再生障碍性贫血.ppt
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参见附件(179kb)。
再生障碍性贫血
定义
* 再生障碍性贫血简称再障
系由多种病因引起，以造血干细胞数量减少和质的缺陷为主所致的造血障碍，导致红骨髓总容量减少，代以脂肪髓，骨髓中无恶性细胞浸润无广泛网硬蛋白纤维增生，临床上以全血细胞减少为主要表现的一组综合征。
发病情况
* 国内21省(市)自治区的调查：
年发病率为0.74/10万人口，明显低于白血病的发病率；
慢性再障发病率为0.60/10万人口，急性再障为0.14/10万人口；
* 各年龄组均可发病，但以青壮年多见；男性发病率略高于女性。
分类和分型
按病因分类
* 先天性(甚罕见)：Fanconi贫血
* 获得性(绝大多数)：原发性(50%)
继发性
按临床表现、血象和骨
髓象不同综合分型
* 急性
* 慢性
* 1987年第四届全国再障学术会议上将
急性再障称重型再障Ⅰ型，慢性再障后期发生恶化者称重型再障Ⅱ型。
国外按严重
度划分出严重型再障
* 划分标准须血象具备以下三项中之二项：
①中性粒细胞绝对值<0.5X109 /L，②血小板数<20X109 /L，③网织红细胞纠正值( %X 患者血细胞比容/正常血细胞比容)<1 %；骨髓细胞增生程度低于正常的25 %。
* 其中中性粒细胞绝对值<0.2X109 /L 者称极重型再障。
病因
* 继发性再障的发病可能和下列因素有关：
(一)药物
* 药物是最常见的发病因素。
* 药物性再障有两种类型：
①和剂量有关
②和剂量关系不大
①和剂量有关
* 系药物毒性作用，达到一定剂量就会引起骨髓抑制，一般是可逆的，如各种抗肿瘤药，此外，无机砷、雌激素、苯妥英钠、吩噻嗪、硫尿嘧啶及氯霉素等也可以引起与剂量有关的骨髓抑制。
②和剂量关系不大
* 仅个别患者发生造血障碍，多系药物的过敏反
应，常导致持续性再障。这类药物种类繁多，常见
的有氯霉素、有机砷、阿的平、三甲双酮、保泰
松、金制剂、氨基比林、吡罗昔康(炎痛喜康)、磺
胺、甲砜霉素、卡比马唑(甲亢平)、甲巯咪唑(他巴
唑)、氯磺丙脲等。
* 药物性再障最常见是由氯霉素引起的。
* 据国内调查，半年内有服用氯霉素者发生再障的危险性为对照组的33倍，并且有剂量-反应关系。氯霉素可发生上述二种类型的药物性再障。
(二)化学毒物
* 苯及其衍化物和再障关系已为许多实验研究所肯定，* 苯进入人体易固定于富含脂肪的组织，慢性苯中毒时苯主要固定于骨髓，苯的骨髓毒性作用是其代谢产物(苯二酚、邻苯二酚)有关，酚类为原浆毒，可直接抑制细胞核分裂。
* 改革开放以来，乡镇企业兴起，由于不注意劳动保护，苯中毒致再障发病率有所上升。苯中毒再障可呈慢性型，也可呈急性严重型，以后者居多。
(三)电离辐射
* X线、γ线或中子可穿过或进入细胞直接损害造血干细胞和骨髓微环境。长期超允许量放射线照射(如放射源事故)可致再障。
(四)病毒感染
* 病毒性肝炎和再障的关系已较肯定，称为病毒性肝炎相关性再障，是病毒性肝炎最严重的并发症之一，发生率不到1.0%，占再障患者的3.2%。
* 引起再障的肝炎类型至今尚未肯定，约80%由非甲非乙型肝炎引起，可能为丙型肝炎，其余由乙型肝炎引起。其发病机制仍不清楚。
(五)免疫因素
* 再障可继发于胸腺瘤、系统性红斑狼疮和类风湿性关节炎等，患者血清中可找到抑制造血干细胞的抗体。
(六)遗传因素
* Fanconi贫血系常染色体隐性遗传性疾病，有家族性。
* 本病HbF常增高，染色体异常发生率高，DNA修复机制有缺陷，因此恶性肿瘤，特别是白血病的发生率显著增高。
* 10%患儿双亲有近亲婚配史。
(七)阵发性睡眠性血红蛋白尿PNH)
* PNH和再障关系相当密切，20%～30%PNH可伴有再障，15%再障可发生显性PNH，两者都是造血干细胞的疾病。
* PNH伴再障及再障伴PNH红细胞，都可称谓再障-PNH综合征。
(八)其他因素
* 罕有病例报告，再障在妊娠期发病，分娩或人工流产后缓解，第二次妊娠时再发，但多数学者认为可能是巧合。
* 此外，再障尚可继发于慢性肾功能衰竭、严重的甲状腺或前(腺)脑垂体功能减退症等。
发病机制
(一)造血干细胞减少或有缺陷
* 大量实验研究证实造血干细胞缺乏或有缺陷是再障的主要发病机制。
* 种子学说
(二)造血微环境缺陷
* 基质细胞的功能缺陷也和造血衰竭有关。
* 土壤学说
(三)再障的免疫发病机制
* 至少有50%再障患者原因不明，应用抗胸腺细胞球蛋白治疗严重型再障，有50%病例获得缓解，这部分病例发生造血干细胞质和量的异常很可能是免疫介导的。
* 破坏学说
再障的骨髓病理病变
* 主要是造血组织减少，红骨髓总容量减少，代以脂肪组织。
* 正常成人骨髓造血组织与脂肪组织比例约为1：1，再障时多在2：3以上。造血灶中造血细胞(指粒、红和巨核细胞系统)减少，而"非造血细胞"(指淋巴、浆、组织嗜碱和网状细胞)增多。骨髓中有血浆渗出、出血、淋巴细胞增生及间质水肿。
临床表现
(一)急性型再障
* 起病急，进展迅速，常以出血和感染发热为首起及主要表现。
* 病初贫血常不明显，但随着病程发展，呈进行性进展。
* 几乎均有出血倾向，60%以上有内脏出血，主要表现为消化道出血、血尿、眼底出血(常伴有视力障碍)和颅内出血。皮肤、粘膜出血广泛而严重，且不易控制。
* 病程中几乎均有发热，系感染所致，常在口咽部和肛门周围发生坏死性溃疡，从而导致败血症。肺炎也很常见。
* 感染和出血互为因果，使病情日益恶化，如仅采用一般性治疗多数在一年内死亡。
(二)慢性型再障
* 起病缓慢，以贫血为首起和主要表现；
* 出血多限于皮肤粘膜，且不严重；
* 可并发感染，但常以呼吸道为主，容易控制。
* 若治疗得当，坚持不懈，不少患者可获得长期缓解以至痊愈，但也有部分病人迁延多年不愈，甚至病程长达数十年，* 少数到后期出现急性再障的临床表现，称重型再障Ⅱ型。
实验室检查
(一) 血象
* 呈全血细胞减少
* 贫血属正常细胞型，亦可呈轻度大红细胞。红细胞轻度大小不一，但无明显畸形及多染现象，* 一般无幼红细胞出现。网织红细胞显著减少。
(二)骨髓象
* 急性型呈多部位增生减低或重度减低 ......
再生障碍性贫血
定义
* 再生障碍性贫血简称再障
系由多种病因引起，以造血干细胞数量减少和质的缺陷为主所致的造血障碍，导致红骨髓总容量减少，代以脂肪髓，骨髓中无恶性细胞浸润无广泛网硬蛋白纤维增生，临床上以全血细胞减少为主要表现的一组综合征。
发病情况
* 国内21省(市)自治区的调查：
年发病率为0.74/10万人口，明显低于白血病的发病率；
慢性再障发病率为0.60/10万人口，急性再障为0.14/10万人口；
* 各年龄组均可发病，但以青壮年多见；男性发病率略高于女性。
分类和分型
按病因分类
* 先天性(甚罕见)：Fanconi贫血
* 获得性(绝大多数)：原发性(50%)
继发性
按临床表现、血象和骨
髓象不同综合分型
* 急性
* 慢性
* 1987年第四届全国再障学术会议上将
急性再障称重型再障Ⅰ型，慢性再障后期发生恶化者称重型再障Ⅱ型。
国外按严重
度划分出严重型再障
* 划分标准须血象具备以下三项中之二项：
①中性粒细胞绝对值<0.5X109 /L，②血小板数<20X109 /L，③网织红细胞纠正值( %X 患者血细胞比容/正常血细胞比容)<1 %；骨髓细胞增生程度低于正常的25 %。
* 其中中性粒细胞绝对值<0.2X109 /L 者称极重型再障。
病因
* 继发性再障的发病可能和下列因素有关：
(一)药物
* 药物是最常见的发病因素。
* 药物性再障有两种类型：
①和剂量有关
②和剂量关系不大
①和剂量有关
* 系药物毒性作用，达到一定剂量就会引起骨髓抑制，一般是可逆的，如各种抗肿瘤药，此外，无机砷、雌激素、苯妥英钠、吩噻嗪、硫尿嘧啶及氯霉素等也可以引起与剂量有关的骨髓抑制。
②和剂量关系不大
* 仅个别患者发生造血障碍，多系药物的过敏反
应，常导致持续性再障。这类药物种类繁多，常见
的有氯霉素、有机砷、阿的平、三甲双酮、保泰
松、金制剂、氨基比林、吡罗昔康(炎痛喜康)、磺
胺、甲砜霉素、卡比马唑(甲亢平)、甲巯咪唑(他巴
唑)、氯磺丙脲等。
* 药物性再障最常见是由氯霉素引起的。
* 据国内调查，半年内有服用氯霉素者发生再障的危险性为对照组的33倍，并且有剂量-反应关系。氯霉素可发生上述二种类型的药物性再障。
(二)化学毒物
* 苯及其衍化物和再障关系已为许多实验研究所肯定，* 苯进入人体易固定于富含脂肪的组织，慢性苯中毒时苯主要固定于骨髓，苯的骨髓毒性作用是其代谢产物(苯二酚、邻苯二酚)有关，酚类为原浆毒，可直接抑制细胞核分裂。
* 改革开放以来，乡镇企业兴起，由于不注意劳动保护，苯中毒致再障发病率有所上升。苯中毒再障可呈慢性型，也可呈急性严重型，以后者居多。
(三)电离辐射
* X线、γ线或中子可穿过或进入细胞直接损害造血干细胞和骨髓微环境。长期超允许量放射线照射(如放射源事故)可致再障。
(四)病毒感染
* 病毒性肝炎和再障的关系已较肯定，称为病毒性肝炎相关性再障，是病毒性肝炎最严重的并发症之一，发生率不到1.0%，占再障患者的3.2%。
* 引起再障的肝炎类型至今尚未肯定，约80%由非甲非乙型肝炎引起，可能为丙型肝炎，其余由乙型肝炎引起。其发病机制仍不清楚。
(五)免疫因素
* 再障可继发于胸腺瘤、系统性红斑狼疮和类风湿性关节炎等，患者血清中可找到抑制造血干细胞的抗体。
(六)遗传因素
* Fanconi贫血系常染色体隐性遗传性疾病，有家族性。
* 本病HbF常增高，染色体异常发生率高，DNA修复机制有缺陷，因此恶性肿瘤，特别是白血病的发生率显著增高。
* 10%患儿双亲有近亲婚配史。
(七)阵发性睡眠性血红蛋白尿PNH)
* PNH和再障关系相当密切，20%～30%PNH可伴有再障，15%再障可发生显性PNH，两者都是造血干细胞的疾病。
* PNH伴再障及再障伴PNH红细胞，都可称谓再障-PNH综合征。
(八)其他因素
* 罕有病例报告，再障在妊娠期发病，分娩或人工流产后缓解，第二次妊娠时再发，但多数学者认为可能是巧合。
* 此外，再障尚可继发于慢性肾功能衰竭、严重的甲状腺或前(腺)脑垂体功能减退症等。
发病机制
(一)造血干细胞减少或有缺陷
* 大量实验研究证实造血干细胞缺乏或有缺陷是再障的主要发病机制。
* 种子学说
(二)造血微环境缺陷
* 基质细胞的功能缺陷也和造血衰竭有关。
* 土壤学说
(三)再障的免疫发病机制
* 至少有50%再障患者原因不明，应用抗胸腺细胞球蛋白治疗严重型再障，有50%病例获得缓解，这部分病例发生造血干细胞质和量的异常很可能是免疫介导的。
* 破坏学说
再障的骨髓病理病变
* 主要是造血组织减少，红骨髓总容量减少，代以脂肪组织。
* 正常成人骨髓造血组织与脂肪组织比例约为1：1，再障时多在2：3以上。造血灶中造血细胞(指粒、红和巨核细胞系统)减少，而"非造血细胞"(指淋巴、浆、组织嗜碱和网状细胞)增多。骨髓中有血浆渗出、出血、淋巴细胞增生及间质水肿。
临床表现
(一)急性型再障
* 起病急，进展迅速，常以出血和感染发热为首起及主要表现。
* 病初贫血常不明显，但随着病程发展，呈进行性进展。
* 几乎均有出血倾向，60%以上有内脏出血，主要表现为消化道出血、血尿、眼底出血(常伴有视力障碍)和颅内出血。皮肤、粘膜出血广泛而严重，且不易控制。
* 病程中几乎均有发热，系感染所致，常在口咽部和肛门周围发生坏死性溃疡，从而导致败血症。肺炎也很常见。
* 感染和出血互为因果，使病情日益恶化，如仅采用一般性治疗多数在一年内死亡。
(二)慢性型再障
* 起病缓慢，以贫血为首起和主要表现；
* 出血多限于皮肤粘膜，且不严重；
* 可并发感染，但常以呼吸道为主，容易控制。
* 若治疗得当，坚持不懈，不少患者可获得长期缓解以至痊愈，但也有部分病人迁延多年不愈，甚至病程长达数十年，* 少数到后期出现急性再障的临床表现，称重型再障Ⅱ型。
实验室检查
(一) 血象
* 呈全血细胞减少
* 贫血属正常细胞型，亦可呈轻度大红细胞。红细胞轻度大小不一，但无明显畸形及多染现象，* 一般无幼红细胞出现。网织红细胞显著减少。
(二)骨髓象
* 急性型呈多部位增生减低或重度减低 ......
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