抗菌药物的临床合理应用.PPT
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参见附件(262KB)。
抗菌药物的临床合理应用
为什么要学习抗菌药物的临床应用
? 1、抗菌药物是临床最常用的药物
? 2、抗菌药物是每一个临床医生都要应用的药物
? 3、抗菌药物目前在临床的应用存在滥、乱、错现象
怎样学习抗菌药物的合理应用知识
? 1、什么是抗菌药物
? 2、抗菌药物的药代动力学(体内代谢特点)
? 3、细菌耐药
? 4、抗菌药物的不良反应及防治
? 5、抗菌药物临床应用的基本原则
? 6、各种抗菌药物的适应证
什么是抗菌药物
?抗感染药物包括抗菌药物、抗病毒药物和抗寄生虫药物 。
抗菌药物是指具有杀菌或抑菌作用的可以全身应用的各种抗生素、磺胺药物、喹诺酮类药物及其他具有上述作用的人工合成的或天然药物。
抗菌药物的药代动力学
1、多数在体内分布符合二室模型
2、主要由肾脏排泄，亦可经肝脏代谢、肠道排泄、肺呼出
3、生物半减期多在6小时以内
4、肝肾功能不全时半减期可明显延长
5、抗菌药物进入血循环部分与血浆蛋白结合，结合率自0-99%不等。
抗菌药物的体内分布情况
? 分泌至胆汁中的浓度以四环素类、红霉素、林可霉素、氨苄西林、羧苄西林、苯唑西林、利福平、青霉素G等为较高，可达血浓度的数倍至数十倍；
? 次为氨基糖苷类及头孢菌素类，可达血浓度的25%至数倍；磺胺药在胆汁中的浓度可达血浓度的50%-100%；氟喹诺酮类则高于血浓度。
? 氯霉素、万古霉素及多黏菌素等在胆汁中的浓度较低，一般仅为血浓度的25%-50%。
? 进入胎儿血循环的抗菌药物浓度，约为母血浓度的10%-100%。
抗菌药物口服吸收程度
? 氯霉素、可林霉素、利福平、多西环素、头孢氨苄、诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星及磺胺药等吸收较完全。
? 四环素类与金属离子螯合而影响吸收。
? 青霉素易被胃酸及肠道细菌之β-内酰胺酶破坏而吸收少且不规则。氨苄西林、苯唑西林口服仅60%-70%吸收。
? 氨基糖苷类药物、多黏菌素、万古霉素及两性霉素B等口服吸收极少，一般仅约为0.3%-3%。
几 种 特 殊 情 况
脑膜通透性
? 易透入的：氯霉素、SD、SMZ、甲硝唑、异烟肼、利福平、乙氨丁醇、吡嗪酰胺、氟康唑
? 炎症时可达有效浓度的：青霉素、氨苄西林、哌拉西林、头孢呋新、头孢噻肟、头孢曲松、拉氧头孢、磷霉素、培氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星
? 炎症时可达一定浓度的：头孢哌酮、万古霉素、阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、红霉素、酮康唑(800mg/L以上)
? 不易透入的：两性霉素B、多粘菌素、林可霉素、酮康唑
? 林可霉素、克林霉素、磷霉素和氟喹诺酮类等在骨组织有较高的浓度。磺胺药、大多数抗生素及氟喹诺酮类药物，主要由肾脏排泄，因此尿中浓度较高，常达血药浓度的数十至数百倍。
? 四环素、多西环素、红霉素、某些磺胺药、氟喹诺酮类药物有一定的浓度进入前列腺中。
? 氨基糖苷类药物和头孢菌素类可经血液透析或腹膜透析而大部清除，故有必要术后加量。
细菌对抗菌药物的耐药性
1、天然或突变产生的耐药性，即染色体遗传基因介导的耐药性。
2、获得性耐药性或质粒介导的耐药性，质粒介导的耐药性易于传播，故临床上更为重要。
1、 灭活酶(或钝化酶)
细菌通过耐药因子(质粒)可产生破坏抗生素或使其失去抗菌作用的酶，使药物在作用于菌体前即被破坏或失效。这些包括各种β-内酰胺酶(包括青霉素酶、头孢菌素酶等)、乙酰转移酶、磷酸转移酶和腺嘌呤转移酶等。
几 种 临 床 常 见 的 耐 药 情 况
? PRP
? VRE
? MRSA
? MRSE
? ESBLs
? AmpC
2、 抗生素的渗透障碍
由于细菌细胞壁的合成障碍或细胞膜的通透性的改变，抗生素无法进入到作用靶位而发挥抗菌效能。革兰阴性菌对许多抗生素的固有耐药性即由于细胞壁中的类脂-多糖-蛋白复合物形成非特异性屏障所致。革兰阳性菌对多粘菌素的耐药，即是由于后者难以透过细菌的厚细胞壁所致。
3、 靶位的改变
某些细菌可改变靶位酶，使其不易为抗生素所作用，如细菌可改变其体内的二氢叶酸合成酶，使该酶与磺胺药的亲和力大为降低而对磺胺药耐药。
4、 其他
细菌可增加对抗菌药物拮抗物的产量而耐药。如耐磺胺药金黄色葡萄球菌的对氨基甲酸(PABA)的产量可为敏感菌的20倍。
细菌耐药性的变迁
1、80年代以前 G+细菌为主
2、80年代以后 G-杆菌为主
3、同时各种细菌的耐药性均明显增多
葡萄球菌
金黄色葡萄球菌 近年来医院分离的金黄色葡萄球菌耐青霉素者已达85%以上，对第一、二代头孢菌素和异唑青霉素类仍较敏感，敏感性可达85%以上，MRSA增多。表皮葡萄球菌目前分离的葡萄球菌中所占比例逐渐增加，其耐药性与金黄色葡萄球菌相似或更强。但几均对万古霉素敏感，如有耐药者可选用替考拉宁(teicoplanin)。
肠 球 菌
对青霉素G和氨苄西林耐药者约为20%-50%，对红霉素、四环素、氯霉素、可林霉素、SMZ-TMP等的耐药率均在50%-80%，对万古霉素则偶有耐药，对头孢菌素类(除头孢硫脒外)几均耐药。
肺炎球菌
少见耐青霉素菌株，对红霉素、氯霉素、可林霉素、头孢噻吩耐药率在10%-20%。A组、B组β溶血性链球菌对青霉素仍高度敏感，耐红霉素、氯霉素者少见，但耐四环素者则较多。
铜绿假单孢菌
对四环素类、氯霉素、卡那霉素、氨苄西林和第一代、第二代头孢菌素基本耐药，对庆大霉素耐药率增高，对第三代头孢菌素(头孢他定等)、阿米卡星、哌拉西林、氟喹诺酮类及氨曲南较敏感。
肠 肝 菌 科 细 菌
- 大肠杆菌各菌株对抗生素的敏感性相差颇大，故根据药敏试验选择用药特别重要。
- 肺炎杆菌对氨苄西林等均不敏感，对庆大霉素和多黏菌素亦耐药甚多，对阿米卡星、美西林、第二、第三代头孢菌素和氟喹诺酮类药物则较敏感。
- 产气杆菌、枸橼酸杆菌、吲哚变形杆菌对常用的抗菌药物大多耐药，但对妥布霉素、阿米卡星、奈替米星、第二代、第三代头孢菌素类和氟喹诺酮类药物则较敏感。
- 志贺杆菌、伤寒杆菌
- 硝酸盐阴性杆菌、产碱杆菌等对常用抗菌药物的耐药率为50%-70%，但对阿米卡星则多数敏感。
细 菌 耐 药 性 的 防 治
1、 合理应用抗菌药物；
2、 严格执行消毒隔离制度，防止耐药菌引起交叉感染；
3、 加强药政管理。细菌耐药性产生后并非固定不变，停用有关药物一段时间后，敏感性又可恢复。
4、 寻找和研制新的抗菌药物及灭活酶抑制剂。
抗菌药物的不良反应
? 毒 性 反 应
? 过 敏 反 应
? 二 重 感 染
毒 性 反 应
是抗菌药物应用中最常见的反应，属于A型药物不良反应(量变型异常)，特点为可预测，通常与剂量有关，发生率高，死亡率低。
神 经 系 统 毒 性
可引起中枢神经系统及周围神经系统的损伤，既有神经症状，亦可有精神表现。
? (1)中枢神经系统
? (2)第8对颅神经损害
? (3)周围神经的影响
? (4)神经肌肉接头阻滞
? (5)精神症状
造 血 系 统 毒 性
?氯霉素对造血系统毒性最常见，可引起红细胞生成抑制性贫血，再生障碍性贫血及溶血性贫血。兼有毒性作用及过敏因素，当氯霉素血浓度超过35μg/ml时，可使红细胞生成受抑制，而其分子中硝基苯基团可能是再障的基础。
?其它如磺胺药、两性霉素B、青霉素类及头孢军菌素亦偶可致溶血性贫血，大剂量青霉素类偶可使凝血机制异常，头孢孟多、头孢哌酮等引起出血反应已屡有报道。
肾脏毒性
? 药物经肾小管排泄，，肾脏血管丰富，故药物含量高。
? 氨基糖苷类、头孢噻啶、多粘菌素类、万古霉素及两性霉素B等对肾脏均有一定毒性；氨基糖苷类与肾组织有特殊亲和力，肾皮质内浓度超过肾血流10～50倍，肾毒性与药物积聚量成正比。
? SD、SMZ等应用后可引起结晶尿和血尿，应用时宜同服等量碳酸氢钠。
? 利福平偶可致血尿。
? 肾脏损害大多可逆，停药后可迅速恢复。
肝 脏 毒 性
抗菌药物的肝脏损害可由直接毒性或过敏反应或两者同时所致。主要病理改变为肝细胞变性坏死和/或胆汁瘀积。主要表现为肝肿大、黄疸、肝功能异常等。
几种常见抗菌药物的肝脏毒性
? 四环素 肝细胞脂肪变性
? 红霉素酯化物胆汁瘀积性黄疽
? 林可霉素及克林霉素ALT及AKP升高
? 氯霉素偶ALT升高及黄疽
? 利福平高胆红素血症
? 异烟肼在肝脏肝细胞坏死
? 抗真菌药物均有肝脏损害
胃肠道反应
1、直接化学刺激
2、维生素B及K族的缺乏
3、伪膜性肠炎(难辨梭菌所致)
其它情况
?青霉素G钾盐(100万u含钾66mg)高钾血症
? 四环素 牙釉质发育不全、龋齿
? 氯霉素 灰婴综合征
? 两性霉素B 室颤
? 万古霉素 室颤、室速致心脏骤停
过 敏 反 应
属于B型药物不良反应(质变型异常)，一般难以预测，发生率低，死亡率高。系抗原抗体相互作用而引起的变态反应。抗生素等药物虽非蛋白质，但其本身或衍生物可与机体内外蛋白质结合而成为全抗原，从而使体内产生相应抗体。
过敏性休克
?以青霉素G发生率最高，? WHO调查过敏性休克达4～15/10万，死亡率为
15～20/100万。
? 50%发生在注射后，5%死于皮试时，少数高敏 体质患者甚至闻到青霉素G气味，溅到药物粉未或与用过青霉素G不久的病人接触后即可发生过敏性休克。
主要临床表现为呼吸道阻塞、循环衰竭、中枢神经系统症状和其它过敏反应。
? 抢救应争分夺秒，及时就地抢救，重复注射0.1%肾上腺素0.5～1m1，直至脱险。必要时要行气管切开等措施；
? 除青霉素外，链霉素、庆大霉素、磺胺药、四环素、红霉素等亦可引起过敏性休克。
血 清 病 样 反 应
属Ⅲ型变态反应，多见于应用青霉素患者，其症状与血清病相仿，有发热、关节疼痛、荨麻疹、淋巴结肿大、腹痛、蛋白尿、嗜酸粒细胞增多等。除并发喉头及脑部的血管神经性水肿者外，无需特殊处理。
药疹
青霉素类、链霉素及磺胺药最常见。
皮疹可呈多形性、麻疹样、斑丘疹、荨麻疹样、猩红热样、结节性红斑样，甚至可出现出血性紫癜、剥脱性皮炎等。
皮疹常于用药后7～10天出现，再次接触者可在1～2天内出现。
药 物 热
1、多种抗菌药物均有此反应。
2、 潜伏期一般7～12天，短者仅1天，长者可数周。
3、 多为驰张热或稽留热，同时伴皮疹，皮疹可先于发热，停药后2～3天内多可退热，外周血像中嗜酸粒细胞每有增多。
药 物 热 的 诊 断 依 据
? 应用抗菌药物后感染控制，但体温反跳，或原感染未得控制，用药后体温反而升高；
? 发热不能以原发感染解释，亦无继发感染证据，虽高热但一般情况良好；
? 伴有其它过敏反应；
? 停药后体温迅速下降。
血 管 神 经 性 水 肿
亦较常见，属1型变态反应，多为青霉素所致，也可见于应用磺胺药、四环素、氯霉素、红霉素、链霉素过程中。后果一般不严重，累及呼吸道和脑部时亦可危及生命。
其它
? 青霉素和四环素类有诱发系统性红斑狼疮可能；
? 与青霉素、链霉素经常接触可发生接触性皮炎。
? 感光反应发生四环素治疗过程中；
? 抗菌药物还可致再障、溶血性贫血，白细胞减少、血小板减少、间质性肾炎、过敏性肺炎、过敏性心肌缺血等。
二重感染
?即菌群失调症
? 老年、体弱、恶病质、免疫功能低下，长期接受免疫抑制剂者易发生。
? 致病菌主要为革兰阴性杆菌、葡萄球菌和真菌等。
? 二重感染一般出现于用药后3周内，发生率约 2% ～3%，可引起消化道感染、肺部感染、尿路感染和败血症等。
消化道感染
?口腔感染表现为鹅口疮，为白念珠菌引起；
? 白念珠菌肠炎及肛门感染；
? 伪膜性肠炎为难辨梭菌的外毒素所致；
? 菌群交替性肠炎。
伪膜性肠炎的治疗措施
(1)停用现用抗菌药物，如原发感染未得控制，改用主要经肾脏排泄的抗菌药物；
(2)加用万古霉素或去甲万古霉素，每天1.5～2.0，3～4次分服，疗程7～10天，(3)或甲硝唑300～400mg，每日3～4次口服，疗程同前，(4)纠正水电解质紊乱。
肺部感染
成人的主要致病菌为革兰阴性杆菌如肺炎杆菌、大肠杆菌、绿脓杆菌和真菌等，婴儿及儿童以金葡菌多见。
革兰阴性杆菌肺炎一般无特征性临床表现，必须多做培养，方能明确病原菌并指导治疗用药。
尿路感染......（后略) ......
抗菌药物的临床合理应用
为什么要学习抗菌药物的临床应用
? 1、抗菌药物是临床最常用的药物
? 2、抗菌药物是每一个临床医生都要应用的药物
? 3、抗菌药物目前在临床的应用存在滥、乱、错现象
怎样学习抗菌药物的合理应用知识
? 1、什么是抗菌药物
? 2、抗菌药物的药代动力学(体内代谢特点)
? 3、细菌耐药
? 4、抗菌药物的不良反应及防治
? 5、抗菌药物临床应用的基本原则
? 6、各种抗菌药物的适应证
什么是抗菌药物
?抗感染药物包括抗菌药物、抗病毒药物和抗寄生虫药物 。
抗菌药物是指具有杀菌或抑菌作用的可以全身应用的各种抗生素、磺胺药物、喹诺酮类药物及其他具有上述作用的人工合成的或天然药物。
抗菌药物的药代动力学
1、多数在体内分布符合二室模型
2、主要由肾脏排泄，亦可经肝脏代谢、肠道排泄、肺呼出
3、生物半减期多在6小时以内
4、肝肾功能不全时半减期可明显延长
5、抗菌药物进入血循环部分与血浆蛋白结合，结合率自0-99%不等。
抗菌药物的体内分布情况
? 分泌至胆汁中的浓度以四环素类、红霉素、林可霉素、氨苄西林、羧苄西林、苯唑西林、利福平、青霉素G等为较高，可达血浓度的数倍至数十倍；
? 次为氨基糖苷类及头孢菌素类，可达血浓度的25%至数倍；磺胺药在胆汁中的浓度可达血浓度的50%-100%；氟喹诺酮类则高于血浓度。
? 氯霉素、万古霉素及多黏菌素等在胆汁中的浓度较低，一般仅为血浓度的25%-50%。
? 进入胎儿血循环的抗菌药物浓度，约为母血浓度的10%-100%。
抗菌药物口服吸收程度
? 氯霉素、可林霉素、利福平、多西环素、头孢氨苄、诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星及磺胺药等吸收较完全。
? 四环素类与金属离子螯合而影响吸收。
? 青霉素易被胃酸及肠道细菌之β-内酰胺酶破坏而吸收少且不规则。氨苄西林、苯唑西林口服仅60%-70%吸收。
? 氨基糖苷类药物、多黏菌素、万古霉素及两性霉素B等口服吸收极少，一般仅约为0.3%-3%。
几 种 特 殊 情 况
脑膜通透性
? 易透入的：氯霉素、SD、SMZ、甲硝唑、异烟肼、利福平、乙氨丁醇、吡嗪酰胺、氟康唑
? 炎症时可达有效浓度的：青霉素、氨苄西林、哌拉西林、头孢呋新、头孢噻肟、头孢曲松、拉氧头孢、磷霉素、培氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星
? 炎症时可达一定浓度的：头孢哌酮、万古霉素、阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、红霉素、酮康唑(800mg/L以上)
? 不易透入的：两性霉素B、多粘菌素、林可霉素、酮康唑
? 林可霉素、克林霉素、磷霉素和氟喹诺酮类等在骨组织有较高的浓度。磺胺药、大多数抗生素及氟喹诺酮类药物，主要由肾脏排泄，因此尿中浓度较高，常达血药浓度的数十至数百倍。
? 四环素、多西环素、红霉素、某些磺胺药、氟喹诺酮类药物有一定的浓度进入前列腺中。
? 氨基糖苷类药物和头孢菌素类可经血液透析或腹膜透析而大部清除，故有必要术后加量。
细菌对抗菌药物的耐药性
1、天然或突变产生的耐药性，即染色体遗传基因介导的耐药性。
2、获得性耐药性或质粒介导的耐药性，质粒介导的耐药性易于传播，故临床上更为重要。
1、 灭活酶(或钝化酶)
细菌通过耐药因子(质粒)可产生破坏抗生素或使其失去抗菌作用的酶，使药物在作用于菌体前即被破坏或失效。这些包括各种β-内酰胺酶(包括青霉素酶、头孢菌素酶等)、乙酰转移酶、磷酸转移酶和腺嘌呤转移酶等。
几 种 临 床 常 见 的 耐 药 情 况
? PRP
? VRE
? MRSA
? MRSE
? ESBLs
? AmpC
2、 抗生素的渗透障碍
由于细菌细胞壁的合成障碍或细胞膜的通透性的改变，抗生素无法进入到作用靶位而发挥抗菌效能。革兰阴性菌对许多抗生素的固有耐药性即由于细胞壁中的类脂-多糖-蛋白复合物形成非特异性屏障所致。革兰阳性菌对多粘菌素的耐药，即是由于后者难以透过细菌的厚细胞壁所致。
3、 靶位的改变
某些细菌可改变靶位酶，使其不易为抗生素所作用，如细菌可改变其体内的二氢叶酸合成酶，使该酶与磺胺药的亲和力大为降低而对磺胺药耐药。
4、 其他
细菌可增加对抗菌药物拮抗物的产量而耐药。如耐磺胺药金黄色葡萄球菌的对氨基甲酸(PABA)的产量可为敏感菌的20倍。
细菌耐药性的变迁
1、80年代以前 G+细菌为主
2、80年代以后 G-杆菌为主
3、同时各种细菌的耐药性均明显增多
葡萄球菌
金黄色葡萄球菌 近年来医院分离的金黄色葡萄球菌耐青霉素者已达85%以上，对第一、二代头孢菌素和异唑青霉素类仍较敏感，敏感性可达85%以上，MRSA增多。表皮葡萄球菌目前分离的葡萄球菌中所占比例逐渐增加，其耐药性与金黄色葡萄球菌相似或更强。但几均对万古霉素敏感，如有耐药者可选用替考拉宁(teicoplanin)。
肠 球 菌
对青霉素G和氨苄西林耐药者约为20%-50%，对红霉素、四环素、氯霉素、可林霉素、SMZ-TMP等的耐药率均在50%-80%，对万古霉素则偶有耐药，对头孢菌素类(除头孢硫脒外)几均耐药。
肺炎球菌
少见耐青霉素菌株，对红霉素、氯霉素、可林霉素、头孢噻吩耐药率在10%-20%。A组、B组β溶血性链球菌对青霉素仍高度敏感，耐红霉素、氯霉素者少见，但耐四环素者则较多。
铜绿假单孢菌
对四环素类、氯霉素、卡那霉素、氨苄西林和第一代、第二代头孢菌素基本耐药，对庆大霉素耐药率增高，对第三代头孢菌素(头孢他定等)、阿米卡星、哌拉西林、氟喹诺酮类及氨曲南较敏感。
肠 肝 菌 科 细 菌
- 大肠杆菌各菌株对抗生素的敏感性相差颇大，故根据药敏试验选择用药特别重要。
- 肺炎杆菌对氨苄西林等均不敏感，对庆大霉素和多黏菌素亦耐药甚多，对阿米卡星、美西林、第二、第三代头孢菌素和氟喹诺酮类药物则较敏感。
- 产气杆菌、枸橼酸杆菌、吲哚变形杆菌对常用的抗菌药物大多耐药，但对妥布霉素、阿米卡星、奈替米星、第二代、第三代头孢菌素类和氟喹诺酮类药物则较敏感。
- 志贺杆菌、伤寒杆菌
- 硝酸盐阴性杆菌、产碱杆菌等对常用抗菌药物的耐药率为50%-70%，但对阿米卡星则多数敏感。
细 菌 耐 药 性 的 防 治
1、 合理应用抗菌药物；
2、 严格执行消毒隔离制度，防止耐药菌引起交叉感染；
3、 加强药政管理。细菌耐药性产生后并非固定不变，停用有关药物一段时间后，敏感性又可恢复。
4、 寻找和研制新的抗菌药物及灭活酶抑制剂。
抗菌药物的不良反应
? 毒 性 反 应
? 过 敏 反 应
? 二 重 感 染
毒 性 反 应
是抗菌药物应用中最常见的反应，属于A型药物不良反应(量变型异常)，特点为可预测，通常与剂量有关，发生率高，死亡率低。
神 经 系 统 毒 性
可引起中枢神经系统及周围神经系统的损伤，既有神经症状，亦可有精神表现。
? (1)中枢神经系统
? (2)第8对颅神经损害
? (3)周围神经的影响
? (4)神经肌肉接头阻滞
? (5)精神症状
造 血 系 统 毒 性
?氯霉素对造血系统毒性最常见，可引起红细胞生成抑制性贫血，再生障碍性贫血及溶血性贫血。兼有毒性作用及过敏因素，当氯霉素血浓度超过35μg/ml时，可使红细胞生成受抑制，而其分子中硝基苯基团可能是再障的基础。
?其它如磺胺药、两性霉素B、青霉素类及头孢军菌素亦偶可致溶血性贫血，大剂量青霉素类偶可使凝血机制异常，头孢孟多、头孢哌酮等引起出血反应已屡有报道。
肾脏毒性
? 药物经肾小管排泄，，肾脏血管丰富，故药物含量高。
? 氨基糖苷类、头孢噻啶、多粘菌素类、万古霉素及两性霉素B等对肾脏均有一定毒性；氨基糖苷类与肾组织有特殊亲和力，肾皮质内浓度超过肾血流10～50倍，肾毒性与药物积聚量成正比。
? SD、SMZ等应用后可引起结晶尿和血尿，应用时宜同服等量碳酸氢钠。
? 利福平偶可致血尿。
? 肾脏损害大多可逆，停药后可迅速恢复。
肝 脏 毒 性
抗菌药物的肝脏损害可由直接毒性或过敏反应或两者同时所致。主要病理改变为肝细胞变性坏死和/或胆汁瘀积。主要表现为肝肿大、黄疸、肝功能异常等。
几种常见抗菌药物的肝脏毒性
? 四环素 肝细胞脂肪变性
? 红霉素酯化物胆汁瘀积性黄疽
? 林可霉素及克林霉素ALT及AKP升高
? 氯霉素偶ALT升高及黄疽
? 利福平高胆红素血症
? 异烟肼在肝脏肝细胞坏死
? 抗真菌药物均有肝脏损害
胃肠道反应
1、直接化学刺激
2、维生素B及K族的缺乏
3、伪膜性肠炎(难辨梭菌所致)
其它情况
?青霉素G钾盐(100万u含钾66mg)高钾血症
? 四环素 牙釉质发育不全、龋齿
? 氯霉素 灰婴综合征
? 两性霉素B 室颤
? 万古霉素 室颤、室速致心脏骤停
过 敏 反 应
属于B型药物不良反应(质变型异常)，一般难以预测，发生率低，死亡率高。系抗原抗体相互作用而引起的变态反应。抗生素等药物虽非蛋白质，但其本身或衍生物可与机体内外蛋白质结合而成为全抗原，从而使体内产生相应抗体。
过敏性休克
?以青霉素G发生率最高，? WHO调查过敏性休克达4～15/10万，死亡率为
15～20/100万。
? 50%发生在注射后，5%死于皮试时，少数高敏 体质患者甚至闻到青霉素G气味，溅到药物粉未或与用过青霉素G不久的病人接触后即可发生过敏性休克。
主要临床表现为呼吸道阻塞、循环衰竭、中枢神经系统症状和其它过敏反应。
? 抢救应争分夺秒，及时就地抢救，重复注射0.1%肾上腺素0.5～1m1，直至脱险。必要时要行气管切开等措施；
? 除青霉素外，链霉素、庆大霉素、磺胺药、四环素、红霉素等亦可引起过敏性休克。
血 清 病 样 反 应
属Ⅲ型变态反应，多见于应用青霉素患者，其症状与血清病相仿，有发热、关节疼痛、荨麻疹、淋巴结肿大、腹痛、蛋白尿、嗜酸粒细胞增多等。除并发喉头及脑部的血管神经性水肿者外，无需特殊处理。
药疹
青霉素类、链霉素及磺胺药最常见。
皮疹可呈多形性、麻疹样、斑丘疹、荨麻疹样、猩红热样、结节性红斑样，甚至可出现出血性紫癜、剥脱性皮炎等。
皮疹常于用药后7～10天出现，再次接触者可在1～2天内出现。
药 物 热
1、多种抗菌药物均有此反应。
2、 潜伏期一般7～12天，短者仅1天，长者可数周。
3、 多为驰张热或稽留热，同时伴皮疹，皮疹可先于发热，停药后2～3天内多可退热，外周血像中嗜酸粒细胞每有增多。
药 物 热 的 诊 断 依 据
? 应用抗菌药物后感染控制，但体温反跳，或原感染未得控制，用药后体温反而升高；
? 发热不能以原发感染解释，亦无继发感染证据，虽高热但一般情况良好；
? 伴有其它过敏反应；
? 停药后体温迅速下降。
血 管 神 经 性 水 肿
亦较常见，属1型变态反应，多为青霉素所致，也可见于应用磺胺药、四环素、氯霉素、红霉素、链霉素过程中。后果一般不严重，累及呼吸道和脑部时亦可危及生命。
其它
? 青霉素和四环素类有诱发系统性红斑狼疮可能；
? 与青霉素、链霉素经常接触可发生接触性皮炎。
? 感光反应发生四环素治疗过程中；
? 抗菌药物还可致再障、溶血性贫血，白细胞减少、血小板减少、间质性肾炎、过敏性肺炎、过敏性心肌缺血等。
二重感染
?即菌群失调症
? 老年、体弱、恶病质、免疫功能低下，长期接受免疫抑制剂者易发生。
? 致病菌主要为革兰阴性杆菌、葡萄球菌和真菌等。
? 二重感染一般出现于用药后3周内，发生率约 2% ～3%，可引起消化道感染、肺部感染、尿路感染和败血症等。
消化道感染
?口腔感染表现为鹅口疮，为白念珠菌引起；
? 白念珠菌肠炎及肛门感染；
? 伪膜性肠炎为难辨梭菌的外毒素所致；
? 菌群交替性肠炎。
伪膜性肠炎的治疗措施
(1)停用现用抗菌药物，如原发感染未得控制，改用主要经肾脏排泄的抗菌药物；
(2)加用万古霉素或去甲万古霉素，每天1.5～2.0，3～4次分服，疗程7～10天，(3)或甲硝唑300～400mg，每日3～4次口服，疗程同前，(4)纠正水电解质紊乱。
肺部感染
成人的主要致病菌为革兰阴性杆菌如肺炎杆菌、大肠杆菌、绿脓杆菌和真菌等，婴儿及儿童以金葡菌多见。
革兰阴性杆菌肺炎一般无特征性临床表现，必须多做培养，方能明确病原菌并指导治疗用药。
尿路感染......（后略) ......
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