? 述评?

    医学超声对肝癌诊断治疗的研究进展

    徐智章

    Research achievemen t on diagnos is and treatmen t of hepat ic carc inoma bymedical ultrasound

    X U Z h iz hang. D iv ision of D iag nost ic U l trasound , Z hong shan H osp ital, S hang haiM ed ical

    U niversity , S hang hai 200032

    作者单位: 200032 上海医科大学中山医院超声诊断科

    我国为原发性肝癌(HCC)高发区之一[ 1 ]

    , 大多数

    肝癌病人(84%左右)伴不同程度肝硬化[ 2 ]。肝癌病例

    中约1? 3胎甲蛋白在正常范围[ 3 ]

    , 普查中即使胎甲蛋

    白升高发现肝癌病例, 仍需确定结节个数及作定位。

    现代医学影像学可有效进行瘤结节的显示及定位[ 4 ]

    ,如: 肝动脉血管造影、CT、磁共振、超声及核素成像

    等。但从有效性、经济性、安全性等考虑, 以超声属

    首选。由于近年来超声仪器设计中利用的声学参数

    不断增加, 性能不断提高。从最早的振幅信息发展至

    相干成像、超声血流成像(CF I)、组织多普勒成像、彩

    色多普勒能量成像(CDP I)、脏器超声造影、超声血流

    造影、非线性超声成像等等。三维超声亦正在向真正

    的实时(非动态)三维成像发展。上述多种超声技术已

    利用于肝癌诊断研究。此外, 介入性超声与高强度超

    声治疗肝癌亦有较大发展。

    一、诊断

    我国超声诊断肝癌的应用研究不断深入。本期选

    刊近期研究结果中的部分重要内容。在动物实验中:

    一组人员用CF I及肝动脉造影、门静脉造影三者对比

    研究化学制剂诱发肝癌后的血供[ 5 ]。支持小结节(2～

    3 mm )多为门静脉单独供血, 略大结节(3～ 5 mm )多

    为门静脉与肝动脉双重供血, 而更大结节(> 5 mm )

    主要为肝动脉供血、门静脉在瘤周参与血供的观点。

    另组应用国内实验室自制的白蛋白包裹全氟戊烷

    (DDFP)超声造影剂对动物VX2肿瘤模型的造影成像

    研究[ 6 ]

    , 可显示造影剂从肝动脉及门静脉流入癌结节

    内, 以及观察癌结节与肝实质回声的各种变化甚或后

    方衰减现象。本法同样可作超声三维重建[ 7 ]

    用以显示

    瘤结节周边部及结节内部诸多中、小血管的空间分

    布。上述实验研究对肝癌血供情况及进一步的血流动

    力学研究有其价值。但应注意: 动物诱发肝癌与人体

    所生长的肝癌在各个方面存在差异, 在三维成像中,VX2瘤株模型又为接种于兔腿肌肉中而非肝内。用以

    解释临床肝癌中的表现应考虑到此种区别。

    在临床诊断研究中有用常规CF I法提高对小肝

    癌(≤2 mm )的诊断符合率[ 8 ]。单用二维声像图或CF I

    法, 10～ 20 mm 肝癌均在83%～ 84%左右, 两者联合

    分析可达91% , 但< 10mm 肝癌的符合率仍为67%而

    未能提高。从总体考虑尚因病例取样的不同、设备性

    能的不一及操作者手法、经验等因素, 故在各院常规

    诊断中其符合率可能低于上述百分数。另组使用彩色

    多普勒能量成像(CDP I)与彩色多普勒血流成像(CD2

    F I)研究肝癌并发门静脉癌栓(PCT )中的血流状态[ 9 ]。

    在肝癌结节直径< 50 mm 组中未发现 PCT , 癌结节

    愈大, PCT 发现率愈高, 弥漫性肝癌中达60% (6?

    10)。CDP I在 PCT 检测中, 测到动脉血流信号者占

    57. 14% , 较CDF I(33. 33% )敏感, 并认为良性门静脉

    血栓形成栓子一般无血流信号, 故可作为门静脉内血

    栓良、恶性的参考标准。在超声造影研究“白蛋白微

    气泡门静脉声学造影观察肝癌血供[ 10 ]”中所制备造影

    液微泡直径范围符合国际标准。研究发现门脉内造影

    血流进入肿瘤者75% (15? 20) , 即多数HCC 为双重供

    血; 结节周围暗环为围绕的血管; 经肝动脉插管栓塞

    化疗(TA E)后, 门静脉对癌结节的血供显著丰富; 可

    用超声造影法确定或排除某些可疑占位及提示HCC

    向周围浸润的图形特征。

    近年国际超声论文中有关肝癌诊断研究主要亦在

    上述方面。但在超声造影和非线性超声成像方面起步

    较早[ 11, 12 ]

    , 超声造影依赖于不同性能超声造影剂的研

    制。小于1 L m 直径的某些造影剂可被枯否氏细胞吞

    噬, 在超声照射时微泡破裂如同动散射子的剧烈运

    动, 故在CF I中呈现彩色光点满布。肝癌病灶中无枯

    氏细胞, 故该区为非彩色区, 对比清晰。在动物实验

    可发现1～ 2 mm 直径的小病灶。本法如能用于临床或

    将有助于微小肝癌(m inuate HCC)的发现。

    非线性超声成像可分为造影二次谐频(con t rast

    2nd harmon ic, CH I)及组织自然二次谐 频(nat ive t is2

    sue 2nd harmon ic, N TH I)两类。它们两者在声学原

    · 791 · 中华超声影像学杂志1999年8月第8卷第4期 Ch in J U lt rasonogr, A ugust 1999, Vo l 8, No. 4

    ? 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.理上完全不同, 其图像表现及应用范围亦异。图像噪

    音伴随基频进入放大器, 而在谐频放大条件下被大幅

    度滤除, 因而增强了回声图中有用信息的信?噪(S?

    N )比, 在屏幕上显示的图像远较基频成像清晰。预计

    非线性超声成像今后将在肝癌超声诊断中提供高清晰

    度的声像图与CF I图形信息。

    二、介入性超声与高强度超声治疗肝癌

    介入性超声为利用超声作中介体, 在声像图及

    (或)CF I监视下经皮经肝引导针刺或直接插入治疗器

    具。超声引导细针穿刺行病灶吸取细胞学或组织学活

    检, 可作为确诊肝癌的手段之一[ 13 ]。介入性超声可用

    作肝癌诊断亦可用于肝癌治疗。在细针刺入癌结节后

    注入某些容许的化学物质或引入容许的物理能量, 以

    使蛋白质变性、凝固、气化、坏死等, 而达到治愈、控

    制生长或延长生命的目的[ 14 ]

    , 或使肿瘤萎缩, 再行二

    期手术。本期刊出者为较新介入性超声技术。

    1. 经皮经肝引导穿刺肝内结节高温蒸馏水注

    射[ 15 ]

    : 此属于一种瘤内局部高温使蛋白质凝固的疗

    法, 蒸馏水又起低渗作用。在30个结节注射治疗后, 4

    个消失, 14个缩小, 未见增大。国外曾报道高温生理

    盐水瘤结节内注射, 则为等渗溶液。经本法治疗病例

    再穿刺活检未见存活肿瘤细胞, 2个结节注射后行手

    术切除组织学证实完全坏死。本法可推广, 但在推广

    前似应进行局部温度测定及其他有关研究。

    2. 经肝动脉分支穿刺及栓塞化疗技术[ 16 ]

    : 用彩

    色多普勒超声(CDU )显示靶标肝动脉分支并引导细

    针穿刺。本法系在经皮门静脉穿刺化疗的基础上更进

    一步的发展[ 17, 18 ] ......