糖尿病病人术前评估.ppt
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参见附件(310kb)。
广西医科大学一附院麻醉科
林成新
* 据估计我国目前糖尿病(DM)病人约三千万，糖尿病的发病率已由原来的1%增加至3%
* 2～10%外科手术病人合并有糖尿病，并且有近1/3病人是在手术前检查时才发现患上糖尿病
* 糖尿病可以导致许多器官系统的疾病，其严重性与糖尿病的病程长短和控制情况有关。糖尿病造成的全身小血管损伤(糖尿病性微血管病变)和神经损伤(神经病变)会给麻醉医生带来意想不到的问题。
一、血糖控制是否稳定？
* 空腹血糖小于8.4mmol/L,最高不超过11.2mmol/L
* 尿糖阴性或弱阳性(肾糖值10mmol/L)
* 尿酮体阴性
* 糖化血红蛋白(GHb)小于8%
二、是否存在糖尿病急性并发症？
* 低血糖
* 糖尿病酮症酸中毒
* 糖尿病高渗性非酮症性昏迷
* 糖尿病乳酸性酸中毒
低血糖(1)
低血糖是2型糖尿病治疗中可能发生的严重并发症。凡接受胰岛素或磺酰脲类或非SU胰岛素促分泌剂药物，尤其是长效的磺酰脲类药治疗的患者更可能发生低血糖。老年患者及肝肾功能不全者，甚易发生夜间低血糖。
低血糖(2)
* 诊断
- 静脉血浆葡萄糖≤50mg/dl(2.8mmol/L)，伴有或不伴有心悸、手抖、冷汗、饥饿及神经精神症状等
- 老年人的低血糖表现常为行为异常和一些不典型症状。
低血糖(3)
* 原因
- 胰岛素或磺酰脲类等降糖药物过量
- 进食量少，延迟或遗忘进食
- 强体力活动
- 过量饮酒，尤其是空腹饮酒
- 联合使用降糖药
- 肝、肾功能不全
低血糖(4)
* 治疗
- 静脉推注50%葡萄糖20ml
- 肌注胰升糖素0.5～1.0mg
- 静脉输入5%～10%葡萄糖
- 血糖水平监测须追踪至少24～48小时
糖尿病酮症酸中毒(1)
* 糖尿病酮症酸中毒常在急性感染、外伤、手术、饮食过度、突然中断胰岛素治疗、妊娠或分娩等诱因下发生。常见于1型糖尿病患者。
* 2型糖尿病在上述因素下也可发生。
糖尿病酮症酸中毒(2)
* 诊断
- 原有的糖尿病症状加重
- 出现酮症酸中毒、脱水休克、昏迷等临床表现
- 尿糖及尿酮(乙酰乙酸及丙酮)定性试验强阳性；血糖多数在16.6～27.7mmol/L；血酮常>50mg/dl(即>5mmol/L)；血pH<7.35、血HCO3-<10mmol/L或血CO2CP<20mmol/L
- 应与其他疾病引起的昏迷相鉴别
糖尿病酮症酸中毒(3)
* 治疗
- 暂缓手术
- 胰岛素：常用剂量每小时5～10u(平均5u)，当血糖降至13.9mmol/L(250mg/dl)以下时，可给予5%葡萄糖生理盐水溶液静脉滴注，但仍需使用胰岛素(3～4/1)
- 补液：如无心、肾功能障碍，开始3～4小时内静脉滴注生理盐水2000～3000ml，以后可根据心血管状况和每小时排尿量来决定补液量，第一日总量据病情约在3000～5000ml
糖尿病酮症酸中毒(4)
* 治疗
- 补钾：治疗开始前，如血钾低或正常，一般只需于每500ml补液中加10%氯化钾溶液10～15ml静滴。如最初钾的水平高于正常，应在观察1～2小时后再作决定。每小时排尿量在30ml以下者切忌补钾
- 纠正酸中毒：血pH<7.1才予以补充碳酸氢钠。应配成1.3%的等渗液，可用5%NaHCO3以注射用水稀释成1.25%溶液。当血pH>7.2时应停止补充碳酸氢钠
- 对症处理及去除诱因
糖尿病高渗性非酮症性昏迷(1)
* 糖尿病高渗性非酮症性昏迷，主要见于中、老年糖尿病者，特别是60岁以上的病例
糖尿病高渗性非酮症性昏迷(2)
* 诊断
- 常在某些疾病，如严重灼伤、急性胰腺炎、甲状腺功能亢进症、尿崩症及剧烈呕吐及腹泻等时发生；药物如苯妥英钠、噻嗪类利尿剂及糖皮质激素，透析和高渗葡萄糖静脉推注及滴注等也可诱发
- 起病缓慢，以意识障碍为主
- 早期仅有糖尿病症状加重，逐步进入嗜睡昏迷状态
糖尿病高渗性非酮症性昏迷(3)
* 诊断
- 脱水极为严重
- 可出现中枢性高热，体温高达40℃以上
- 酮症酸中毒少见，即使出现也甚轻微
- 血糖>33.3mmol/L；血钠>145mmol/L；血浆渗透压>350mOsm/L；尿糖强阳性；尿酮体阴性或弱阳性；血pH基本正常
糖尿病高渗性非酮症性昏迷(4)
* 治疗
- 补液：无休克而渗透压明显增高者可给予0.6%低渗氯化钠溶液，补充估计失水总量的一半左右
- 如无心、贤功能障碍，于第1～2小时内可快速补液，继以2～4小时1000ml的速度静滴
糖尿病高渗性非酮症性昏迷(5)
* 治疗
- 应观察心、肾功能
- 胰岛素治疗及补钾原则与酮酸中毒相同
- 一般不需补碱
- 积极去除诱因及治疗并发症
糖尿病乳酸性酸中毒(1)
* 临床上乳酸血浓度>2mmol/L，血pH<7.37，HCO3-浓度≤10mmol/L，而无其他酸中毒原因时，称为高乳酸性血症
* 糖尿病患者血乳酸≥5mmol/L，pH<7.35(动脉血)称为糖尿病乳酸性酸中毒
糖尿病乳酸性酸中毒(2)
* 诊断
- 有糖尿病史、休克、缺氧和(或)应用双胍类药物史
- 起病较急，有原因不明的大呼吸、神志模糊、嗜睡、昏迷等症状，有半伴恶心、呕吐、腹痛、偶有腹泻，体温可下降。缺氧者常伴有紫绀、休克等症状
糖尿病乳酸性酸中毒(3)
* 诊断
- 血pH<7.35，血碳酸氢根<20mmol/L，阴离子间隙(AG)>18mmol/L
- 如能排除酮症酸中毒、肾衰竭等，则应考虑乳酸性酸中毒的可能
- 血乳酸水平升高：血乳酸水平在2～5mmol/L时，患者多呈代偿性酸中毒，血乳酸水平>5mmol/L可确诊乳酸性酸中毒
糖尿病乳酸性酸中毒(4)
* 治疗
- 尽快消除诱因，由药物引起者，立刻停药
- 积极纠正休克和缺氧
- 合并呼吸衰竭者应予以人工通气治疗，吸入氧气浓度不低于30%
- 禁用血管收缩药及含乳酸制剂
糖尿病乳酸性酸中毒(5)
* 治疗
- 合理纠正酸中毒，可参考糖尿病酮酸中毒治疗
- 应予以小剂量(每小时0.1u/kg)普通胰岛素静脉滴注，血糖<13.9mmol/L(250mg/dl)时 ......
广西医科大学一附院麻醉科
林成新
* 据估计我国目前糖尿病(DM)病人约三千万，糖尿病的发病率已由原来的1%增加至3%
* 2～10%外科手术病人合并有糖尿病，并且有近1/3病人是在手术前检查时才发现患上糖尿病
* 糖尿病可以导致许多器官系统的疾病，其严重性与糖尿病的病程长短和控制情况有关。糖尿病造成的全身小血管损伤(糖尿病性微血管病变)和神经损伤(神经病变)会给麻醉医生带来意想不到的问题。
一、血糖控制是否稳定？
* 空腹血糖小于8.4mmol/L,最高不超过11.2mmol/L
* 尿糖阴性或弱阳性(肾糖值10mmol/L)
* 尿酮体阴性
* 糖化血红蛋白(GHb)小于8%
二、是否存在糖尿病急性并发症？
* 低血糖
* 糖尿病酮症酸中毒
* 糖尿病高渗性非酮症性昏迷
* 糖尿病乳酸性酸中毒
低血糖(1)
低血糖是2型糖尿病治疗中可能发生的严重并发症。凡接受胰岛素或磺酰脲类或非SU胰岛素促分泌剂药物，尤其是长效的磺酰脲类药治疗的患者更可能发生低血糖。老年患者及肝肾功能不全者，甚易发生夜间低血糖。
低血糖(2)
* 诊断
- 静脉血浆葡萄糖≤50mg/dl(2.8mmol/L)，伴有或不伴有心悸、手抖、冷汗、饥饿及神经精神症状等
- 老年人的低血糖表现常为行为异常和一些不典型症状。
低血糖(3)
* 原因
- 胰岛素或磺酰脲类等降糖药物过量
- 进食量少，延迟或遗忘进食
- 强体力活动
- 过量饮酒，尤其是空腹饮酒
- 联合使用降糖药
- 肝、肾功能不全
低血糖(4)
* 治疗
- 静脉推注50%葡萄糖20ml
- 肌注胰升糖素0.5～1.0mg
- 静脉输入5%～10%葡萄糖
- 血糖水平监测须追踪至少24～48小时
糖尿病酮症酸中毒(1)
* 糖尿病酮症酸中毒常在急性感染、外伤、手术、饮食过度、突然中断胰岛素治疗、妊娠或分娩等诱因下发生。常见于1型糖尿病患者。
* 2型糖尿病在上述因素下也可发生。
糖尿病酮症酸中毒(2)
* 诊断
- 原有的糖尿病症状加重
- 出现酮症酸中毒、脱水休克、昏迷等临床表现
- 尿糖及尿酮(乙酰乙酸及丙酮)定性试验强阳性；血糖多数在16.6～27.7mmol/L；血酮常>50mg/dl(即>5mmol/L)；血pH<7.35、血HCO3-<10mmol/L或血CO2CP<20mmol/L
- 应与其他疾病引起的昏迷相鉴别
糖尿病酮症酸中毒(3)
* 治疗
- 暂缓手术
- 胰岛素：常用剂量每小时5～10u(平均5u)，当血糖降至13.9mmol/L(250mg/dl)以下时，可给予5%葡萄糖生理盐水溶液静脉滴注，但仍需使用胰岛素(3～4/1)
- 补液：如无心、肾功能障碍，开始3～4小时内静脉滴注生理盐水2000～3000ml，以后可根据心血管状况和每小时排尿量来决定补液量，第一日总量据病情约在3000～5000ml
糖尿病酮症酸中毒(4)
* 治疗
- 补钾：治疗开始前，如血钾低或正常，一般只需于每500ml补液中加10%氯化钾溶液10～15ml静滴。如最初钾的水平高于正常，应在观察1～2小时后再作决定。每小时排尿量在30ml以下者切忌补钾
- 纠正酸中毒：血pH<7.1才予以补充碳酸氢钠。应配成1.3%的等渗液，可用5%NaHCO3以注射用水稀释成1.25%溶液。当血pH>7.2时应停止补充碳酸氢钠
- 对症处理及去除诱因
糖尿病高渗性非酮症性昏迷(1)
* 糖尿病高渗性非酮症性昏迷，主要见于中、老年糖尿病者，特别是60岁以上的病例
糖尿病高渗性非酮症性昏迷(2)
* 诊断
- 常在某些疾病，如严重灼伤、急性胰腺炎、甲状腺功能亢进症、尿崩症及剧烈呕吐及腹泻等时发生；药物如苯妥英钠、噻嗪类利尿剂及糖皮质激素，透析和高渗葡萄糖静脉推注及滴注等也可诱发
- 起病缓慢，以意识障碍为主
- 早期仅有糖尿病症状加重，逐步进入嗜睡昏迷状态
糖尿病高渗性非酮症性昏迷(3)
* 诊断
- 脱水极为严重
- 可出现中枢性高热，体温高达40℃以上
- 酮症酸中毒少见，即使出现也甚轻微
- 血糖>33.3mmol/L；血钠>145mmol/L；血浆渗透压>350mOsm/L；尿糖强阳性；尿酮体阴性或弱阳性；血pH基本正常
糖尿病高渗性非酮症性昏迷(4)
* 治疗
- 补液：无休克而渗透压明显增高者可给予0.6%低渗氯化钠溶液，补充估计失水总量的一半左右
- 如无心、贤功能障碍，于第1～2小时内可快速补液，继以2～4小时1000ml的速度静滴
糖尿病高渗性非酮症性昏迷(5)
* 治疗
- 应观察心、肾功能
- 胰岛素治疗及补钾原则与酮酸中毒相同
- 一般不需补碱
- 积极去除诱因及治疗并发症
糖尿病乳酸性酸中毒(1)
* 临床上乳酸血浓度>2mmol/L，血pH<7.37，HCO3-浓度≤10mmol/L，而无其他酸中毒原因时，称为高乳酸性血症
* 糖尿病患者血乳酸≥5mmol/L，pH<7.35(动脉血)称为糖尿病乳酸性酸中毒
糖尿病乳酸性酸中毒(2)
* 诊断
- 有糖尿病史、休克、缺氧和(或)应用双胍类药物史
- 起病较急，有原因不明的大呼吸、神志模糊、嗜睡、昏迷等症状，有半伴恶心、呕吐、腹痛、偶有腹泻，体温可下降。缺氧者常伴有紫绀、休克等症状
糖尿病乳酸性酸中毒(3)
* 诊断
- 血pH<7.35，血碳酸氢根<20mmol/L，阴离子间隙(AG)>18mmol/L
- 如能排除酮症酸中毒、肾衰竭等，则应考虑乳酸性酸中毒的可能
- 血乳酸水平升高：血乳酸水平在2～5mmol/L时，患者多呈代偿性酸中毒，血乳酸水平>5mmol/L可确诊乳酸性酸中毒
糖尿病乳酸性酸中毒(4)
* 治疗
- 尽快消除诱因，由药物引起者，立刻停药
- 积极纠正休克和缺氧
- 合并呼吸衰竭者应予以人工通气治疗，吸入氧气浓度不低于30%
- 禁用血管收缩药及含乳酸制剂
糖尿病乳酸性酸中毒(5)
* 治疗
- 合理纠正酸中毒，可参考糖尿病酮酸中毒治疗
- 应予以小剂量(每小时0.1u/kg)普通胰岛素静脉滴注，血糖<13.9mmol/L(250mg/dl)时 ......
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