书 书 书

    通讯作者： 钟南山、 赖克方， 广州医学院第一附属医院广州呼吸

    疾病研究所， 510120

    ·诊治方案·

    咳嗽的诊断与治疗指南 (草案)

    中华医学会呼吸病学分会哮喘学组

    咳嗽是呼吸系统疾病的常见症状， 有利于清除

    呼吸道分泌物和有害因子， 但频繁剧烈的咳嗽对患

    者的工作、 生活和社会活动造成严重的影响。临床

    上咳嗽病因繁多且涉及面广， 特别是胸部影像学检

    查无明显异常的慢性咳嗽患者， 此类患者最易被临

    床医生所疏忽， 很多患者长期被误诊为 “慢性支气

    管炎” 或 “支气管炎” ， 大量使用抗菌药物治疗无效，或者因诊断不清而反复进行各种检查， 不仅增加了

    患者痛苦， 也加重了患者的经济负担。

    随着人们对咳嗽的关注， 欧美国家近20 年对咳

    嗽原因及其治疗进行了多方面研究， 基本明确了慢

    性咳嗽的常见病因， 近年来先后制定了咳嗽相关的

    诊治指南。我国近年也开展了有关咳嗽病因诊治的

    临床研究， 并取得了初步结果。为了进一步规范我

    国急、 慢性咳嗽的诊断和治疗， 加强咳嗽的临床和基

    础研究， 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织相

    关专家， 参考国内、 外有关咳嗽的临床研究结果， 共

    同制定了 《咳嗽的诊断和治疗指南》 (草案) ， 以期对

    不同类型的咳嗽进行科学的诊断和有效的治疗。

    一、 咳嗽的分类和原因

    咳嗽通常按时间分为3 类： 急性咳嗽、 亚急性咳

    嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽时间 < 3 周， 亚急性咳嗽

    3 ～ 8周， 慢性咳嗽≥8 周。

    1. 急性咳嗽： 普通感冒是急性咳嗽最常见的病

    因， 其他病因包括急性支气管炎、 急性鼻窦炎、 过敏

    性鼻炎、 慢性支气管炎急性发作、 支气管哮喘 (简称

    哮喘) 等。

    2. 亚急性咳嗽： 最常见原因是感冒后咳嗽 (又

    称感染后咳嗽) 、 细菌性鼻窦炎、 哮喘等。

    3. 慢性咳嗽： 慢性咳嗽原因较多， 通常可分为两

    类： 一类为初查 X 线胸片有明确病变者， 如肺炎、 肺

    结核、 肺癌等。另一类为 X 线胸片无明显异常， 以

    咳嗽为主或惟一症状者， 即通常所说的不明原因慢

    性咳嗽 (简称慢性咳嗽) 。慢性咳嗽的常见原因为：

    咳嗽变异型哮喘 (CVA) 、 鼻后滴流综合征 (PNDs) 、嗜酸粒细胞性支气管炎 (EB) 和胃-食管反流性咳嗽

    (GERC) ， 这些原因占了呼吸内科门诊慢性咳嗽比

    例的70% ～ 95%。其他病因较少见， 但涉及面广，如慢性支气管炎、 支气管扩张、 支气管内膜结核、 变

    应性咳嗽 (AC) 、 心理性咳嗽等。

    二、 病史与辅助检查

    1. 询问病史和体格检查： 仔细询问病史对病因

    诊断具有重要作用， 能缩小慢性咳嗽的诊断范围， 得

    出初步诊断进行治疗或根据现病史提供的线索选择

    有关检查。

    注意咳嗽性质、 音色、 节律和咳嗽时间、 诱发或

    加重因素、 体位影响， 伴随症状等。了解咳痰的数

    量、 颜色、 气味及性状对诊断具有重要的价值。痰量

    较多、 咳脓性痰者应首先考虑呼吸道感染性疾病。

    查体闻及呼气期哮鸣音时提示哮喘的诊断， 如闻及

    吸气性哮鸣音， 要警惕中心性肺癌或支气管内膜

    结核。

    2. 相关辅助检查： (1) 诱导痰检查： 最早用于支

    气管肺癌的诊断， 通过诱导痰细胞学检查可使癌细

    胞检查阳性率显著增高， 甚至是一些早期肺癌的惟

    一诊断方法。细胞学检查嗜酸粒细胞增高是诊断

    EB 的主要指标。常采用超声雾化吸入高渗盐水的

    方法进行痰液的诱导(方法见附件1) 。 (2) 影像学

    检查： X 线胸片能确定肺部病变的部位、 范围与形

    态， 甚至可确定其性质， 得出初步诊断， 指导经验性

    治疗和相关性检查。建议将 X 线胸片作为慢性咳

    嗽的常规检查， 如发现器质性病变， 根据病变特征选

    择相关检查。X 线胸片若无明显病变， 则按慢性咳

    嗽诊断程序进行检查 (见慢性咳嗽诊断程序) 。胸

    部 CT 检查有助于发现纵隔前、 后肺部病变、 肺内小

    结节、 纵隔肿大淋巴结及边缘肺野内较小的肿物。

    高分辨率 CT 有助于诊断早期间质性肺疾病和非典

    型支气管扩张。 (3) 肺功能检查： 通气功能和支气

    管舒张试验可帮助诊断和鉴别气道阻塞性疾病， 如

    哮喘、 慢性支气管炎和大气道肿瘤等。常规肺功能

    · 8 3 7 · 中华结核和呼吸杂志2005 年11 月第28 卷第11 期 Chin J Tuberc Respir Dis，November 2005，Vol. 28，No. 11正常， 可通过激发试验诊断 CVA。 (4) 纤维支气管

    镜 (简称纤支镜) 检查： 可有效诊断气管腔内的病

    变， 如支气管肺癌、 异物、 内膜结核等。 (5) 食管 24

    h pH 值监测： 能确定有无胃-食管反流 (GER) ， 是目

    前诊断 GERC 最为有效的方法。通过动态监测食管

    pH 值的变化， 获得 24 h 食管 pH 值 < 4 的次数、 最

    长反流时间、 食管 pH 值 < 4 占监测时间的百分比等

    6 项参数， 最后以 Demeester 积分表示反流程度。检

    查时实时记录反流相关症状， 以获得反流与咳嗽症

    状的相关概率 (SAP) ， 明确反流时相与咳嗽的关系

    (方法参见附件 2) 。 (6) 咳嗽敏感性检查： 通过雾

    化方式使受试者吸入一定量的刺激物气雾溶胶颗

    粒， 刺激相应的咳嗽感受器而诱发咳嗽， 并以咳嗽次

    数作为咳嗽敏感性的指标。常用辣椒素吸入进行咳

    嗽激发试验 (方法参见附件3) 。咳嗽敏感性增高常

    见于 AC、 EB、 GERC。 (7) 其他检查： 外周血检查嗜

    酸粒细胞增高提示寄生虫感染、 变应性疾病。变应

    原皮试 (SPT) 和血清特异性 IgE 测定有助于诊断变

    应性疾病和确定变应原类型。

    三、 急性咳嗽的诊断与治疗

    急性咳嗽的病因相对简单， 最常见的病因为普

    通感冒。普通感冒的咳嗽常与鼻后滴流有关。当健

    康成人具备以下4 条标准时， 可以诊断为普通感冒：

    (1) 鼻部相关症状 (如流涕、 打喷嚏、 鼻塞和鼻后滴

    流) ， 伴或不伴发热。 (2) 流泪。 (3) 咽喉部有刺激

    感或不适。 (4) 胸部体格检查正常。

    普通感冒的治疗： 以对症治疗为主， 一般无需用

    抗菌药物。 (1) 减充血剂： 伪麻黄碱等。 (2) 退热药

    物： 解热镇痛药类。 (3) 抗过敏药： 第一代抗组胺

    药。 (4) 止咳药物： 中枢性镇咳药、 中成药等。临床

    上通常采用上述药物的复方制剂， 首选第一代抗组

    胺药 +伪麻黄碱治疗， 可有效缓解打喷嚏、 鼻塞等症

    状。咳嗽明显者选用中枢性镇咳药， 如右美沙芬或

    可待因等。

    四、 常见慢性咳嗽的病因及诊治

    慢性咳嗽的病因相对复杂， 明确病因是治疗成

    功的关键。多数慢性咳嗽与感染无关， 无需使用抗

    菌药物治疗。咳嗽原因不明或不能除外感染时， 慎

    用糖皮质激素。

    (一) CVA

    1. 定义： CVA 是一种特殊类型的哮喘， 咳嗽是

    其惟一或主要临床表现， 无明显喘息、 气促等症状或

    体征， 但有气道高反应性。

    2. 临床表现： 主要表现为刺激性干咳 ......