中国感染控制杂志2 0 0 2年1 0月第1 卷第1 期 C h i n 1工 n f e c t C o n a o l V o l 1 N o 1 O c t 2 0 0 2

    [ 文章编号l 1 6 7 1 一9 6 3 8 ( 2 0 0 2 ) 0 1 一 0 0 7 5 一 0 4

    · 综 述 ·

    癌症并中性粒细胞减少病人的抗菌药物应用指南川

    吴安华 编译 徐秀华 审校

    ( 中南大学湘雅医院感染科， 湖南长沙 4 1 0 0 0 8

    [ 关 键 词〕

    【 中图分类号〕

    癌症; 中性粒细胞减少

    R5 5 7 '. 3 R 7 3 0 . 5; 抗菌药物

    【 文献标识码〕A

    在中性粒细胞减少病人， 至少1 / 2 的发热存在明

    确的或潜在性的感染， 至少 1 / 5的中性粒细胞

    < 1 0 0 / r n m 3 的病人存在菌血症。引起菌血症的细菌

    很多。真菌可以是使用抗菌药物治疗后二重感染的

    病原体， 也可以造成原发感染。主要的感染部位有

    消化道， 癌症化疗损害消化道粘膜， 允许机会致病的

    病原体侵人。或者侵人性操作造成皮肤完整性破

    坏， 如置人血管内装置， 为病原体侵人提供侵人门

    户。指南内容很多， 现编译其主要部分， 以飨读者。

    缺陷可以进一步增加中性粒细胞减少病人感染的危

    险性。

    2 初始评估

    1 发热与中性粒细胞减少的定义

    1 . 1 发热 中性粒细胞减少癌症病人的发热是指

    单次口温》3 8 . 3 r, 需排除环境因素的影响) 或体温

    >-3 8 . 0 ℃且持续时间》1 小时。

    1 . 2 中性粒细胞减少 指中性粒细胞计数

    < 5 0 0 / m m , ， 或虽然中性粒细胞< 1 000/mm' 但预

    计会降至<5 0 0 / m m ' .( 我国粒细胞减少诊断标准

    为: 中性粒细胞< 2 0 0 0 / m m ' 为中性粒细胞减少; 中

    性粒细胞< 5 0 0 / n i m 3 为中 性粒细胞缺乏[ 2 7 ) 0

    当中性粒细胞降至1 0 0 0 / m m ' 以下时， 对病原

    体的易感性明显增加， 并与中性粒细胞计数多少明

    显相关。中性粒细胞< 5 0 0 / m m 3 的病人比中性粒细

    胞<1 0 0 0 / m m , 的感染危险性大得多， 中性粒细胞

    < 1 0 0 / 1 r i m 3 的病人比中性粒细胞< 5 0 0 1 . ' 的感染

    危险性又大得多; 是否发生感染除与循环中性粒细

    胞数量有关外， 还与中性粒细胞下降持续的时间有

    关。中性粒细 胞持续 降低 ( 如 中性 粒细胞

    < 5 0 0 / r n m 3 持续1 0 天以上) 是发生感染的重要危险

    因素。此外， 中性粒细胞的质量下降和其他的免疫

    病人是否有发生并发症的低度危险性、 是否需

    要万古霉素治疗 初始评估包括完整的体格检查;

    全血细胞计数; 检测血清肌醉、 尿素氮、 转氨酶; 血培

    养( 从外周静脉或从血管导管取血) 。病人有呼吸道

    症状或体征的门诊病人应做胸片检查( &1 1 1 ) 0

    在严重的中性粒细胞减少病人， 特别是伴有贫

    血时， 局部感染的症状和体征可以减少甚至缺如。

    细菌感染时局部硬结、 红斑、 脓疤等反应减轻或缺

    如， 病人皮肤感染时无典型蜂窝组织炎表现， 肺部感

    染时在胸片上看不到明显侵润， 脑膜炎时无脑脊液

    白细胞增加， 尿路感染无脓尿表现等。初始评估时

    需按系统进行枪查和查询， 如最常见感染部位的疼

    痛， 包括牙周、 咽部、 食道下段、 肺、 会阴部( 包括肛

    门) 、 皮肤( 包括骨髓穿刺部位、 导管置人部位、 指甲

    周围组织等) 。

    怀疑感染时应及时采集标本进行细菌与真菌

    的病原学检查。 怀疑导管相关感染时按“ 血管内

    导管相关感染处理指南” 处置， 需采集1 个或1 个

    以上血标本进行细菌培养， 定量培养细菌数)5 0 0 C F U / T P Q ri 3 的病人常有较高的病死率， 局部有

    分泌物时需做革兰染色。尤其应注意耐药细菌的检

    查， 如MR S A ( 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌) , P R S P

    ( 耐青霉素肺炎链球菌) , V R E( 耐万古霉素肠球

    菌) 、 铜绿假单胞菌、 曲菌的检查与鉴定。

    怀疑感染的皮肤活检或穿刺物应做细胞学、 革

    t 收稿日 期〕2 0 0 2 - 0 8 - 0 8 「 作者简介」 吴安华( 1 9 6 2 一) ， 男( 汉族)医学博士， 俐吸授中w 感坐v -M 1 全; , _ 2 0 0 2 生 1 0 卫笙1 叁 笙」 C h i n 1 I n f e c t C o n t r o l V o l 1 N o I ( k t 2 0 0 2

    兰染色、 培养等检查。

    中性粒细胞减少病人感染进展很快， 初始难以

    与非感染性发热鉴别， 因此在发热开始即需经验治

    疗; 不发热的中性粒细胞减少病人若存在感染症状

    体征时也应按发热处理。

    尽管一些医学中心报告革兰阴性杆菌在增加，但引起中性粒细胞减少病人发热的细菌以革兰阳性

    细菌为主， 占6 0 9 6 - - 7 0 9 6 。革兰阳性细菌主要是耐

    甲氧西林菌株， 仅对万古霉素、 壁霉素、 奎奴普丁/ 3 1 }

    福普丁或利奈哇酮敏感。最常见的细菌为金黄色葡

    萄球菌、 凝固酶阴性葡萄球菌; 肺炎链球菌、 化脓性

    链球菌、 草绿色链球菌; 肠球菌; 棒状杆菌。革兰阴

    性细菌以大肠杆菌、 肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌

    最常见。此外还有厌氧菌和真菌。在选择抗菌药物

    时需考虑不同医院内感染细菌的差别、 发生频率、 药

    物敏感性等因素; 还要考虑病人的情况如肝肾功能

    等， 药物的不良反应。必要时监测血药浓度。

    应、 出现二重感染、 不良反应、 产生多重耐药菌等。

    目前缺乏足够的证据推荐唆诺酮类和氨基糖昔类抗

    菌药物单药治疗用于中性粒细胞减少病人的发热。

    衰1 确定中性粒细胞减少病人发热时危险性的计分系统

    指标

    疾病严重程度

    无症状

    轻度症状

    中度症状

    无低血压

    无慢性阻塞性肺病

    实体瘤或无真菌感染

    无脱水

    发热在门诊

    年龄在6 0岁以下

    计分

    注 最高分2 6 分. 积分》2 1 分提示病人处于低度危险。疾病严重程

    度只选择1 项。本表仅适合于1 6 岁以上年龄。儿童若单核细胞

    i1 0 0 / mm 3 . 无合并症， 脚片正常， 通常发生明显细菌感染的危阶

    性较低。

    3 初始抗菌药物治疗

    3 . 1如何决定起始治疗方案 按图1 .( 幼如果处

    于发生致死性感染的危险性较低的状态， 选择口 服

    或静脉使用抗菌药物， 否则最好选择静脉应用抗菌

    药物( A - 1 1 ) o ( 2 ) 确定是否濡要万古抹素治疗， 若

    是， 选择包括万古祥素的二联或三联抗菌药物治疗。

    如果不需使用万古霉素， 非复杂病例选择头胞菌素

    单药治疗， 复杂病例或怀疑耐药菌感染时选择二联

    药物治疗。

    3 . 2 口服杭苗药物治疗 仅适用于处于发生严重

    感染的低度危险性的病人 ......