微创 医学 2 0 0 7年8月第2卷 第4期

    者取仰卧位， 1 %丁卡因肾上腺素棉片置鼻腔3次约 1 5 mi n ， 取

    1 %利多卡因注射液行切口位置黏膜下浸润麻醉， 常规左侧切

    口， 采取鼻中隔前端、 鼻腔底部、 鼻中隔上部作“ c” 型切口， 切

    口远离偏曲的骨质5 m m以上， 因再次手术 ， 组织粘连明显， 在

    鼻内镜下用鼻中隔黏膜刀在黏软骨膜下或黏骨膜下仔细分离

    粘连的鼻中隔黏软骨膜或骨膜瓣， 暴露出偏曲的残留软骨或

    骨质边缘。绕过该边缘分离对侧的黏软骨膜和黏骨膜， 切除

    偏曲的骨质， 对偏曲范围较宽者， 用耳电钻磨除或咬除偏曲的

    骨质， 再根据具体情况， 分离黏软骨膜或黏骨膜瓣 ， 直到满意

    咬除偏曲的骨质。对于后段偏曲的病例 ， “ c ” 型切口可根据偏

    曲的部位， 适当延长上方或下方切 口， 对于后段尖锐刺状突

    起、 而对侧比较平坦者可用凿及耳科 电钻磨 去偏曲的骨质。

    本组4例患者鼻中隔单纯后段棘状突起向右侧， 采取右侧切

    口再用前述方法可达同样效果。术后应用止血膨胀海绵填

    塞， 常规应用抗生素 3— 5 d 。

    2 结 果

    所有患者均一次完成手术， 治疗后所有患者随访半年一1

    年， 鼻塞、 头痛、 鼻出血等症状消失或明显改善。鼻中隔均获

    满意的矫正， 有一例患者发生鼻中隔穿孔 ， 术中经行鼻中隔穿

    孔修补术治愈。均未见鼻中隔穿孔、 鼻腔粘连、 鼻尖塌陷等并

    发症发生。

    3 讨 论

    鼻中隔偏曲矫正术是治疗鼻中隔偏曲的主要措施。传统

    的鼻中隔黏膜下矫正术由于视野小 ， 亮度较差 ， 对高位、 后段

    和不规则的鼻中隔严重偏曲的手术 ， 在额镜照明条件下不易

    窥清， 常常很难彻底矫正； 手术经验不足、 术中出血多等等都

    是失败的原因， 因鼻中隔偏曲引起的鼻塞 、 头痛、 鼻出血等临

    床症状未能改善或因其影响其他疾病的治疗效果， 都需再次

    行鼻中隔矫正， 以达到治疗 目的。再次手术 的病例 ， 粘连较

    多、 较重， 术前术中必需做好充分准备， 用黏膜收缩剂充分收

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    缩鼻腔黏膜 ， 利用各种鼻内镜( 包括0 。 或 3 0 。 等) ， 充分检查鼻

    中隔残留的偏曲骨质及边缘， 结合 c T所见， 全面了解鼻中隔

    及鼻腔、 鼻窦情况。鼻内镜手术后疗效国内外报道普遍在

    8 0 % 一 9 5 %左右 。在鼻内镜下进行， 因为鼻内镜多角度、照明好 ， 能清晰地窥视鼻中隔偏曲的全貌 ， 从而为彻底矫正偏

    曲提供了保障； 特别是分离到残留偏曲的骨缘， 一定要明视下

    用小黏膜刀小心分离粘连的鼻中隔黏骨膜。特别提示一定要

    保留一侧黏骨膜完好， 才能避免鼻中隔穿孔。本组病例发生 1

    例穿孔( 1 / 4 0 ) 可能与粘连广泛或操作不慎有关， 术中行鼻中

    隔穿孔修补治愈， 随访半年未再见穿孔。对于偏曲的骨质范

    围较宽者， 可一边咬除或用 电钻磨去骨质， 一边分离对侧黏

    膜 ， 在确保鼻中隔骨性支架的情况下切除偏曲的软骨及骨质

    即可， 不必把筛骨垂直板或犁骨的大部分切除， 以免造成术后

    鼻中隔煽动 ， 可预防鞍鼻和鼻尖塌陷。不同的偏曲采取切

    口不同， 还可根据鼻中隔偏曲的部位， 灵活选择相应切口。有

    报道如在弯曲前或嵴前黏膜切口， 可在鼻中隔偏曲前约 2 、 3

    m / / l 处做切I E l J 。本组病例切口均在离弯曲前5 mm以上， 且

    成功率 1 0 0 %， 本组有 4例采取右侧切口同样获得成功。

    综上所述 ， 鼻中隔手术失败后再手术是可行的， 手术应在

    内窥镜下进行操作 ， 鼻内镜多种角度， 照明度好， 术野清晰， 操

    作方便， 剥离准确， 损伤小， 能够彻底矫正残余的鼻中隔偏曲

    的骨质， 改善患者的症状。

    参 考 文 献

    1 马有祥， 于德林， 刑志敏. 内窥镜鼻窦手术 1 2 6 8例临床分析[ J ] . 中

    华耳鼻咽喉科杂志， 2 0 0 0 ， 3 5 ( 1 ) ： 2 9～ 3 1 .

    2 黎万荣， 殷泽登， 黄 英， 等. 鼻内窥镜手术治疗慢性鼻窦炎鼻息肉

    的疗效分析[ J ] . 中国内镜杂志， 2 0 0 4， 1 0 ( 7 )： 2 8～ 3 0 .

    3 王荣光. 内窥镜下鼻中隔成形术[ J ] . 中华耳鼻咽喉科杂志， 2 0 0 0，3 5 ( 6 ) ： 4 5 3 .

    4 梁建平， 李东云， 袁 弘， 等. 鼻中隔偏曲鼻内镜下手术[ J ] . 中国内

    镜杂志， 2 0 0 5 ， 1 2 ( 1 2 ) ： 1 3 1 5～1 3 1 9 .

    ( 收稿日期： 2 0 0 7 - 0 4 - 0 1 修回日期： 2 0 0 7 - 0 6 - 0 3 )

    腹 腔 镜 气 腹 对 机 体 免 疫 功 能 影 响 的 研 究 进 展▲

    林 飞 综述 潘灵辉 审校

    ( 广西医科大学肿瘤医院麻醉科， 南宁市 5 3 0 0 2 1 )

    自 M o u r e t 于 1 9 8 7年完成第一例腹腔镜胆囊切除术以来，腔镜技术以其微创的特点在外科、 妇科等广泛应用。随着腔

    镜技术的发展， 腹腔镜气腹对机体、 腹膜、 免疫及肿瘤生长转

    移的影响得到了广泛的关注和研究。现对近年来腹腔镜气腹

    对机体免疫功能影响的研究进展综述如下。

    1 腹腔镜( L O) 后的体液免疫功能

    1 . 1 C - 反应蛋白( C R P ) 与皮质激素 C R P和皮质激素是反

    ▲广西自然科学基金资助项目( 编号： 桂科基 0 5 7 5 0 8 8 )

    ·

    综 述 ·

    映组织损伤程度的早期敏感指标 ， 其升高值与手术创伤及其

    伴随损害成正比。一般认为 ， L O对机体的损伤较小， 其引起

    的应激反应小 ， L 0术后 C R P及皮质激素水平较开腹手术

    ( c 0 ) 低。S c h w e n k等…研究发现直肠癌腹腔镜手术组( L 0

    组) 术后各时点的 C R P均低 于传统开腹手术组 ( C O组) 。

    H i l d e b r a n d t 等 J 、 S a r i 等 发现腹腔镜结肠切除术和开腹结肠

    切除术患者血清C R P较术前都增高， 但腹腔镜组C R P水平显

    著低于开腹组。L u o 等 研究腹腔镜胆囊切除术和开腹胆囊

    切除术的 C R P水平， 结果 L 0组较 0 c组的 C R P低。因此。 许

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    多学者认为， L 0创伤小， 腹腔内的温度变化较小， 腹膜完整性

    保持较好 ， 膨腹 c O 减少 C R P分泌， 引起的 C R P与皮质激素

    变化也相对较小， 减弱急性期反应， 保护了免疫功能。

    1 . 2 补体系统及免疫球蛋白 在开腹手术的病人中， 血清的

    补体可因大量丢失、 消耗而降低。同样， 手术或创伤具有使免

    疫球蛋白消耗过度和合成抑制的双重作用， 其降低程度与创

    伤严重程度密切相关。腹腔镜手术创伤微小， 补体和免疫球

    蛋白的变化也相对较轻。张庆尧等 检测 L O患者 2 0例和

    C O患者 1 8例比较， C O组术后下降幅度比 L O组大， 两组差异

    有统计学意义。但也有学者提出不同观点： T a n g 等 研究腹

    腔镜结肠切除术和开腹结肠切除术患者血 I g M、 I g G、 I g A及

    C 、 C 等值的变化 ......