球菌：10%青年女性性交中获得尿感
* β链球菌：新生儿的感染
* 金色葡萄球菌：血源性感染、长期留置导尿管、糖尿病患者长期应用抗生素。
* 绿脓杆菌：尿路器械检查后
* 变形杆菌、克雷伯杆菌：尿路结石。
病因和发病机制-1
感染途径：
* 上行感染：尿道口细菌 尿道 膀胱 输尿管 肾脏。 以大肠杆菌最常见。
* 血行感染：细菌从体内的感染灶侵入血流，到达肾脏及其他尿路引起感染。多为金葡菌败血症。
* 淋巴途径感染：当盆腔器官炎症、阑尾炎、结肠炎时，细菌可通过淋巴管进入肾脏。
* 直接感染：外伤或肾脏器官发生炎症时
病因和发病机制-2
机体抗病能力：
尿路通畅时
1 、尿液冲洗作用。
2 、前列腺液杀菌作用。
3 、尿道粘膜分泌物IgA 、IgG 、 有机酸及通过吞噬细胞的作用来杀菌。
4、尿液不利于细菌生长：尿液酸碱度、渗透压、高浓度尿素及有机酸等。
病因和发病机制-3
易感因素：
* 尿路梗阻：结石、肿瘤、狭窄、畸形或神经性，尿流不畅，为最主要因素。
* 尿路畸形和结构异常：肾发育不良、膀胱输尿管返流。
* 器械使用和妊娠：
* 机体抵抗力降低：长期慢性病、使用免疫抑制剂等。
* 尿道内及尿道口周围炎症病灶
* 遗传因素：尿路粘膜局部防御能力缺陷。
病因和发病机制-4
细菌的致病力
* 特殊的血清型：如大肠杆菌O 、K 、H
* 对尿路上皮的吸附能力：具有特殊的菌毛，如P 菌毛。
* 能产生溶血素等毒素，以及对人类血清的杀菌能力有抵抗性。
流行病学
* 育龄已婚女性最多见
* 未婚女性2%
* 已婚女性5%
* 孕妇7%
* 青年男性极少(<50岁)
* 老年女性、男性10%
* 近年发病率升高
青年人性病
耐药菌株增加
病理解剖
* 急性膀胱炎：粘膜及粘膜下组织、充血、水肿和白细胞浸润，并可出现粘膜溃疡。
* 急性肾盂肾炎：可为单侧或双侧，肾间质及肾盂粘膜的急性化脓性炎症。肾小球正常。
膀胱炎
* 占尿路感染的60%
* 尿路局部表现，无全身感染症状。
* 常有白细胞尿，30%有血尿。
* 大肠杆菌占75%，葡萄球菌占15%
急性肾盂肾炎
- 全身感染性症状
- 尿路刺激症状
- 腰痛、肋脊角压痛、肾区叩痛。
- 白细胞尿或脓细胞尿、尿白细胞管型
- 血WBC升高，血培养可阳性
- 一般无高血压、氮质血症，可有一过性小管功能减退。
- 试验性治疗，短疗程抗生素效差或复发者。
- 致病菌为少见病菌(变形、绿脓)和复杂性尿感应多考虑肾盂肾炎的可能
无症状细菌尿
* 隐匿性尿感，有菌尿而无尿感症状
* 老年人、孕妇、慢性病人易发生
慢性肾盂肾炎
* 肾盂肾炎病程>半年，多次发作或迁延不愈，伴下列情况之一者可诊断：
1)IVP可见肾盂肾盏变形、缩窄。
2)肾外形凹凸不平，两肾大小不一。
3)肾小管功能持续性损害
实验室及其他检查-1
(一)尿常规：尿沉渣白细胞≥5个/HP。
(二)尿细菌学检查：
1、尿培养临床意义：
(1)细菌尿：≥105/ml
(2)可疑阳性：104~105/ml
(3)污染：<104/ml
2、2次中段尿培养均为105/ml，且为同一菌种，虽无感染症状，亦诊为尿感。
实验室及其他检查-2
3、尿涂片镜检细菌：未经沉淀中段尿-滴，油镜找细菌，平均每个视野≥1个细菌，即为有意义的细菌尿。
4、细菌等检查的假阳性和假阴性：
假阳性见于：
①中段尿收集不合标准，白带污染。
②室温放置超过1小时。
③技术错误。
假阴性见于：
①7天内用过抗菌素。
②尿液在膀胱内停留时间不足6小时。
③尿标本内混有消毒药。
实验室及其他检查-3
(三)其它实验检查：急性肾盂炎血WBC升高，中性粒细胞增多。
(四)影像学检查：
1、B超：可确定有无梗阻、结石。
2、IVP：适应症：
* 复发的尿感。
* 复杂性尿感。
* 疑为肾盂肾炎。
* 感染持续存在。
* 小儿反复尿感，* 男性首次尿感亦应作IVP。
诊断：有真性细菌尿者均可诊断为尿感。
* 真性细菌尿：
①膀胱穿刺尿细菌定性培养有细菌生长 ......
尿路感染的诊治进展
张虹
山东省立医院肾内科
尿路感染的定义
* 大量致病微生物在尿中生长繁殖而引起的尿路炎症。
特征：病原微生物：细菌、结核杆菌、真 菌 真 滴虫、支原体、病毒等。
炎性细胞
不典型表现：尿液无菌
无症状
几个重要概念-1
* 上尿路感染：肾盂肾炎
* 下尿路感染：膀胱炎、尿道炎
* 复杂性尿路感染：有尿路梗阻，尿路不 畅，畸形，结石，膀胱输尿管 返流等复杂因素。
* 非复杂性尿感：无尿路功能上或解剖上的异常。
几个重要概念-2
* 有症状的尿感：发热、尿急、尿频、尿痛。
* 无症状性细菌尿：症状轻微，甚至WBC也不高，但培养2次可得到一致的细菌，且细菌量足够大。
* 复发尿感：停药1月内，同一致病菌再次感染。治疗失败。
* 重新感染：治愈后，第二次又获得另一菌株感染。尿路防御功能差。
病因和发病机制-1
致病菌：
* 常见菌：乳酸杆菌、α-溶血性链球菌和厌氧菌多为污染所致。
* 常见致病菌：最常见是肠道革兰阴性杆菌，大肠杆菌最常见，占尿感的70%以上。其它依次是变形杆菌、克雷伯杆菌、产气杆菌、沙雷杆菌、产碱杆菌、粪链球菌、绿脓杆菌、葡萄球菌。其共同特性"易于在尿液中生长繁殖"。
* 尿路感染的致病菌常为一种，极少二种以上混合感染，厌氧菌感染 罕见，偶见于复杂性尿感
经验判断
* 大肠埃希杆菌：90%的院外感染、50%的院内感染。
* 变形杆菌、克雷伯杆菌、粪链球菌、葡萄球菌：50%的院内感染。
* 腐生葡萄球菌：10%青年女性性交中获得尿感
* β链球菌：新生儿的感染
* 金色葡萄球菌：血源性感染、长期留置导尿管、糖尿病患者长期应用抗生素。
* 绿脓杆菌：尿路器械检查后
* 变形杆菌、克雷伯杆菌：尿路结石。
病因和发病机制-1
感染途径：
* 上行感染：尿道口细菌 尿道 膀胱 输尿管 肾脏。 以大肠杆菌最常见。
* 血行感染：细菌从体内的感染灶侵入血流，到达肾脏及其他尿路引起感染。多为金葡菌败血症。
* 淋巴途径感染：当盆腔器官炎症、阑尾炎、结肠炎时，细菌可通过淋巴管进入肾脏。
* 直接感染：外伤或肾脏器官发生炎症时
病因和发病机制-2
机体抗病能力：
尿路通畅时
1 、尿液冲洗作用。
2 、前列腺液杀菌作用。
3 、尿道粘膜分泌物IgA 、IgG 、 有机酸及通过吞噬细胞的作用来杀菌。
4、尿液不利于细菌生长：尿液酸碱度、渗透压、高浓度尿素及有机酸等。
病因和发病机制-3
易感因素：
* 尿路梗阻：结石、肿瘤、狭窄、畸形或神经性，尿流不畅，为最主要因素。
* 尿路畸形和结构异常：肾发育不良、膀胱输尿管返流。
* 器械使用和妊娠：
* 机体抵抗力降低：长期慢性病、使用免疫抑制剂等。
* 尿道内及尿道口周围炎症病灶
* 遗传因素：尿路粘膜局部防御能力缺陷。
病因和发病机制-4
细菌的致病力
* 特殊的血清型：如大肠杆菌O 、K 、H
* 对尿路上皮的吸附能力：具有特殊的菌毛，如P 菌毛。
* 能产生溶血素等毒素，以及对人类血清的杀菌能力有抵抗性。
流行病学
* 育龄已婚女性最多见
* 未婚女性2%
* 已婚女性5%
* 孕妇7%
* 青年男性极少(<50岁)
* 老年女性、男性10%
* 近年发病率升高
青年人性病
耐药菌株增加
病理解剖
* 急性膀胱炎：粘膜及粘膜下组织、充血、水肿和白细胞浸润，并可出现粘膜溃疡。
* 急性肾盂肾炎：可为单侧或双侧，肾间质及肾盂粘膜的急性化脓性炎症。肾小球正常。
膀胱炎
* 占尿路感染的60%
* 尿路局部表现，无全身感染症状。
* 常有白细胞尿，30%有血尿。
* 大肠杆菌占75%，葡萄球菌占15%
急性肾盂肾炎
- 全身感染性症状
- 尿路刺激症状
- 腰痛、肋脊角压痛、肾区叩痛。
- 白细胞尿或脓细胞尿、尿白细胞管型
- 血WBC升高，血培养可阳性
- 一般无高血压、氮质血症，可有一过性小管功能减退。
- 试验性治疗，短疗程抗生素效差或复发者。
- 致病菌为少见病菌(变形、绿脓)和复杂性尿感应多考虑肾盂肾炎的可能
无症状细菌尿
* 隐匿性尿感，有菌尿而无尿感症状
* 老年人、孕妇、慢性病人易发生
慢性肾盂肾炎
* 肾盂肾炎病程>半年，多次发作或迁延不愈，伴下列情况之一者可诊断：
1)IVP可见肾盂肾盏变形、缩窄。
2)肾外形凹凸不平，两肾大小不一。
3)肾小管功能持续性损害
实验室及其他检查-1
(一)尿常规：尿沉渣白细胞≥5个/HP。
(二)尿细菌学检查：
1、尿培养临床意义：
(1)细菌尿：≥105/ml
(2)可疑阳性：104~105/ml
(3)污染：<104/ml
2、2次中段尿培养均为105/ml，且为同一菌种，虽无感染症状，亦诊为尿感。
实验室及其他检查-2
3、尿涂片镜检细菌：未经沉淀中段尿-滴，油镜找细菌，平均每个视野≥1个细菌，即为有意义的细菌尿。
4、细菌等检查的假阳性和假阴性：
假阳性见于：
①中段尿收集不合标准，白带污染。
②室温放置超过1小时。
③技术错误。
假阴性见于：
①7天内用过抗菌素。
②尿液在膀胱内停留时间不足6小时。
③尿标本内混有消毒药。
实验室及其他检查-3
(三)其它实验检查：急性肾盂炎血WBC升高，中性粒细胞增多。
(四)影像学检查：
1、B超：可确定有无梗阻、结石。
2、IVP：适应症：
* 复发的尿感。
* 复杂性尿感。
* 疑为肾盂肾炎。
* 感染持续存在。
* 小儿反复尿感，* 男性首次尿感亦应作IVP。
诊断：有真性细菌尿者均可诊断为尿感。
* 真性细菌尿：
①膀胱穿刺尿细菌定性培养有细菌生长 ......
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