围手术期胰岛素治疗.ppt
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参见附件(175kb)。
糖尿病围手术期胰岛素治疗
糖尿病与手术
* 50%的糖尿病患者一生要接受1次外科手术
* 5%的外科手术病人合并糖尿病，老年组可达10%
* Shumann：急诊和择期手术病人23%合并糖尿病
* 糖尿病因白内障、足截肢、肾移植等手术几率明显增高
手术对糖尿病的影响1
* 手术创伤→应急状态→升糖激素↑
下丘脑及垂体生长激素、血管加压素、ACTH等
循环糖皮质激素、肾上腺、去甲肾上腺素、多巴胺等，白介素、肿瘤坏死因子等细胞因子
→肝糖产生↑ 、GLU利用↓
→IR ↑
→血糖↑
手术对糖尿病的影响2
* 正常人每天需100-125g外源性葡萄糖
* 围手术期禁食或没有及时补充GLU导致蛋白质、脂肪分解
* 升糖激素、细胞因子等刺激脂肪分解
→糖尿病酮症倾向
手术对糖尿病的影响3
* 应激、失血、麻醉及术后用药可使原来处于边缘状态的心肾功能失代偿
→死亡率增加
手术对糖尿病的影响4
* 肠道及中大型手术的围手术期禁食
* 手术前对血糖的严格控制要求
* 麻醉导致对低血糖反应性降低
* 胰岛素剂量未及时调整
→ 低血糖发生增加
糖尿病对手术的影响1
糖尿病对手术的影响2
* 增加术后感染机会：
糖尿病患者细胞免疫和体液免疫力均降低
抗菌能力减弱
局部血循环差
血糖高本身是细菌繁殖的培养基
糖尿病对手术的影响3
* 增加术后伤口愈合的难度：
糖代谢异常带来蛋白质分解增加
胶原合成减少
糖尿病手术治疗的基本原则
* 安全性：
确认患者对手术和麻醉的耐受性
* 简单性：
有多大的手术创伤，将会引起多大的内分泌紊乱
* 敏感性：
低血糖风险使代谢控制不应当在血糖正常化
围手术期危险评估
* 空腹血糖：术前FBS>13.9mmol/L增加并发症和死亡率
* 年龄：老年(>65岁)病人器官功能衰退、合并症及并发症多、抵抗力降低、内稳态调节能力下降，手术危险性增大
* 冠心病： 50%术后死亡为心血管疾病所致
* 病程：病程>5年，代谢紊乱对器官的影响越大，并发症多
* 手术时间>90min和全麻醉
糖尿病患者术前的血糖要求
* 术前血糖浓度强调个体化
* 择期手术一般在8-10mmol/L范围内为宜
* 急诊手术宜控制在14mmol/L以下
* 眼部手术宜正常5.8-6.7mmol/L
* 酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术
糖尿病手术治疗安全性的保障
* 术前应对患者的健康状况和血糖控制做全面评估，术后感染、伤口不愈、心血管死亡不仅与术前几天的血糖相关
* 手术时机的选择：术前HbA1c>9%,或FBS>10.0mmol/l, 或随机BS>13.9mmol/l者的非急诊手术应予推迟
* 并发症的筛查：了解有无心脑和肾脏损害、自主神经损伤、增殖期视网膜病变
糖尿病手术患者降糖方案1
-治疗方案不变
* 对象：
单纯饮食或口服降糖药血糖控制良好
(FBS<8mmol/L，HbA1c<7.2%)
无明显并发症
手术时间小于1小时、局麻、不需禁食
* 方法：
* 手术日停原有的口服降糖药
* 术中避免静脉输糖，必要时按1:3给予胰岛素中和
* 进食后再恢复原治疗
糖尿病手术患者降糖方案2
-胰岛素应用
* 对象：
1型糖尿病
正在使用胰岛素治疗的2型糖尿病
血糖控制不良
需禁食
手术超过1小时
椎管内麻醉或全麻
中大型手术
需要进行急诊手术的所有糖尿病患者
* 方法：
原使用INS者手术当日停用
手术当天早晨开始静脉INS，根据需要补充
静脉INS可持续到恢复饮食
术中胰岛素使用方法
* 目标：术中血糖宜控制在6.7-11.1mmol/L之间
* 方法：
生理盐水加胰岛素
葡萄糖液加胰岛素
葡萄糖-钾-胰岛素溶液
双通道：生理盐水加胰岛素 ......
糖尿病围手术期胰岛素治疗
糖尿病与手术
* 50%的糖尿病患者一生要接受1次外科手术
* 5%的外科手术病人合并糖尿病，老年组可达10%
* Shumann：急诊和择期手术病人23%合并糖尿病
* 糖尿病因白内障、足截肢、肾移植等手术几率明显增高
手术对糖尿病的影响1
* 手术创伤→应急状态→升糖激素↑
下丘脑及垂体生长激素、血管加压素、ACTH等
循环糖皮质激素、肾上腺、去甲肾上腺素、多巴胺等，白介素、肿瘤坏死因子等细胞因子
→肝糖产生↑ 、GLU利用↓
→IR ↑
→血糖↑
手术对糖尿病的影响2
* 正常人每天需100-125g外源性葡萄糖
* 围手术期禁食或没有及时补充GLU导致蛋白质、脂肪分解
* 升糖激素、细胞因子等刺激脂肪分解
→糖尿病酮症倾向
手术对糖尿病的影响3
* 应激、失血、麻醉及术后用药可使原来处于边缘状态的心肾功能失代偿
→死亡率增加
手术对糖尿病的影响4
* 肠道及中大型手术的围手术期禁食
* 手术前对血糖的严格控制要求
* 麻醉导致对低血糖反应性降低
* 胰岛素剂量未及时调整
→ 低血糖发生增加
糖尿病对手术的影响1
糖尿病对手术的影响2
* 增加术后感染机会：
糖尿病患者细胞免疫和体液免疫力均降低
抗菌能力减弱
局部血循环差
血糖高本身是细菌繁殖的培养基
糖尿病对手术的影响3
* 增加术后伤口愈合的难度：
糖代谢异常带来蛋白质分解增加
胶原合成减少
糖尿病手术治疗的基本原则
* 安全性：
确认患者对手术和麻醉的耐受性
* 简单性：
有多大的手术创伤，将会引起多大的内分泌紊乱
* 敏感性：
低血糖风险使代谢控制不应当在血糖正常化
围手术期危险评估
* 空腹血糖：术前FBS>13.9mmol/L增加并发症和死亡率
* 年龄：老年(>65岁)病人器官功能衰退、合并症及并发症多、抵抗力降低、内稳态调节能力下降，手术危险性增大
* 冠心病： 50%术后死亡为心血管疾病所致
* 病程：病程>5年，代谢紊乱对器官的影响越大，并发症多
* 手术时间>90min和全麻醉
糖尿病患者术前的血糖要求
* 术前血糖浓度强调个体化
* 择期手术一般在8-10mmol/L范围内为宜
* 急诊手术宜控制在14mmol/L以下
* 眼部手术宜正常5.8-6.7mmol/L
* 酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术
糖尿病手术治疗安全性的保障
* 术前应对患者的健康状况和血糖控制做全面评估，术后感染、伤口不愈、心血管死亡不仅与术前几天的血糖相关
* 手术时机的选择：术前HbA1c>9%,或FBS>10.0mmol/l, 或随机BS>13.9mmol/l者的非急诊手术应予推迟
* 并发症的筛查：了解有无心脑和肾脏损害、自主神经损伤、增殖期视网膜病变
糖尿病手术患者降糖方案1
-治疗方案不变
* 对象：
单纯饮食或口服降糖药血糖控制良好
(FBS<8mmol/L，HbA1c<7.2%)
无明显并发症
手术时间小于1小时、局麻、不需禁食
* 方法：
* 手术日停原有的口服降糖药
* 术中避免静脉输糖，必要时按1:3给予胰岛素中和
* 进食后再恢复原治疗
糖尿病手术患者降糖方案2
-胰岛素应用
* 对象：
1型糖尿病
正在使用胰岛素治疗的2型糖尿病
血糖控制不良
需禁食
手术超过1小时
椎管内麻醉或全麻
中大型手术
需要进行急诊手术的所有糖尿病患者
* 方法：
原使用INS者手术当日停用
手术当天早晨开始静脉INS，根据需要补充
静脉INS可持续到恢复饮食
术中胰岛素使用方法
* 目标：术中血糖宜控制在6.7-11.1mmol/L之间
* 方法：
生理盐水加胰岛素
葡萄糖液加胰岛素
葡萄糖-钾-胰岛素溶液
双通道：生理盐水加胰岛素 ......
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