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    肛瘘挂线疗法的焦点问题

    史仁杰

    【 中图分类号】 R 2 6 6 【 文献标识码】 A 【 文章编号】 1 6 8 1 —2 . 4 7 6 ( 2 0 0 5 ) 0 2 —0 1 3 6— 0 3

    挂线疗法是目前肛肠科临床使用最多的中医传

    统特色疗法之一， 在肛瘘和肛周脓肿、 肛管直肠狭窄

    的治疗中被广为使用。本文拟就肛瘘挂线疗法的一

    些焦点问题， 综合文献和临床作初步探讨。

    1 是否需要挂线

    任东林l 1 , 2 j 认为， 在临床上， 绝大多数高位复杂

    性肛瘘病例并不是均需要挂线处理， 由于挂线疗法

    本身可能带来如治疗时问较长、 患者的痛苦较大等

    问题， 因此， 挂线的选择应指征明确。由于现代解剖

    学肛瘘切除的广泛开展， 除术中处理病变较彻底外，对肌肉的保护亦十分明确， 对内口的寻找及处理亦

    更准确 ， 再加上对肛管直肠环的功能及作用认识的

    深入， 因此， 在既往被认为非挂线不可的病例， 均可

    以行直接切开处理， 只有那些病变十分复杂， 瘘道完

    全穿过肛管直肠环或其大部的病例， 才考虑挂线。

    笔者认为， 绝大多数高位复杂性肛瘘采用挂线

    疗法更为稳妥， 即便是肛管直肠环僵硬的肛瘘也是

    如此， 此时挂线还可起到切开法所没有的刺激肉芽

    生长、 引流、 标志作用， 减轻深部创腔换药时填塞油

    纱条的痛苦， 不会影响创面愈合时间， 反而有利于创

    面的愈合。对于女性前方的肛瘘， 如位置较深， 即使

    是在外括约肌深部以下最好也采用挂线疗法。

    庞文斌、 李瑞吉等_ 3 _ 3主张， 对于4 UL 肛瘘， 不管

    是低位还是高位， 都以切开挂线为好。认为采用挂

    线疗法具有以下优点： ( 1 ) 引流通畅， 可防止伤口感

    染和粘连。挂线用的橡皮筋不但能将瘘管慢性切

    开， 还起到良好的引流作用， 虽然伤口经常被粪便污

    染， 也不至于发生感染。挂线的切口形成溃疡创面，不易粘连， 橡皮筋脱落后， 亦可不放纱条引流。( 2 )

    痛苦轻微， 病人完全可以忍受。肛门的感觉神经感

    受器主要分布在皮肤层 ， 皮下组织和肌层的痛觉不

    太敏感。挂线时肛管皮肤做了减张切口， 在切 口上

    挂线， 避开了疼痛敏感皮肤， 所以疼痛轻微， 多不需

    使用止痛剂。( 3 ) 伤口护理简单。由于引流通畅， 伤

    口不易感染和粘连， 每次大便后用高锰酸钾溶液清

    洗肛门即可， 除少数年龄稍大的患儿配合术后换药，多数患儿均由家长护理， 均顺利治愈。( 4 ) 挂线的伤

    作者单位 ： 2 1 0 0 2 9江苏南京 ， 南京中医药大学附属医院

    口较窄小， 愈合后瘢痕小， 不会发生肛门变形。

    2 挂多少

    任东林l 1 ] 主张， 挂线组织应少， 不宜大束挂线，这要求术中应尽可能敞开病灶， 只对肌肉组织部分

    行挂线处理， 从而使挂线的目的更加明确。对大柬

    组织， 可采用分组挂线或双挂线， 分组挂线可解决大

    束组织挂线切割不完全， 需要再次紧线的问题。对

    有两处需同时切开挂线者， 可先一处紧线， 另一处先

    挂浮线， 待第一处紧线切开后， 再紧浮线。

    笔者认为， 挂线应挂到瘘管顶端， 不留死腔， 即

    便大束也无妨。这样可将瘘管全部挂开， 避免引流

    不畅和顶端存在死腔； 可避免直接切开直肠黏膜时

    的出血； 上部黏膜勒开较快， 基本不影响勒割速度。

    对于大束组织， 可以一次大束挂线适当紧线， 如一次

    紧线勒割不开， 可再次紧线。

    3 选择实挂还是虚挂

    在 2 O世纪 9 O年代前 ， 挂线疗法主要运用于外

    括约肌深部以上的高位瘘管和脓肿的治疗， 运用的

    是紧线挂线法( 实挂) 。此后 ， 挂线疗法不但被用于

    高位肛瘘和脓肿， 还被广泛运用于低位肛瘘和脓肿

    等的治疗， 用于各种高、 低位复杂性瘘管和脓腔的挂

    线引流l 】 ， 采用的是不紧线的挂线法， 又称“ 虚挂” 或

    “ 浮挂” 法。这是挂线疗法运用的一次进步。

    目前临床上 ， 对于外括约肌深部以下的瘘管和

    脓腔可采用虚挂引流法。即根据瘘管或脓肿的长短

    或范围大小， 作一处或多处切开， 相邻切口问用橡皮

    筋虚挂引流。对于外括约肌深部以上的瘘管或脓腔

    多采用实挂， 也有采用虚挂的。是采用实挂还是虚

    挂法， 并无统一标准， 主要取决于术者的治疗理念和

    术式。

    我们在临床应用中体会到， 在治疗高位肛瘘时，虚挂法比较适用于外括约肌深部以上瘘管管壁较

    薄、 管腔较小、 管道较短 、 引流较通畅、 初次手术或周

    围组织瘢痕较少、 无糖尿病 、 结核病等全身性疾病的

    患者， 对于管壁较厚、 管腔较大、 管壁较长、 引流不

    畅、 已经多次手术或周围瘢痕组织多、 全身情况差者

    则大多不适合采用虚挂法。对于管壁较厚或瘢痕组

    织较多者， 如要采用虚挂法， 必须尽可能将管壁瘢痕

    组织切除干净。从实际应用效果来看， 实挂法较虚

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    挂法治愈率更高， 治疗彻底性好， 但虚挂法对肛门功

    能的保护较实挂法好， 术后并发症较少， 疗程较短，痛苦较轻。

    我们在临床常用虚挂法治疗外括约肌深部以上

    的瘘管。方法是， 将与内口相应的主管道浅部做放

    射状切开， 清除内口及原始感染病灶 ......