局麻下无张力疝修补术相关问题.ppt
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参见附件(63KB)。
局麻下无张力疝修补的相关问题
整理自华中科技大学郑启昌教授答疑帖
* 并发症及禁忌症相关问题
无张力疝修补的主要并发症为血清肿，手术后腹股沟区疼痛，阴囊水肿，血肿，感染。其中血清肿较为常见，感染并不常见。
补片的另一特点，无张力性加上补片的不断改良，传统意义上的禁忌症，如慢性咳嗽、便秘、前列腺肥大等禁忌症已不成其为禁忌；另一些伴发的心脑血管疾病、腹水、尿毒症等，都可以采取局麻成功地实行了无张力疝修补术，这类患者已成为相对适应症，结合病人实际情况都可以手术，从而大大地扩展了手术适应症。绞窄不能一期使用补片，嵌顿的病人要慎重使用。
* 腹腔镜疝修补术
腹腔镜疝修补的基本原理是将补片放置于腹膜前间隙，即STOMA手术，是很早就开展的手术。效果是肯定的，但缺点是常需要全麻，个人要求技术高，(疝囊的回纳，精索的处理都比较困难)，费用高应用受到限制。
个人认为，更重要的是费用和麻醉问题，技术不是关键，重要的是多了麻醉的禁忌症。
* 局麻问题：
在疝手术中，局麻是十分重要且值得大力推广的技术。实际上，在许多国家，局麻是常规该手术的常规技术，而且是医疗保险范围【其他麻醉方法不予保险】，局麻可以满足几乎所有类型的腹股沟疝修补，即使是复发疝。
具体麻醉方法，分局部浸润麻醉和阻滞麻醉。
不久前，美国疝外科lichtenstein医院阿米德教授到我院学术交流时，采用的浸润麻醉。方法上与常规的浸润麻醉一致，要点是切开外斜肌键膜前，浸润注射键膜下局麻药。主要目的是充分麻醉腹股沟管的末梢神经。特别指出的是，此方法主要适用于平片修补。
* 区域阻滞麻醉，是将腹股沟区的神经阻断，需要阻断的是髂腹股沟神经，髂腹下神经，生殖股神经。麻醉完成后，形成腹股沟区10~15cm的麻醉区域。优点是麻醉更为完善，由于无麻醉造成组织间肿胀，适合于精细解剖及深层次的操作，尤其是适合于复合补片修补，对复发疝十分适用。我们的基本方法是，在内环上方阻滞髂腹股沟神经，髂腹下神经，耻骨上方阻滞生殖股神经末梢，三点注射约20~30ml局麻药即能0.8-1%的利多卡因，为延长作用时间，可添加0.2ml肾上腺素。
* 补片的分类
补片可以归纳为三大类，第一类平片，第二类是平片加疝塞，第三类是腹膜前间隙补片，常为复合型的，应用最多的还是平片。即lichtenstein手术，原理在腹股沟管后壁放置补片，并与周围组织固定。
第二类用于加强腹股沟管后壁，疝塞则在此基础上增加了对疝环口的填堵作用。
第三类有即把补片放置于腹膜与腹横筋膜之间的腹膜前间隙，腹膜前间隙是潜在的疏松的结缔组织，若补片放置平整，可以有效代替腹横筋膜，是很可靠的修补方法，几乎适合于所有的腹股沟疝，目前的研究及临床观察结果表明腹膜前间隙修补对于腹股沟疝，尤其是复发疝的治疗效果肯定，复发率低。对于疝环〈2CM的腹股沟疝可选用平片或疝塞，对于股疝则多选用疝塞。
* 感染问题
补片感染分几种情况，当感染部位于补片外方时，不一定要马上取出补片，我们近年观察到的的三例感染病人在经过抗感染和换药后均痊愈，我们的经验是换药常需要半年以上。
当感染深入到补片下方，常需要取出。
* 疝囊问题
直疝和小疝囊可以直接回纳，甚至都不需要打开疝囊，用腹膜前间隙补片修补。大的疝囊必须横断。
* 麻醉剂量问题
一般用利多卡因，因利多卡因渗透力强，效果确切。总量不宜超过500Mg
* 补片固定的技巧
平片大小通常6*11cm，可以适当修剪。平片下角应能覆盖耻骨结节并确切固定。下缘固定于腹股沟韧带，上缘固定于腹外斜肌键膜及腹直肌前鞘返折处，上方应超过内环口2CM.
* 复发疝的手术技巧
一般只需在复发部位做切口，直接进入腹膜前间隙放置补片，无需解剖腹股沟管精索等结构，不会增加手术难度。传统手术不解剖腹膜前间隙，因此手术可行且效果理想。
尊敬的郑教授您好，我是丁香园会员wangzez，对于局麻下无张力腹股沟疝修补术及巨大切口疝的无张力疝修补术方面的内容很感兴趣，请问：
1，对于腹股沟疝修补术及巨大切口疝的无张力疝修补术，补片缝在什么组织结构上更好？
2，用网塞。腹股沟疝的疝囊较大，要切除一部分吗？
答：对于切口疝而言，补片要放置于腹膜前间隙或腹腔内。贯穿缝合与肌肉及筋膜上。
疝囊较大的可以切除一部分。
* 术后疼痛的问题
尊敬的郑教授您好，我是丁香园会员homey1975,对于局麻下无张力腹股沟疝修补术及巨大切口疝的无张力疝修补术方面的内容很感兴趣，请问:
我为1 位腹股沟斜疝复发疝患者行填充式无张力疝修补术手术后出现耻骨结节处长期疼痛达9月以上，行走较快就疼痛，不能参加体力劳动，曾局部封闭治疗二次，但效果欠佳，1.是什么原因引起的？
2.有什么办法处理？
谢谢!
答：考虑是缝于骨膜上了，要点是术中注意保护神经，宁可切断不能逢扎，补片张力不宜过大。不能缝于骨膜。一般无需处理，自行可以缓解。
* 补片，软硬补片
尊敬的郑教授，您好：我以前一直用硬补片行疝手术，近期尝试了使用软补片，因为例数不多，心里总感觉没有硬补片来的挺刮。请问使用软补片的可靠程度？
答：软片是否戈尔补片，材料是聚四氟乙烯，效果基本相似。.
* 谈几点麻醉医生的观点：
1、局麻下的疝修补通常只适用于单纯疝修补，如果需要探察腹腔脏器肯定无法满足手术需要。
2、建议尽可能做区域阻滞麻醉，也就是阻滞髂腹股沟、髂腹下和生殖股神经，这样麻醉效果更完善。
3、手术操作尽量避免损伤神经，即使不是结扎，而是切断神经，也会造成术后疼痛。
4、通常术后的切口疼痛要积极处理，一旦伤口愈合后疼痛仍然存在甚至加重，要小心疼痛性质已经转变为神经病理性疼痛，治疗起来会很棘手。这种情况发生的比例并不低，只是可能外科医生不重视罢了。我们的疼痛门诊每个月都会遇到类似的患者，他们讲"手术作的很好，但是疼痛难忍"。
局麻下无张力疝修补的相关问题
整理自华中科技大学郑启昌教授答疑帖
* 并发症及禁忌症相关问题
无张力疝修补的主要并发症为血清肿，手术后腹股沟区疼痛，阴囊水肿，血肿，感染。其中血清肿较为常见，感染并不常见。
补片的另一特点，无张力性加上补片的不断改良，传统意义上的禁忌症，如慢性咳嗽、便秘、前列腺肥大等禁忌症已不成其为禁忌；另一些伴发的心脑血管疾病、腹水、尿毒症等，都可以采取局麻成功地实行了无张力疝修补术，这类患者已成为相对适应症，结合病人实际情况都可以手术，从而大大地扩展了手术适应症。绞窄不能一期使用补片，嵌顿的病人要慎重使用。
* 腹腔镜疝修补术
腹腔镜疝修补的基本原理是将补片放置于腹膜前间隙，即STOMA手术，是很早就开展的手术。效果是肯定的，但缺点是常需要全麻，个人要求技术高，(疝囊的回纳，精索的处理都比较困难)，费用高应用受到限制。
个人认为，更重要的是费用和麻醉问题，技术不是关键，重要的是多了麻醉的禁忌症。
* 局麻问题：
在疝手术中，局麻是十分重要且值得大力推广的技术。实际上，在许多国家，局麻是常规该手术的常规技术，而且是医疗保险范围【其他麻醉方法不予保险】，局麻可以满足几乎所有类型的腹股沟疝修补，即使是复发疝。
具体麻醉方法，分局部浸润麻醉和阻滞麻醉。
不久前，美国疝外科lichtenstein医院阿米德教授到我院学术交流时，采用的浸润麻醉。方法上与常规的浸润麻醉一致，要点是切开外斜肌键膜前，浸润注射键膜下局麻药。主要目的是充分麻醉腹股沟管的末梢神经。特别指出的是，此方法主要适用于平片修补。
* 区域阻滞麻醉，是将腹股沟区的神经阻断，需要阻断的是髂腹股沟神经，髂腹下神经，生殖股神经。麻醉完成后，形成腹股沟区10~15cm的麻醉区域。优点是麻醉更为完善，由于无麻醉造成组织间肿胀，适合于精细解剖及深层次的操作，尤其是适合于复合补片修补，对复发疝十分适用。我们的基本方法是，在内环上方阻滞髂腹股沟神经，髂腹下神经，耻骨上方阻滞生殖股神经末梢，三点注射约20~30ml局麻药即能0.8-1%的利多卡因，为延长作用时间，可添加0.2ml肾上腺素。
* 补片的分类
补片可以归纳为三大类，第一类平片，第二类是平片加疝塞，第三类是腹膜前间隙补片，常为复合型的，应用最多的还是平片。即lichtenstein手术，原理在腹股沟管后壁放置补片，并与周围组织固定。
第二类用于加强腹股沟管后壁，疝塞则在此基础上增加了对疝环口的填堵作用。
第三类有即把补片放置于腹膜与腹横筋膜之间的腹膜前间隙，腹膜前间隙是潜在的疏松的结缔组织，若补片放置平整，可以有效代替腹横筋膜，是很可靠的修补方法，几乎适合于所有的腹股沟疝，目前的研究及临床观察结果表明腹膜前间隙修补对于腹股沟疝，尤其是复发疝的治疗效果肯定，复发率低。对于疝环〈2CM的腹股沟疝可选用平片或疝塞，对于股疝则多选用疝塞。
* 感染问题
补片感染分几种情况，当感染部位于补片外方时，不一定要马上取出补片，我们近年观察到的的三例感染病人在经过抗感染和换药后均痊愈，我们的经验是换药常需要半年以上。
当感染深入到补片下方，常需要取出。
* 疝囊问题
直疝和小疝囊可以直接回纳，甚至都不需要打开疝囊，用腹膜前间隙补片修补。大的疝囊必须横断。
* 麻醉剂量问题
一般用利多卡因，因利多卡因渗透力强，效果确切。总量不宜超过500Mg
* 补片固定的技巧
平片大小通常6*11cm，可以适当修剪。平片下角应能覆盖耻骨结节并确切固定。下缘固定于腹股沟韧带，上缘固定于腹外斜肌键膜及腹直肌前鞘返折处，上方应超过内环口2CM.
* 复发疝的手术技巧
一般只需在复发部位做切口，直接进入腹膜前间隙放置补片，无需解剖腹股沟管精索等结构，不会增加手术难度。传统手术不解剖腹膜前间隙，因此手术可行且效果理想。
尊敬的郑教授您好，我是丁香园会员wangzez，对于局麻下无张力腹股沟疝修补术及巨大切口疝的无张力疝修补术方面的内容很感兴趣，请问：
1，对于腹股沟疝修补术及巨大切口疝的无张力疝修补术，补片缝在什么组织结构上更好？
2，用网塞。腹股沟疝的疝囊较大，要切除一部分吗？
答：对于切口疝而言，补片要放置于腹膜前间隙或腹腔内。贯穿缝合与肌肉及筋膜上。
疝囊较大的可以切除一部分。
* 术后疼痛的问题
尊敬的郑教授您好，我是丁香园会员homey1975,对于局麻下无张力腹股沟疝修补术及巨大切口疝的无张力疝修补术方面的内容很感兴趣，请问:
我为1 位腹股沟斜疝复发疝患者行填充式无张力疝修补术手术后出现耻骨结节处长期疼痛达9月以上，行走较快就疼痛，不能参加体力劳动，曾局部封闭治疗二次，但效果欠佳，1.是什么原因引起的？
2.有什么办法处理？
谢谢!
答：考虑是缝于骨膜上了，要点是术中注意保护神经，宁可切断不能逢扎，补片张力不宜过大。不能缝于骨膜。一般无需处理，自行可以缓解。
* 补片，软硬补片
尊敬的郑教授，您好：我以前一直用硬补片行疝手术，近期尝试了使用软补片，因为例数不多，心里总感觉没有硬补片来的挺刮。请问使用软补片的可靠程度？
答：软片是否戈尔补片，材料是聚四氟乙烯，效果基本相似。.
* 谈几点麻醉医生的观点：
1、局麻下的疝修补通常只适用于单纯疝修补，如果需要探察腹腔脏器肯定无法满足手术需要。
2、建议尽可能做区域阻滞麻醉，也就是阻滞髂腹股沟、髂腹下和生殖股神经，这样麻醉效果更完善。
3、手术操作尽量避免损伤神经，即使不是结扎，而是切断神经，也会造成术后疼痛。
4、通常术后的切口疼痛要积极处理，一旦伤口愈合后疼痛仍然存在甚至加重，要小心疼痛性质已经转变为神经病理性疼痛，治疗起来会很棘手。这种情况发生的比例并不低，只是可能外科医生不重视罢了。我们的疼痛门诊每个月都会遇到类似的患者，他们讲"手术作的很好，但是疼痛难忍"。
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