女性压力性尿失禁.ppt
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参见附件(2617kb)。
女性压力性尿失禁
发病原因及治疗现状
1、 压力性尿失禁的定义
> 用力、运动、咳嗽或打喷嚏时出现不自主的漏尿为压力性尿失禁(Stress Urinary Incontinence SUI)。
> 尿失禁绝大多数累计女性。
> 有学者对广州市珠海区调查发现女性尿失禁发病率高达57.5%。
> 尿失禁已成为20世纪90年代的一个时代课题，在第22届国际泌尿外科大会上尿失禁研究成为五个主要议题之一 。
2、 压力性尿失禁的病因
1)尿失禁发生的尿动力学本质
> 储尿期内，膀胱内压大于尿道内压使得尿道闭合压成为负值，失去尿道闭合压正值的生理平衡。
> 压力性尿失禁发生的尿动力学原因即为传入性膀胱压力升高、尿道压降低、或传入性膀胱压力升高合并尿道压降低三大类。
2、 压力性尿失禁的病因
2)压力性尿失禁发生的相关因素及常见原因
* 尿道闭合功能损害：尿道平滑肌、尿道周围横纹肌、盆底肌肉薄弱及损伤及神经末梢的损害。
* 外伤：如难产或长期便秘导致的坐骨结节韧带不同程度的撕伤，引起 盆底肌松弛。
* 医源性原因：如经阴道子宫切除术、盆腔内较大创伤性手术等损害膀胱颈及尿道支托组织和尿道组织，使得尿道闭合功能减退 。
* 其他原因：如肥胖、雌激素缺乏等。
3、压力性尿失禁的发病机制
1)正常的控尿机制
> 尿道控尿的功能依赖于尿道管腔粘膜的封闭作用、尿道压缩区强而有力、支托膀胱颈及尿道的组织发达和储尿期正常的膀胱颈及尿道的形态。四种作用共同协作形成一个完整的整体。
正常解剖1
正常解剖2
3、压力性尿失禁的发病机制
? 尿道管腔内封闭作用的减退：绝经期后雌激素分泌下降 ；尿道的慢性炎症和尿道损伤。
? 尿道压缩区压缩力的薄弱：粘膜下层、尿道平滑肌、尿道横纹肌及支配肌肉运动的神经任何一种组织的损害，均可导致压缩力的不足，表现为尿道压的下降。
? 支托膀胱颈及尿道的组织薄弱：难产、多产、雌激素不足、子宫切除、盆腔手术及外伤等。
? 膀胱颈及尿道形态和位置的改变。
异常的控尿机制
压力性尿失禁的
各种辅助检查
1、压力性尿失禁试验
> 向患者膀胱内注入无菌等渗盐水100～150ml，截石位下，嘱患者用力连续咳嗽多次，注意观察尿道外口有无流尿及喷尿现象。若有，则为阳性。
> 若为阴性，还须进一步检查。用无菌等渗盐水充满膀胱，分别于截石位/坐位及站立位条件下继续进行压力性尿失禁试验，任何一种体位发现尿失禁均为阳性。
2、膀胱颈抬高试验
> 注入膀胱内250ml无菌的等渗盐水，取截石位，检查人员右手中指及示指插入阴道前壁，分别置于尿道之两侧，将膀胱颈向前上推顶，嘱病人咳嗽，观察尿道外口是否流尿。若试验前咳嗽时漏尿，试验时咳嗽不流尿，则膀胱颈抬高试验阳性。
膀胱颈抬高试验
3、Q-尖端试验或棉签试验
> 用一棉签放入尿道约4cm，其尖端达膀胱颈水平。嘱病人反复咳嗽，若膀胱颈及尿道的支托组织正常，插入尿道之棉签仅有轻微的上下摆动，棉签与躯体水平线所成的角度为-5°～+10°，若咳嗽前后摆动幅度较大，大于30°或上行2～3cm，则提示膀胱颈及尿道活动度较大。
棉签试验
4、膀胱尿道造影
> 正常膀胱底呈水平状，膀胱颈关闭，膀胱颈及尿道正常位于耻骨联合之后，耻骨联合下1/3以上。即使在腹压增加时也仅下移0.5～1.0cm，不低于耻骨联合下缘。
> 膀胱底水平线与尿道轴线所形成的膀胱尿道后角呈90～110°，尿道轴线与身体垂直线所形成的倾斜角呈15～35°，最大不超过45°。
5、尿动力学检查
> 1)膀胱测压和压力流率测定：GSUI患者膀胱功能多正常，膀胱测压的各项指标均正常，残余尿为零，膀胱充盈压在正常范围内，无逼尿肌无抑制收缩，顺应性正常。而压力流率曲线提示排尿期逼尿肌最大排尿压偏低，部分患者甚至不需逼尿肌主动收缩，仅靠腹压就可将膀胱排空。
5、尿动力学检查
> 2)尿道压力分布测定：正常尿道压测定时膀胱内压力应低于15cmH2O，尿道压力曲线在膀胱颈部增高，为30~45 cmH2O，女性最大尿道压出现在尿道的中部，约距膀胱颈1~2cm；在男性最大尿道压接近尿道膜部，距膀胱颈3~4cm。
> 尿道压测定包括静态尿道压力分布测定(RUPP)和加压尿道压力测定(SUPP)。
5、尿动力学检查
> 3)漏尿点压测定：包括腹压漏尿点压和逼尿肌漏尿点压。腹压漏尿点压(ALPP)指腹压增加导致尿液漏出时的膀胱内压。分为Valsalva漏尿点压测定(VLPP)和咳嗽诱导漏尿点压力测定(CILPP)。
> VLPP是指在进行Valsalva动作增高腹腔压力出现漏尿时所测出的最低膀胱内压。
5、尿动力学检查
> 4)液桥试验：先将膀胱充盈至200ml。然后牵拉尿管，当测尿道压的测孔位于膀胱颈与最大尿道压之间时，停止尿道牵引，只作尿道灌注。嘱患者咳嗽，若近端尿道压力增加的幅度等于或小于膀胱内压增加的幅度为液桥试验阳性。此检查为尿道闭合不全的定位诊断。
液桥试验
压力性尿失禁的分型
1、GSUI的影像学分型
Ⅰ型：膀胱底失去水平状态，膀胱尿道后角大于110°；但尿道影像的轴线正常，尿道倾斜角在正常范围内；压力作用时，造影剂进入近端尿道或整个尿道。。
Ⅱ型：膀胱底失去水平状态，膀胱尿道后角大于110°；同时尿道活动度过大，尿道轴线由倾斜状变为水平状，尿道倾斜角大于45°；压力作用时可见造影剂充满尿道 。
I型 II型
2、GSUI的尿动力学分型
> Ⅰ型：近端尿道闭合压大于10cmH2O；膀胱尿道后角大于110°；尿道位置出现轻微的旋转下移，尿道倾斜角在正常范围内。
> Ⅱ型：近端尿道闭合压大于10cmH2O；膀胱尿道后角大于110°；尿道位置出现较大的旋转下移，尿道倾斜角大于45°。
> Ⅲ型：近端尿道闭合压小于10cmH2O；尿道固有括约肌成无功能的开放状态，漏尿发生时尿道位置移动并不是必需的条件。
> McGuire的三型分类法的关键提出了尿道固有括约肌缺陷的概念，而VLPP是定量测定尿道固有括约肌功能的指标。经学者研究发现，VLPP越低Ⅲ型GSUI发生率越高；VLPP越高，尿道易位的发生率越高；尿道相对固定的Ⅲ型患者的VLPP小于60 cmH2O ,而尿道移位的Ⅱ型GSUI大于90cmH2O。
压力性尿失禁的治疗现状
1、治疗原则
> 诊断必须确切为真性压力性尿失禁。
> 应依据尿动力学检查和影像学检查结果判断个体发病原因，针对病因先进性非手术治疗 ......
女性压力性尿失禁
发病原因及治疗现状
1、 压力性尿失禁的定义
> 用力、运动、咳嗽或打喷嚏时出现不自主的漏尿为压力性尿失禁(Stress Urinary Incontinence SUI)。
> 尿失禁绝大多数累计女性。
> 有学者对广州市珠海区调查发现女性尿失禁发病率高达57.5%。
> 尿失禁已成为20世纪90年代的一个时代课题，在第22届国际泌尿外科大会上尿失禁研究成为五个主要议题之一 。
2、 压力性尿失禁的病因
1)尿失禁发生的尿动力学本质
> 储尿期内，膀胱内压大于尿道内压使得尿道闭合压成为负值，失去尿道闭合压正值的生理平衡。
> 压力性尿失禁发生的尿动力学原因即为传入性膀胱压力升高、尿道压降低、或传入性膀胱压力升高合并尿道压降低三大类。
2、 压力性尿失禁的病因
2)压力性尿失禁发生的相关因素及常见原因
* 尿道闭合功能损害：尿道平滑肌、尿道周围横纹肌、盆底肌肉薄弱及损伤及神经末梢的损害。
* 外伤：如难产或长期便秘导致的坐骨结节韧带不同程度的撕伤，引起 盆底肌松弛。
* 医源性原因：如经阴道子宫切除术、盆腔内较大创伤性手术等损害膀胱颈及尿道支托组织和尿道组织，使得尿道闭合功能减退 。
* 其他原因：如肥胖、雌激素缺乏等。
3、压力性尿失禁的发病机制
1)正常的控尿机制
> 尿道控尿的功能依赖于尿道管腔粘膜的封闭作用、尿道压缩区强而有力、支托膀胱颈及尿道的组织发达和储尿期正常的膀胱颈及尿道的形态。四种作用共同协作形成一个完整的整体。
正常解剖1
正常解剖2
3、压力性尿失禁的发病机制
? 尿道管腔内封闭作用的减退：绝经期后雌激素分泌下降 ；尿道的慢性炎症和尿道损伤。
? 尿道压缩区压缩力的薄弱：粘膜下层、尿道平滑肌、尿道横纹肌及支配肌肉运动的神经任何一种组织的损害，均可导致压缩力的不足，表现为尿道压的下降。
? 支托膀胱颈及尿道的组织薄弱：难产、多产、雌激素不足、子宫切除、盆腔手术及外伤等。
? 膀胱颈及尿道形态和位置的改变。
异常的控尿机制
压力性尿失禁的
各种辅助检查
1、压力性尿失禁试验
> 向患者膀胱内注入无菌等渗盐水100～150ml，截石位下，嘱患者用力连续咳嗽多次，注意观察尿道外口有无流尿及喷尿现象。若有，则为阳性。
> 若为阴性，还须进一步检查。用无菌等渗盐水充满膀胱，分别于截石位/坐位及站立位条件下继续进行压力性尿失禁试验，任何一种体位发现尿失禁均为阳性。
2、膀胱颈抬高试验
> 注入膀胱内250ml无菌的等渗盐水，取截石位，检查人员右手中指及示指插入阴道前壁，分别置于尿道之两侧，将膀胱颈向前上推顶，嘱病人咳嗽，观察尿道外口是否流尿。若试验前咳嗽时漏尿，试验时咳嗽不流尿，则膀胱颈抬高试验阳性。
膀胱颈抬高试验
3、Q-尖端试验或棉签试验
> 用一棉签放入尿道约4cm，其尖端达膀胱颈水平。嘱病人反复咳嗽，若膀胱颈及尿道的支托组织正常，插入尿道之棉签仅有轻微的上下摆动，棉签与躯体水平线所成的角度为-5°～+10°，若咳嗽前后摆动幅度较大，大于30°或上行2～3cm，则提示膀胱颈及尿道活动度较大。
棉签试验
4、膀胱尿道造影
> 正常膀胱底呈水平状，膀胱颈关闭，膀胱颈及尿道正常位于耻骨联合之后，耻骨联合下1/3以上。即使在腹压增加时也仅下移0.5～1.0cm，不低于耻骨联合下缘。
> 膀胱底水平线与尿道轴线所形成的膀胱尿道后角呈90～110°，尿道轴线与身体垂直线所形成的倾斜角呈15～35°，最大不超过45°。
5、尿动力学检查
> 1)膀胱测压和压力流率测定：GSUI患者膀胱功能多正常，膀胱测压的各项指标均正常，残余尿为零，膀胱充盈压在正常范围内，无逼尿肌无抑制收缩，顺应性正常。而压力流率曲线提示排尿期逼尿肌最大排尿压偏低，部分患者甚至不需逼尿肌主动收缩，仅靠腹压就可将膀胱排空。
5、尿动力学检查
> 2)尿道压力分布测定：正常尿道压测定时膀胱内压力应低于15cmH2O，尿道压力曲线在膀胱颈部增高，为30~45 cmH2O，女性最大尿道压出现在尿道的中部，约距膀胱颈1~2cm；在男性最大尿道压接近尿道膜部，距膀胱颈3~4cm。
> 尿道压测定包括静态尿道压力分布测定(RUPP)和加压尿道压力测定(SUPP)。
5、尿动力学检查
> 3)漏尿点压测定：包括腹压漏尿点压和逼尿肌漏尿点压。腹压漏尿点压(ALPP)指腹压增加导致尿液漏出时的膀胱内压。分为Valsalva漏尿点压测定(VLPP)和咳嗽诱导漏尿点压力测定(CILPP)。
> VLPP是指在进行Valsalva动作增高腹腔压力出现漏尿时所测出的最低膀胱内压。
5、尿动力学检查
> 4)液桥试验：先将膀胱充盈至200ml。然后牵拉尿管，当测尿道压的测孔位于膀胱颈与最大尿道压之间时，停止尿道牵引，只作尿道灌注。嘱患者咳嗽，若近端尿道压力增加的幅度等于或小于膀胱内压增加的幅度为液桥试验阳性。此检查为尿道闭合不全的定位诊断。
液桥试验
压力性尿失禁的分型
1、GSUI的影像学分型
Ⅰ型：膀胱底失去水平状态，膀胱尿道后角大于110°；但尿道影像的轴线正常，尿道倾斜角在正常范围内；压力作用时，造影剂进入近端尿道或整个尿道。。
Ⅱ型：膀胱底失去水平状态，膀胱尿道后角大于110°；同时尿道活动度过大，尿道轴线由倾斜状变为水平状，尿道倾斜角大于45°；压力作用时可见造影剂充满尿道 。
I型 II型
2、GSUI的尿动力学分型
> Ⅰ型：近端尿道闭合压大于10cmH2O；膀胱尿道后角大于110°；尿道位置出现轻微的旋转下移，尿道倾斜角在正常范围内。
> Ⅱ型：近端尿道闭合压大于10cmH2O；膀胱尿道后角大于110°；尿道位置出现较大的旋转下移，尿道倾斜角大于45°。
> Ⅲ型：近端尿道闭合压小于10cmH2O；尿道固有括约肌成无功能的开放状态，漏尿发生时尿道位置移动并不是必需的条件。
> McGuire的三型分类法的关键提出了尿道固有括约肌缺陷的概念，而VLPP是定量测定尿道固有括约肌功能的指标。经学者研究发现，VLPP越低Ⅲ型GSUI发生率越高；VLPP越高，尿道易位的发生率越高；尿道相对固定的Ⅲ型患者的VLPP小于60 cmH2O ,而尿道移位的Ⅱ型GSUI大于90cmH2O。
压力性尿失禁的治疗现状
1、治疗原则
> 诊断必须确切为真性压力性尿失禁。
> 应依据尿动力学检查和影像学检查结果判断个体发病原因，针对病因先进性非手术治疗 ......
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