溃疡性结肠炎诊治进展.ppt
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参见附件(483kb)。
溃疡性结肠炎诊治进展
消化内科
郭佳念
溃疡性结肠炎(UC)是一种病因尚未完全明确的慢性非特异性结肠炎症，重者发生溃疡,病变主要累及结肠粘膜和粘膜下层；范围多自远段结肠开始，可逆行向近段发展，甚至累及全结肠及末段回肠，呈连续性分布；临床主要表现为腹泻、腹痛和粘液脓血便
UC 发病状况
* 西方国家常见
* 我国相对少见，2004年亚太消化系疾病周大会上公布的数据，中国推测UC 的患病率为11.6/10万，患病有增加趋势
* 性别：男女之比为1.9：1
* 以中青年居多
UC 患者年龄分布
UC 的影响因素
危险因素
* IBD家族史
* 感染性肠病
* 早期断奶
保护因素
* 饮茶
* 吸烟
* 母乳喂养
UC 发病机制
关于UC发病机制
* UC具有一定的遗传倾向，存在UC 易感基因，特定的染色体与疾病的发生有关
* 对环境中感染病因的研究倍受重视，细菌及其产物起抗原扳机的作用，作为一种启动因子导致肠道发生慢性炎症
* 目前已十分重视肠道菌群改变的发病学意义，补充肠道细菌可收到治疗和预防疾病复发的效果
* 强调粘膜通透性增加，屏障机能下降等在发病学上的意义,指出UC中发生炎症的主要原因是加剧的T细胞反应导致的肠粘膜对肠道菌群的高反应性
* 对T细胞中细胞因子的作用、促炎与抗炎细胞因子的进一步界定，推动了对免疫发病机制的理解和相应治疗的进展
环境因素对UC发病的影响
* 近50年IBD发病率持续增高，但非诊断方法改善所致
* 特殊的地理分布
免疫调节功能紊乱
? 抗中性粒细胞胞浆抗体( ANCA)
已证实大部分UC 患者血清中含有ANCA，有人视ANCA为UC活动的血清学指标，且认为在UC的发病机理上起重要作用
? 过氧化物酶增殖物激活受体(PPARs)
大量实验证明其参与UC的发生发展，激活剂可缓解实验动物UC的症状，显著改善组织学病变
诊断标准
* 1. 临床表现：有持续或反复发作的腹泻、粘液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状。可有关节、皮肤、眼、口及肝、胆等肠外表现。
* 2. 结肠镜检查：病变多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布，表现为：①粘膜血管纹理模糊、紊乱，充血、水肿、易脆、出血及脓性分泌物附着，亦常见粘膜粗糙，呈细颗粒状；②病变明显处可见弥漫性多发糜烂或溃疡；③慢性病变者可见结肠袋囊变浅、变钝或消失、假息肉及桥形粘膜等。
* 3. 钡剂灌肠检查：主要改变为：①粘膜粗乱和(或)颗粒样改变；② 肠管边缘呈锯齿状或毛刺样，肠壁有多发性小充盈缺损；③肠管短缩，袋囊消失呈铅管样。
4. 粘膜病理学检查：有活动期和缓解期的不同表现。
活动期：
①固有膜内有弥漫性、慢性炎症细胞及中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润；
②隐窝有急性炎症细胞浸润，尤其是上皮细胞间有中性粒细胞浸润及隐窝炎，甚至形成隐窝脓肿，可有脓肿溃入固有膜；
③隐窝上皮增生，杯状细胞减少；
④可见粘膜表层糜烂、溃疡形成和肉芽组织增生。
缓解期：
①中性粒细胞消失，慢性炎症细胞减少；
②隐窝大小、形态不规则，排列紊乱；
③腺上皮与粘膜肌层间隙增大；
④潘氏细胞化生。
* 5. 手术切除标本病理检查：可发现肉眼及组织学上UC的上述特点。
在排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎及人类免疫缺陷病毒相关性肠炎、假膜性结肠炎、缺血性肠炎、克罗恩病、放射性结肠炎等疾病的基础上，可按下列标准诊断UC。
* 1.根据临床表现、结肠镜检查3项中之任何一项和(或)粘膜活检支持，可诊断本病。
* 2.根据临床表现和钡剂灌肠检查3项中之任何一项，可诊断本病。
* 3.临床表现不典型而有典型结肠镜或钡剂灌肠改变者，也可临床拟诊本病，并观察发作情况。
* 4.临床上有典型症状或既往史而目前结肠镜或钡剂灌肠检查并无典型改变者，应列为"疑诊"随访
* 5.初发病例、临床表现和结肠镜改变均不典型者，暂不诊断UC，可随访3～6个月，观察发作情况。
* 一个完整的诊断应包括：
疾病的临床类型、严重程度、病变范围、病情分期及并发症
* 1. 临床类型：可分为慢性复发型、慢性持续型、暴发型和初发型。初发型指无既往史而首次发作；暴发型指症状严重伴全身中毒性症状，可伴中毒性巨结肠、肠穿孔、脓毒血症等并发症。除暴发型外，各型可相互转化
2. 临床严重程度：可分为轻度、中度和重度。
* 轻度：患者腹泻每日4次以下，便血轻或无，无发热、脉搏加快或贫血，血沉正常；
* 中度：介于轻度和重度之间；
* 重度：腹泻每日6次以上，明显粘液血便；体温>37.5℃；脉搏>90次/分；血红蛋白(Hb)30mm/h。
UC 的症状程度分级
江绍基胃肠病学
* 3. 病变范围：可累及直肠、直乙状结肠、左半结肠、全结肠或区域性结肠。
* 4. 病情分期：可分为活动期和缓解期。
* 5. 肠外表现及并发症：肠外可有关节、皮肤、眼部、肝胆等系统受累；并发症可有大出血、穿孔、中毒性巨结肠及癌变等。
炎症的活动性分级
* 临床分级：0级：粪便次数及性状正常(等于或少于2次/日，成形软便)，无腹部及全身症状，血红蛋白、ESR及白蛋白正常；1级：活动指数(AI)小于150；2级：活动指数150~220；3级：活动指数超过220
* 活动指数的计算公式为:AI=60X1+13X2+0.5X3-0.4X4-1.5X5+200，其中X1=0，指粪便无血或少量血便；X1=1，指明显血便；X2=1，粪便等于或少于4次/日；X2=2，指粪便5~7次/日；X2=3，指粪便等于或超过8次/日；X3=血沉(mm/h)异常；X4=血红蛋白(g/L)异常；X5=血清白蛋白(g/L)异常
诊断举例
* UC初发型、中度、直乙状结肠受累、活动期。
疗效标准
* 1. 完全缓解：临床症状消失，结肠镜检查发现粘膜大致正常。
* 2. 有效：临床症状基本消失，结肠镜检查发现粘膜轻度炎症或假息肉形成。
* 3. 无效：经治疗后临床症状、内镜及病理检查结果均无改善。
UC处理的原则性意见
* 1.确定UC的诊断：从国情出发，应认真排除各种"有因可查"的结肠炎；对疑诊病例可按本病治疗，进一步随诊，但建议先不用类固醇激素。
* 2.掌握好分级、分期、分段治疗的原则：如诊断标准所示，分级指疾病的严重度，分为轻、中、重度 ......
溃疡性结肠炎诊治进展
消化内科
郭佳念
溃疡性结肠炎(UC)是一种病因尚未完全明确的慢性非特异性结肠炎症，重者发生溃疡,病变主要累及结肠粘膜和粘膜下层；范围多自远段结肠开始，可逆行向近段发展，甚至累及全结肠及末段回肠，呈连续性分布；临床主要表现为腹泻、腹痛和粘液脓血便
UC 发病状况
* 西方国家常见
* 我国相对少见，2004年亚太消化系疾病周大会上公布的数据，中国推测UC 的患病率为11.6/10万，患病有增加趋势
* 性别：男女之比为1.9：1
* 以中青年居多
UC 患者年龄分布
UC 的影响因素
危险因素
* IBD家族史
* 感染性肠病
* 早期断奶
保护因素
* 饮茶
* 吸烟
* 母乳喂养
UC 发病机制
关于UC发病机制
* UC具有一定的遗传倾向，存在UC 易感基因，特定的染色体与疾病的发生有关
* 对环境中感染病因的研究倍受重视，细菌及其产物起抗原扳机的作用，作为一种启动因子导致肠道发生慢性炎症
* 目前已十分重视肠道菌群改变的发病学意义，补充肠道细菌可收到治疗和预防疾病复发的效果
* 强调粘膜通透性增加，屏障机能下降等在发病学上的意义,指出UC中发生炎症的主要原因是加剧的T细胞反应导致的肠粘膜对肠道菌群的高反应性
* 对T细胞中细胞因子的作用、促炎与抗炎细胞因子的进一步界定，推动了对免疫发病机制的理解和相应治疗的进展
环境因素对UC发病的影响
* 近50年IBD发病率持续增高，但非诊断方法改善所致
* 特殊的地理分布
免疫调节功能紊乱
? 抗中性粒细胞胞浆抗体( ANCA)
已证实大部分UC 患者血清中含有ANCA，有人视ANCA为UC活动的血清学指标，且认为在UC的发病机理上起重要作用
? 过氧化物酶增殖物激活受体(PPARs)
大量实验证明其参与UC的发生发展，激活剂可缓解实验动物UC的症状，显著改善组织学病变
诊断标准
* 1. 临床表现：有持续或反复发作的腹泻、粘液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状。可有关节、皮肤、眼、口及肝、胆等肠外表现。
* 2. 结肠镜检查：病变多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布，表现为：①粘膜血管纹理模糊、紊乱，充血、水肿、易脆、出血及脓性分泌物附着，亦常见粘膜粗糙，呈细颗粒状；②病变明显处可见弥漫性多发糜烂或溃疡；③慢性病变者可见结肠袋囊变浅、变钝或消失、假息肉及桥形粘膜等。
* 3. 钡剂灌肠检查：主要改变为：①粘膜粗乱和(或)颗粒样改变；② 肠管边缘呈锯齿状或毛刺样，肠壁有多发性小充盈缺损；③肠管短缩，袋囊消失呈铅管样。
4. 粘膜病理学检查：有活动期和缓解期的不同表现。
活动期：
①固有膜内有弥漫性、慢性炎症细胞及中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润；
②隐窝有急性炎症细胞浸润，尤其是上皮细胞间有中性粒细胞浸润及隐窝炎，甚至形成隐窝脓肿，可有脓肿溃入固有膜；
③隐窝上皮增生，杯状细胞减少；
④可见粘膜表层糜烂、溃疡形成和肉芽组织增生。
缓解期：
①中性粒细胞消失，慢性炎症细胞减少；
②隐窝大小、形态不规则，排列紊乱；
③腺上皮与粘膜肌层间隙增大；
④潘氏细胞化生。
* 5. 手术切除标本病理检查：可发现肉眼及组织学上UC的上述特点。
在排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎及人类免疫缺陷病毒相关性肠炎、假膜性结肠炎、缺血性肠炎、克罗恩病、放射性结肠炎等疾病的基础上，可按下列标准诊断UC。
* 1.根据临床表现、结肠镜检查3项中之任何一项和(或)粘膜活检支持，可诊断本病。
* 2.根据临床表现和钡剂灌肠检查3项中之任何一项，可诊断本病。
* 3.临床表现不典型而有典型结肠镜或钡剂灌肠改变者，也可临床拟诊本病，并观察发作情况。
* 4.临床上有典型症状或既往史而目前结肠镜或钡剂灌肠检查并无典型改变者，应列为"疑诊"随访
* 5.初发病例、临床表现和结肠镜改变均不典型者，暂不诊断UC，可随访3～6个月，观察发作情况。
* 一个完整的诊断应包括：
疾病的临床类型、严重程度、病变范围、病情分期及并发症
* 1. 临床类型：可分为慢性复发型、慢性持续型、暴发型和初发型。初发型指无既往史而首次发作；暴发型指症状严重伴全身中毒性症状，可伴中毒性巨结肠、肠穿孔、脓毒血症等并发症。除暴发型外，各型可相互转化
2. 临床严重程度：可分为轻度、中度和重度。
* 轻度：患者腹泻每日4次以下，便血轻或无，无发热、脉搏加快或贫血，血沉正常；
* 中度：介于轻度和重度之间；
* 重度：腹泻每日6次以上，明显粘液血便；体温>37.5℃；脉搏>90次/分；血红蛋白(Hb)
UC 的症状程度分级
江绍基胃肠病学
* 3. 病变范围：可累及直肠、直乙状结肠、左半结肠、全结肠或区域性结肠。
* 4. 病情分期：可分为活动期和缓解期。
* 5. 肠外表现及并发症：肠外可有关节、皮肤、眼部、肝胆等系统受累；并发症可有大出血、穿孔、中毒性巨结肠及癌变等。
炎症的活动性分级
* 临床分级：0级：粪便次数及性状正常(等于或少于2次/日，成形软便)，无腹部及全身症状，血红蛋白、ESR及白蛋白正常；1级：活动指数(AI)小于150；2级：活动指数150~220；3级：活动指数超过220
* 活动指数的计算公式为:AI=60X1+13X2+0.5X3-0.4X4-1.5X5+200，其中X1=0，指粪便无血或少量血便；X1=1，指明显血便；X2=1，粪便等于或少于4次/日；X2=2，指粪便5~7次/日；X2=3，指粪便等于或超过8次/日；X3=血沉(mm/h)异常；X4=血红蛋白(g/L)异常；X5=血清白蛋白(g/L)异常
诊断举例
* UC初发型、中度、直乙状结肠受累、活动期。
疗效标准
* 1. 完全缓解：临床症状消失，结肠镜检查发现粘膜大致正常。
* 2. 有效：临床症状基本消失，结肠镜检查发现粘膜轻度炎症或假息肉形成。
* 3. 无效：经治疗后临床症状、内镜及病理检查结果均无改善。
UC处理的原则性意见
* 1.确定UC的诊断：从国情出发，应认真排除各种"有因可查"的结肠炎；对疑诊病例可按本病治疗，进一步随诊，但建议先不用类固醇激素。
* 2.掌握好分级、分期、分段治疗的原则：如诊断标准所示，分级指疾病的严重度，分为轻、中、重度 ......
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