糖尿病病人术前评估.ppt
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参见附件(310KB)。
广西医科大学一附院麻醉科
林成新
*据估计我国目前糖尿病(DM)病人约三千万，糖尿病的发病率已由原来的1%增加至3%
* 2～10%外科手术病人合并有糖尿病，并且有近1/3病人是在手术前检查时才发现患上糖尿病
* 糖尿病可以导致许多器官系统的疾病，其严重性与糖尿病的病程长短和控制情况有关。糖尿病造成的全身小血管损伤(糖尿病性微血管病变)和神经损伤(神经病变)会给麻醉医生带来意想不到的问题。
一、血糖控制是否稳定？
* 空腹血糖小于8.4mmol/L,最高不超过11.2mmol/L
* 尿糖阴性或弱阳性(肾糖值10mmol/L)
* 尿酮体阴性
* 糖化血红蛋白(GHb)小于8%
二、是否存在糖尿病急性并发症？
* 低血糖
* 糖尿病酮症酸中毒
* 糖尿病高渗性非酮症性昏迷
* 糖尿病乳酸性酸中毒
低血糖(1)
低血糖是2型糖尿病治疗中可能发生的严重并发症。凡接受胰岛素或磺酰脲类或非SU胰岛素促分泌剂药物，尤其是长效的磺酰脲类药治疗的患者更可能发生低血糖。老年患者及肝肾功能不全者，甚易发生夜间低血糖。
低血糖(2)
* 诊断
- 静脉血浆葡萄糖≤50mg/dl(2.8mmol/L)，伴有或不伴有心悸、手抖、冷汗、饥饿及神经精神症状等
- 老年人的低血糖表现常为行为异常和一些不典型症状。
低血糖(3)
* 原因
- 胰岛素或磺酰脲类等降糖药物过量
- 进食量少，延迟或遗忘进食
- 强体力活动
- 过量饮酒，尤其是空腹饮酒
- 联合使用降糖药
- 肝、肾功能不全
低血糖(4)
* 治疗
- 静脉推注50%葡萄糖20ml
- 肌注胰升糖素0.5～1.0mg
- 静脉输入5%～10%葡萄糖
- 血糖水平监测须追踪至少24～48小时
糖尿病酮症酸中毒(1)
* 糖尿病酮症酸中毒常在急性感染、外伤、手术、饮食过度、突然中断胰岛素治疗、妊娠或分娩等诱因下发生。常见于1型糖尿病患者。
* 2型糖尿病在上述因素下也可发生。
糖尿病酮症酸中毒(2)
* 诊断
- 原有的糖尿病症状加重
- 出现酮症酸中毒、脱水休克、昏迷等临床表现
- 尿糖及尿酮(乙酰乙酸及丙酮)定性试验强阳性；血糖多数在16.6～27.7mmol/L；血酮常>50mg/dl(即>5mmol/L)；血pH<7.35、血HCO3-<10mmol/L或血CO2CP<20mmol/L
- 应与其他疾病引起的昏迷相鉴别
糖尿病酮症酸中毒(3)
* 治疗
- 暂缓手术
- 胰岛素：常用剂量每小时5～10u(平均5u)，当血糖降至13.9mmol/L(250mg/dl)以下时，可给予5%葡萄糖生理盐水溶液静脉滴注，但仍需使用胰岛素(3～4/1)
- 补液：如无心、肾功能障碍，开始3～4小时内静脉滴注生理盐水2000～3000ml，以后可根据心血管状况和每小时排尿量来决定补液量，第一日总量据病情约在3000～5000ml
糖尿病酮症酸中毒(4)
* 治疗
- 补钾：治疗开始前，如血钾低或正常，一般只需于每500ml补液中加10%氯化钾溶液10～15ml静滴。如最初钾的水平高于正常，应在观察1～2小时后再作决定。每小时排尿量在30ml以下者切忌补钾
-纠正酸中毒：血pH<7.1才予以补充碳酸氢钠。应配成1.3%的等渗液，可用5%NaHCO3以注射用水稀释成1.25%溶液。当血pH>7.2时应停止补充碳酸氢钠
- 对症处理及去除诱因
糖尿病高渗性非酮症性昏迷(1)
*糖尿病高渗性非酮症性昏迷，主要见于中、老年糖尿病者，特别是60岁以上的病例
糖尿病高渗性非酮症性昏迷(2)
* 诊断
- 常在某些疾病，如严重灼伤、急性胰腺炎、甲状腺功能亢进症、尿崩症及剧烈呕吐及腹泻等时发生；药物如苯妥英钠、噻嗪类利尿剂及糖皮质激素，透析和高渗葡萄糖静脉推注及滴注等也可诱发
- 起病缓慢，以意识障碍为主
- 早期仅有糖尿病症状加重，逐步进入嗜睡昏迷状态
糖尿病高渗性非酮症性昏迷(3)
* 诊断
- 脱水极为严重
- 可出现中枢性高热，体温高达40℃以上
- 酮症酸中毒少见，即使出现也甚轻微
- 血糖>33.3mmol/L；血钠>145mmol/L；血浆渗透压>350mOsm/L；尿糖强阳性；尿酮体阴性或弱阳性；血pH基本正常
糖尿病高渗性非酮症性昏迷(4)
* 治疗
- 补液：无休克而渗透压明显增高者可给予0.6%低渗氯化钠溶液，补充估计失水总量的一半左右
- 如无心、贤功能障碍，于第1～2小时内可快速补液，继以2～4小时1000ml的速度静滴
糖尿病高渗性非酮症性昏迷(5)
* 治疗
- 应观察心、肾功能
- 胰岛素治疗及补钾原则与酮酸中毒相同
- 一般不需补碱
- 积极去除诱因及治疗并发症
糖尿病乳酸性酸中毒(1)
* 临床上乳酸血浓度>2mmol/L，血pH<7.37，HCO3-浓度≤10mmol/L，而无其他酸中毒原因时，称为高乳酸性血症
* 糖尿病患者血乳酸≥5mmol/L，pH<7.35(动脉血)称为糖尿病乳酸性酸中毒
糖尿病乳酸性酸中毒(2)
* 诊断
- 有糖尿病史、休克、缺氧和(或)应用双胍类药物史
- 起病较急，有原因不明的大呼吸、神志模糊、嗜睡、昏迷等症状，有半伴恶心、呕吐、腹痛、偶有腹泻，体温可下降。缺氧者常伴有紫绀、休克等症状
糖尿病乳酸性酸中毒(3)
* 诊断
- 血pH<7.35，血碳酸氢根<20mmol/L，阴离子间隙(AG)>18mmol/L
- 如能排除酮症酸中毒、肾衰竭等，则应考虑乳酸性酸中毒的可能
- 血乳酸水平升高：血乳酸水平在2～5mmol/L时，患者多呈代偿性酸中毒，血乳酸水平>5mmol/L可确诊乳酸性酸中毒
糖尿病乳酸性酸中毒(4)
* 治疗
- 尽快消除诱因，由药物引起者，立刻停药
- 积极纠正休克和缺氧
- 合并呼吸衰竭者应予以人工通气治疗，吸入氧气浓度不低于30%
- 禁用血管收缩药及含乳酸制剂
糖尿病乳酸性酸中毒(5)
* 治疗
- 合理纠正酸中毒，可参考糖尿病酮酸中毒治疗
- 应予以小剂量(每小时0.1u/kg)普通胰岛素静脉滴注，血糖<13.9mmol/L(250mg/dl)时，在滴注胰岛素时应同时给5%葡萄糖液
- 必要时可采用腹膜透析或血液透析治疗，以清除体内乳酸和相关药物
三、是否存在糖尿病慢性并发症？
* 心血管系统
* 肾脏
* 呼吸系统
* 气道
* 胃肠道
* 眼睛
心血管系统
* 高血压
* 糖尿病脑血管病变
* 糖尿病冠心病
* 糖尿病心肌病变
* 糖尿病心脏植物神经病变
高血压(1)
* 研究发现，在45岁左右的2型糖尿病患者中40%伴有高血压，而在75岁左右的患者中高血压患病率更上升至 60%
* 新诊断的2型糖尿病38%合并高血压
高血压(2)
* 与正常人群相比，糖尿病患者心血管病变危险性是前者的2倍，而在同时存在高血压的病人中则增加至4倍，心血管急性事件的发生率也明显增加
* 在2型糖尿病合并高血压的患者中中风的危险性增加2倍，急性心梗的危险性增加1倍。
糖尿病脑血管病变
* 在2 型糖尿病中,估计大约15 %死于脑卒中,因脑血管疾病死亡的危险性增加2～4 倍
* 糖尿病患者还常常发生无症状性(寂静性) 腔隙性脑梗死
* 高血压,血清总胆固醇是糖尿病患者缺血性卒中的独立危险因子
糖尿病冠心病(1)
* 与非糖尿病患者相比,男性糖尿病患者中CAD 的病死率增加了两倍,而在女性中则增加了四倍
* 在糖尿病病程超过30年、诊断时年龄大于40 岁的患者中,由心血管疾病造成的死亡极为突出
* 在糖尿病患者中,总死亡病例的50%～60%是由心血管疾病所致
* 糖尿病患者急性心肌梗死的病死率是一般人群的两倍。
糖尿病冠心病(2)
* 糖尿病患者发生心肌梗死的危险性很高,由于常常合并心脏植物神经病变,一些患者可以只有轻微的胸痛或者没有胸痛,即所谓寂静性心肌梗死。因此,对于有无法解释的心力衰竭、恶心、虚脱等症状的患者,应及时进行12 导联的心电图检查
糖尿病冠心病(3)
* 急、慢性高血糖增加心肌缺血损伤的危险性
- 由于ATP 依赖性钾离子通道活性降低使内源性保护信号传导途径受损
- 微循环障碍：缺血后血管扩张反应和心肌耗氧增加时的血管扩张反应受损
- 内皮功能失调致内皮依赖性血管扩张反应受损
糖尿病冠心病(4)
* 急、慢性高血糖增加心肌缺血损伤的危险性
- 生化方面的改变：活性氧种类和数量增加，一氧化氮的有效性降低
- 冠状侧支血流减少：冠状动脉至缺血心肌的血流减少，侧支血管的增生受抑制
- 冠状血管的舒张储备降低
糖尿病冠心病(5)
* 诊断
- 确诊为糖尿病者
- 曾出现心绞痛、心肌梗死或心力衰竭者
- 心电图S-T段呈水平型或下斜型降低，且≥0.05mV，T波呈低平、双相或倒置型
糖尿病冠心病(6)
* 诊断
- 冠脉造影显示确定有冠心病存在
- 应用放射性核素进行心肌梗死定位和冠心病早期诊断
- MRI提示心脏大血管病变和心肌梗死部位
- 排除其他器质性心脏病。
糖尿病心肌病变(1)
* 糖尿病可引起心肌本身和心肌内小血管病变
* 糖尿病心肌病理改变
- 心肌细胞内大量糖原、脂滴和糖蛋白沉积，严重者可有局灶性坏死，心肌间质有灶性的纤维化。心肌细胞外间质有不溶性胶原蛋白积聚。心肌存在弥漫性心肌壁内小血管病变，心肌微血管内皮细胞增生，血管壁增厚，以及微血管瘤出现。肌原纤维收缩蛋白明显减少，肌浆网横管系统扩张，心肌有收缩带形成，线粒体肿胀，闰盘处细胞间隙增宽等改变
糖尿病心肌病变(2)
* 诊断
- 确诊为糖尿病，排除其他原因的心肌病
- 有心绞痛、心律失常(如奔马律)、心脏扩大、心力衰竭存在
- 经放射性核素和MRI检查提示心肌病的存在
- 心动超声图示左心室舒张功能减退，心肌顺应性差
- 冠脉造影显示无大冠状动脉病变，或存在心肌内小冠状动脉和广泛微血管病变
- 活检
糖尿病心脏植物神经病变(1)
* 糖尿病对支配心脏和血管的神经的损害(自主神经病变)可导致突发心动过速、心动过缓和体位性低血压
* 麻醉时可能出现血压不稳定，心肌缺血，心律失常，胃内容物返流误吸和不能维持体温等危险
糖尿病心脏植物神经病变(2)
* 诊断
- 确诊为糖尿病
- 休息时心率每分钟>90次，或心率快而固定，且不受各种条件反射所影响
- 直立位低血压。立位较卧位收缩压降低大于4kPa(30mmHg)和舒张压降低大于2.67kPa (20mmHg)
- 约1/3易发生无痛性心肌梗死
- 深呼吸时每分钟心率差≤10次；立卧位每分钟心率差≤10次；乏氏动作反应指数≤1.1
肾脏
* 糖尿病病人可能已经发生肾脏损害
* 糖尿病肾病在1型糖尿病患者发生率为20%～40%；在2型糖尿病患者中，发生率为10%～30%
* 临床表现
- 通常表现为尿中存在蛋白(白蛋白)
- 尿路感染
- 血尿素和肌酐上升
* 糖尿病可造成病人出现术后急性肾衰和尿潴留的危险,糖尿病患者死于肾功能衰竭者约占5%～10%
呼吸系统
* 糖尿病病人容易并发肺部感染
* 术前X 线胸片、血气分析和肺功能检测是判断肺部功能的金标准
* 应在纠正不良状况后再行择期手术
气道
* 长期1型糖尿病患者可发生关节僵直综合征，影响颞颌关节、寰枕关节以及颈椎关节而造成气道管理的困难
* 插管之前应该明确关节活动受限所可能导致的气道困难
-?°祈祷征?±阳性(展开手指双手对压，手指和手掌不能靠近)可以作为存在关节僵直的一个参考指标
* 长期1型糖尿病患者大约有1/3者有(喉镜下)气道困难
胃肠道
* 糖尿病可造成支配肠壁和括约肌的神经的损害
* 胃排空延迟和胃酸反流会增加病人在麻醉插管时的反流误吸的危险
* 如果患者有平躺时烧心(返酸)的病史，那么即使是择期手术在麻醉时也应采用快速诱导并按压环状软骨。术前用药最好采用H2 受体拮抗剂和胃复安
眼睛
* 由于糖尿病可以导致眼内血管生长异常(视网膜病变)，糖尿病病人白内障很常见
* 眼内压突然升高可以损害视力，应该尽量避免
* 术中(尤其是在麻醉诱导时)应该维持适当的麻醉深度
小结
* 糖尿病是一种常见的内分泌疾病，伴有多种急慢性并发症，与非糖尿病患者相比更需要精细的围手术期管理......（后略) ......
广西医科大学一附院麻醉科
林成新
*据估计我国目前糖尿病(DM)病人约三千万，糖尿病的发病率已由原来的1%增加至3%
* 2～10%外科手术病人合并有糖尿病，并且有近1/3病人是在手术前检查时才发现患上糖尿病
* 糖尿病可以导致许多器官系统的疾病，其严重性与糖尿病的病程长短和控制情况有关。糖尿病造成的全身小血管损伤(糖尿病性微血管病变)和神经损伤(神经病变)会给麻醉医生带来意想不到的问题。
一、血糖控制是否稳定？
* 空腹血糖小于8.4mmol/L,最高不超过11.2mmol/L
* 尿糖阴性或弱阳性(肾糖值10mmol/L)
* 尿酮体阴性
* 糖化血红蛋白(GHb)小于8%
二、是否存在糖尿病急性并发症？
* 低血糖
* 糖尿病酮症酸中毒
* 糖尿病高渗性非酮症性昏迷
* 糖尿病乳酸性酸中毒
低血糖(1)
低血糖是2型糖尿病治疗中可能发生的严重并发症。凡接受胰岛素或磺酰脲类或非SU胰岛素促分泌剂药物，尤其是长效的磺酰脲类药治疗的患者更可能发生低血糖。老年患者及肝肾功能不全者，甚易发生夜间低血糖。
低血糖(2)
* 诊断
- 静脉血浆葡萄糖≤50mg/dl(2.8mmol/L)，伴有或不伴有心悸、手抖、冷汗、饥饿及神经精神症状等
- 老年人的低血糖表现常为行为异常和一些不典型症状。
低血糖(3)
* 原因
- 胰岛素或磺酰脲类等降糖药物过量
- 进食量少，延迟或遗忘进食
- 强体力活动
- 过量饮酒，尤其是空腹饮酒
- 联合使用降糖药
- 肝、肾功能不全
低血糖(4)
* 治疗
- 静脉推注50%葡萄糖20ml
- 肌注胰升糖素0.5～1.0mg
- 静脉输入5%～10%葡萄糖
- 血糖水平监测须追踪至少24～48小时
糖尿病酮症酸中毒(1)
* 糖尿病酮症酸中毒常在急性感染、外伤、手术、饮食过度、突然中断胰岛素治疗、妊娠或分娩等诱因下发生。常见于1型糖尿病患者。
* 2型糖尿病在上述因素下也可发生。
糖尿病酮症酸中毒(2)
* 诊断
- 原有的糖尿病症状加重
- 出现酮症酸中毒、脱水休克、昏迷等临床表现
- 尿糖及尿酮(乙酰乙酸及丙酮)定性试验强阳性；血糖多数在16.6～27.7mmol/L；血酮常>50mg/dl(即>5mmol/L)；血pH<7.35、血HCO3-<10mmol/L或血CO2CP<20mmol/L
- 应与其他疾病引起的昏迷相鉴别
糖尿病酮症酸中毒(3)
* 治疗
- 暂缓手术
- 胰岛素：常用剂量每小时5～10u(平均5u)，当血糖降至13.9mmol/L(250mg/dl)以下时，可给予5%葡萄糖生理盐水溶液静脉滴注，但仍需使用胰岛素(3～4/1)
- 补液：如无心、肾功能障碍，开始3～4小时内静脉滴注生理盐水2000～3000ml，以后可根据心血管状况和每小时排尿量来决定补液量，第一日总量据病情约在3000～5000ml
糖尿病酮症酸中毒(4)
* 治疗
- 补钾：治疗开始前，如血钾低或正常，一般只需于每500ml补液中加10%氯化钾溶液10～15ml静滴。如最初钾的水平高于正常，应在观察1～2小时后再作决定。每小时排尿量在30ml以下者切忌补钾
-纠正酸中毒：血pH<7.1才予以补充碳酸氢钠。应配成1.3%的等渗液，可用5%NaHCO3以注射用水稀释成1.25%溶液。当血pH>7.2时应停止补充碳酸氢钠
- 对症处理及去除诱因
糖尿病高渗性非酮症性昏迷(1)
*糖尿病高渗性非酮症性昏迷，主要见于中、老年糖尿病者，特别是60岁以上的病例
糖尿病高渗性非酮症性昏迷(2)
* 诊断
- 常在某些疾病，如严重灼伤、急性胰腺炎、甲状腺功能亢进症、尿崩症及剧烈呕吐及腹泻等时发生；药物如苯妥英钠、噻嗪类利尿剂及糖皮质激素，透析和高渗葡萄糖静脉推注及滴注等也可诱发
- 起病缓慢，以意识障碍为主
- 早期仅有糖尿病症状加重，逐步进入嗜睡昏迷状态
糖尿病高渗性非酮症性昏迷(3)
* 诊断
- 脱水极为严重
- 可出现中枢性高热，体温高达40℃以上
- 酮症酸中毒少见，即使出现也甚轻微
- 血糖>33.3mmol/L；血钠>145mmol/L；血浆渗透压>350mOsm/L；尿糖强阳性；尿酮体阴性或弱阳性；血pH基本正常
糖尿病高渗性非酮症性昏迷(4)
* 治疗
- 补液：无休克而渗透压明显增高者可给予0.6%低渗氯化钠溶液，补充估计失水总量的一半左右
- 如无心、贤功能障碍，于第1～2小时内可快速补液，继以2～4小时1000ml的速度静滴
糖尿病高渗性非酮症性昏迷(5)
* 治疗
- 应观察心、肾功能
- 胰岛素治疗及补钾原则与酮酸中毒相同
- 一般不需补碱
- 积极去除诱因及治疗并发症
糖尿病乳酸性酸中毒(1)
* 临床上乳酸血浓度>2mmol/L，血pH<7.37，HCO3-浓度≤10mmol/L，而无其他酸中毒原因时，称为高乳酸性血症
* 糖尿病患者血乳酸≥5mmol/L，pH<7.35(动脉血)称为糖尿病乳酸性酸中毒
糖尿病乳酸性酸中毒(2)
* 诊断
- 有糖尿病史、休克、缺氧和(或)应用双胍类药物史
- 起病较急，有原因不明的大呼吸、神志模糊、嗜睡、昏迷等症状，有半伴恶心、呕吐、腹痛、偶有腹泻，体温可下降。缺氧者常伴有紫绀、休克等症状
糖尿病乳酸性酸中毒(3)
* 诊断
- 血pH<7.35，血碳酸氢根<20mmol/L，阴离子间隙(AG)>18mmol/L
- 如能排除酮症酸中毒、肾衰竭等，则应考虑乳酸性酸中毒的可能
- 血乳酸水平升高：血乳酸水平在2～5mmol/L时，患者多呈代偿性酸中毒，血乳酸水平>5mmol/L可确诊乳酸性酸中毒
糖尿病乳酸性酸中毒(4)
* 治疗
- 尽快消除诱因，由药物引起者，立刻停药
- 积极纠正休克和缺氧
- 合并呼吸衰竭者应予以人工通气治疗，吸入氧气浓度不低于30%
- 禁用血管收缩药及含乳酸制剂
糖尿病乳酸性酸中毒(5)
* 治疗
- 合理纠正酸中毒，可参考糖尿病酮酸中毒治疗
- 应予以小剂量(每小时0.1u/kg)普通胰岛素静脉滴注，血糖<13.9mmol/L(250mg/dl)时，在滴注胰岛素时应同时给5%葡萄糖液
- 必要时可采用腹膜透析或血液透析治疗，以清除体内乳酸和相关药物
三、是否存在糖尿病慢性并发症？
* 心血管系统
* 肾脏
* 呼吸系统
* 气道
* 胃肠道
* 眼睛
心血管系统
* 高血压
* 糖尿病脑血管病变
* 糖尿病冠心病
* 糖尿病心肌病变
* 糖尿病心脏植物神经病变
高血压(1)
* 研究发现，在45岁左右的2型糖尿病患者中40%伴有高血压，而在75岁左右的患者中高血压患病率更上升至 60%
* 新诊断的2型糖尿病38%合并高血压
高血压(2)
* 与正常人群相比，糖尿病患者心血管病变危险性是前者的2倍，而在同时存在高血压的病人中则增加至4倍，心血管急性事件的发生率也明显增加
* 在2型糖尿病合并高血压的患者中中风的危险性增加2倍，急性心梗的危险性增加1倍。
糖尿病脑血管病变
* 在2 型糖尿病中,估计大约15 %死于脑卒中,因脑血管疾病死亡的危险性增加2～4 倍
* 糖尿病患者还常常发生无症状性(寂静性) 腔隙性脑梗死
* 高血压,血清总胆固醇是糖尿病患者缺血性卒中的独立危险因子
糖尿病冠心病(1)
* 与非糖尿病患者相比,男性糖尿病患者中CAD 的病死率增加了两倍,而在女性中则增加了四倍
* 在糖尿病病程超过30年、诊断时年龄大于40 岁的患者中,由心血管疾病造成的死亡极为突出
* 在糖尿病患者中,总死亡病例的50%～60%是由心血管疾病所致
* 糖尿病患者急性心肌梗死的病死率是一般人群的两倍。
糖尿病冠心病(2)
* 糖尿病患者发生心肌梗死的危险性很高,由于常常合并心脏植物神经病变,一些患者可以只有轻微的胸痛或者没有胸痛,即所谓寂静性心肌梗死。因此,对于有无法解释的心力衰竭、恶心、虚脱等症状的患者,应及时进行12 导联的心电图检查
糖尿病冠心病(3)
* 急、慢性高血糖增加心肌缺血损伤的危险性
- 由于ATP 依赖性钾离子通道活性降低使内源性保护信号传导途径受损
- 微循环障碍：缺血后血管扩张反应和心肌耗氧增加时的血管扩张反应受损
- 内皮功能失调致内皮依赖性血管扩张反应受损
糖尿病冠心病(4)
* 急、慢性高血糖增加心肌缺血损伤的危险性
- 生化方面的改变：活性氧种类和数量增加，一氧化氮的有效性降低
- 冠状侧支血流减少：冠状动脉至缺血心肌的血流减少，侧支血管的增生受抑制
- 冠状血管的舒张储备降低
糖尿病冠心病(5)
* 诊断
- 确诊为糖尿病者
- 曾出现心绞痛、心肌梗死或心力衰竭者
- 心电图S-T段呈水平型或下斜型降低，且≥0.05mV，T波呈低平、双相或倒置型
糖尿病冠心病(6)
* 诊断
- 冠脉造影显示确定有冠心病存在
- 应用放射性核素进行心肌梗死定位和冠心病早期诊断
- MRI提示心脏大血管病变和心肌梗死部位
- 排除其他器质性心脏病。
糖尿病心肌病变(1)
* 糖尿病可引起心肌本身和心肌内小血管病变
* 糖尿病心肌病理改变
- 心肌细胞内大量糖原、脂滴和糖蛋白沉积，严重者可有局灶性坏死，心肌间质有灶性的纤维化。心肌细胞外间质有不溶性胶原蛋白积聚。心肌存在弥漫性心肌壁内小血管病变，心肌微血管内皮细胞增生，血管壁增厚，以及微血管瘤出现。肌原纤维收缩蛋白明显减少，肌浆网横管系统扩张，心肌有收缩带形成，线粒体肿胀，闰盘处细胞间隙增宽等改变
糖尿病心肌病变(2)
* 诊断
- 确诊为糖尿病，排除其他原因的心肌病
- 有心绞痛、心律失常(如奔马律)、心脏扩大、心力衰竭存在
- 经放射性核素和MRI检查提示心肌病的存在
- 心动超声图示左心室舒张功能减退，心肌顺应性差
- 冠脉造影显示无大冠状动脉病变，或存在心肌内小冠状动脉和广泛微血管病变
- 活检
糖尿病心脏植物神经病变(1)
* 糖尿病对支配心脏和血管的神经的损害(自主神经病变)可导致突发心动过速、心动过缓和体位性低血压
* 麻醉时可能出现血压不稳定，心肌缺血，心律失常，胃内容物返流误吸和不能维持体温等危险
糖尿病心脏植物神经病变(2)
* 诊断
- 确诊为糖尿病
- 休息时心率每分钟>90次，或心率快而固定，且不受各种条件反射所影响
- 直立位低血压。立位较卧位收缩压降低大于4kPa(30mmHg)和舒张压降低大于2.67kPa (20mmHg)
- 约1/3易发生无痛性心肌梗死
- 深呼吸时每分钟心率差≤10次；立卧位每分钟心率差≤10次；乏氏动作反应指数≤1.1
肾脏
* 糖尿病病人可能已经发生肾脏损害
* 糖尿病肾病在1型糖尿病患者发生率为20%～40%；在2型糖尿病患者中，发生率为10%～30%
* 临床表现
- 通常表现为尿中存在蛋白(白蛋白)
- 尿路感染
- 血尿素和肌酐上升
* 糖尿病可造成病人出现术后急性肾衰和尿潴留的危险,糖尿病患者死于肾功能衰竭者约占5%～10%
呼吸系统
* 糖尿病病人容易并发肺部感染
* 术前X 线胸片、血气分析和肺功能检测是判断肺部功能的金标准
* 应在纠正不良状况后再行择期手术
气道
* 长期1型糖尿病患者可发生关节僵直综合征，影响颞颌关节、寰枕关节以及颈椎关节而造成气道管理的困难
* 插管之前应该明确关节活动受限所可能导致的气道困难
-?°祈祷征?±阳性(展开手指双手对压，手指和手掌不能靠近)可以作为存在关节僵直的一个参考指标
* 长期1型糖尿病患者大约有1/3者有(喉镜下)气道困难
胃肠道
* 糖尿病可造成支配肠壁和括约肌的神经的损害
* 胃排空延迟和胃酸反流会增加病人在麻醉插管时的反流误吸的危险
* 如果患者有平躺时烧心(返酸)的病史，那么即使是择期手术在麻醉时也应采用快速诱导并按压环状软骨。术前用药最好采用H2 受体拮抗剂和胃复安
眼睛
* 由于糖尿病可以导致眼内血管生长异常(视网膜病变)，糖尿病病人白内障很常见
* 眼内压突然升高可以损害视力，应该尽量避免
* 术中(尤其是在麻醉诱导时)应该维持适当的麻醉深度
小结
* 糖尿病是一种常见的内分泌疾病，伴有多种急慢性并发症，与非糖尿病患者相比更需要精细的围手术期管理......（后略) ......
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