自体组织移植修补腹壁巨大缺损

    腹壁缺损可由创伤或腹壁肿瘤切除造成的原发性大面积腹壁缺失， 也可由手术切口或造

    口造成疝、以及疝修补失败、合成材料修补术后感染、复发等继发形成[1，2]

    ，其发生率约为

    2%～11% [3]。如果缺损大(巨大切口疝：疝环最大距离≥10cm) ，可用自体组织移植或人工

    材料修补；目前临床上广泛应用人工合成材料来修复腹壁缺损，但人工合成材料修补的还有

    一些问题尚待解决[2]

    ，如何使用带蒂自体组织移植修补仍为各国有关学者在不断研究、探讨

    和一种可供选择的方法[4]。

    腹壁缺损的分类与分区

    根据用腹壁缺损疝环的部位分为：(1)中线切口疝(包括脐上中线切口疝、脐下中线切

    口疝和脐上下中线切口疝) ；(2)侧腹壁切口疝(包括肋缘下切口疝、腹股沟区切口疝和肋髂

    间切口疝)[2]。

    国内学者根据腹壁肿瘤切除范围提出腹壁缺损分为三个区：分区的方法以脐水平线为

    界，前上腹壁为Ⅰ区，前下腹壁为Ⅱ区；以经髂前上棘的垂线为界，其外侧至骶棘肌外缘为

    Ⅲ区。腹白线左、右各分三个分区[5]。

    腹壁及腹壁邻近组织修复腹壁缺损的优点

    常用来修补缺损的腹壁与腹壁邻近带蒂(血管和支配神经)组织有腹外斜肌、腹直肌、阔筋膜、背阔肌以及股薄肌、股直肌、缝匠肌等形成的肌瓣、肌筋膜瓣或肌皮瓣等[4，6]。

    除了半环线以下部分，整个腹壁结构均可视为三层即前方的腹直肌前鞘、腹直肌和腹直

    肌后鞘；侧方的腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌。一般认为一层比较致密的腱膜组织或比较厚

    的肌肉组织即可较好地防止腹壁疝的发生，设计应用正常腹壁组织修复缺损的腹壁。如中、下部分的腹外斜肌筋膜瓣修复Ⅰ区， 腹直肌及腹直肌与腹内斜肌的结构性分离技术可以修复

    Ⅰ、Ⅱ区缺损及正中切口所致的缺损，腹直肌瓣修复Ⅲ区缺损等，背阔肌皮瓣可以修复Ⅰ、Ⅲ区缺损(中上腹壁) 。手术常可在一个切口内完成，蒂部可设计较宽大，血供丰富，术后

    安全性强。若缺损仅限于一个区的，多适用本法[6 ]。

    邻近可用来修复腹壁的带蒂组织瓣当腹壁缺损巨大，超越了一个区范畴时，可选择腹壁

    区以外的邻近的带蒂组织瓣转位，虽然创伤较大，但仍比游离移植安全、省时，成功率高。

    可供选择的组织瓣应具备体长、有一定宽度，主要供血系统由组织瓣的近端进入。也即是在

    保证血供的前提下，有良好的移动性。能满足这些条件的组织瓣有阔筋膜张肌、背阔肌、股

    直肌、股薄肌、缝匠肌和等形成的肌瓣、肌筋膜瓣或肌皮瓣等[6]

    ，用来修复下腹部及腹直肌

    缺损。

    腹外斜肌腱膜翻转

    腹外斜肌血供丰富，肌瓣易于成活；腹外斜肌及其腱膜修补腹壁缺损性疾病取材广阔，可根据缺损大小任意选材，做到无张力修补；腱膜组织与缺损处腹直肌鞘、耻骨疏韧带、髂

    耻束属同类组织，组织相容性好，易于愈合；对上腹部腹壁而言，腹内斜肌最为肥厚，和腹

    横肌能保持腹壁的完整性和牢固性，腹外斜肌翻转移位后对上腹部腹壁功能影响不大；腹外

    斜肌和腹内斜肌间易于分离[7]。

    手术方法，经缺损中间作纵切口，切端至膨出边缘。切开皮肤、皮下组织，由浅到深，由内向外分离至缺损边缘，注意保护腹膜。解剖出周边各层组织，切除疝环瘢痕，向上延长

    切口并向两侧分离，显露腹外斜肌，测量缺损大小及形状。取放大缺损约10%的相应形状的

    腹外斜肌及其腱膜， 由外向内、 由上而下于腹外斜肌和腹内斜肌间隙内钝性分离至缺损上缘，注意保护腹壁下动静脉。以缺损上缘为轴线，向下翻转已剥离的腹外斜肌瓣，将肌瓣周缘固定于已解剖分离的疝环周围，术后修补部位放置硅胶管负压引流，术后三个月避免腹压增高

    因素。孙成宏等报道采用腹外斜肌及腱膜翻转修补下腹部先天性腹壁缺损综合征、巨大切口

    疝11例取得了满意效果[7]。

    腹直肌瓣及结构性分离

    腹直肌瓣可修复中线腹壁缺损或Ⅲ区腹壁缺损 ......