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    果加速的. P A加静脉肝家在降低病死率方面好于S K

    组 。

    5 . 3 脑出血 在G I S S I - 2 试验中， TA组脑出血发

    生率高于S K组， 分别为1 . 3 %和0 . 9 %o I S I S - 3 试验

    中S K组脑出血最少( 0 . 3 %) , t P A和A P S A C分别为

    0 . 7 %和0 . 6 %o G US I Y 〕 试验加速t P A组与S K组分

    别为0 . 7 2 %和0 . 9 4 %.综合GI S S I - 2 , I S I S3和G U S -

    7 x ) 三项试验， 使用t P A溶栓， 每1 0 0 ( 〕 个病人增加3 个

    脑卒中。同时也发现， <6 5岁病人脑卒中发生率约为

    0 . 7 5 %， 不同溶栓剂间差异不明显; 但在>6 5岁的病

    人群， TA组脑卒中明显增加( 2 . 1 %) , S K为 1 . 4 %0

    t P A引起脑出血增加的机制尚不十分清楚， 可能与

    t P A的纤维蛋白选择性有关， t P A对陈旧的止血栓子

    作用更强， 使老年人脑出血的风险增加。

    5 . 4 净获益 汇总以上大规模试验的 结果， S K与

    t P A比较. 净获益( 去掉死亡或脑出血后的溶栓获益)

    无显著差别， 每治疗1 0 0 1 〕 个病人， TA净获益比链激

    酶( S K ) 多1 -2 个。

    6 急性心肌梗死的抗栓疗法

    无论在动物实验、 正常人体研究， 还是急性心肌梗

    死、 不稳定心纹痛病例中， 溶栓疗法都可激活凝血系统

    和血小板， 成为溶栓后血管再闭塞的主要原因， 因此，在溶栓疗法中必须进行辅助抗栓治疗。

    一旦作出急性心肌梗死的诊断， 所有病人都要口

    服阿司匹林治疗， 首剂应给予1 6 0 -3 2 5 t n g ( 国内推荐

    3 0 0 m g ) , 嚼碎后吞服。

    对溶栓治疗的病人， 除使用t P A以外 可不用任

    何肝素抗凝， 除非存在其他引起血栓的危险因素， 小剂

    量皮下普通肝素( 7 5 0 0 U每日2 次) 只对预防左室附壁

    血栓或下肢深静脉血栓形成有效。建议在基层块乏肝

    素监测条件的地方， 如使用尿激醉或者链激酶溶栓， 溶

    栓后可不使用任何肝素， 或者用低分子肝素5 一7天，如速避凝0 . 4 m1 , 2 次/ 日， 皮下注射。

    ( 2 0 0 0 - 0 9 - 2 3 收稿 2 0 0 0 - 1 0-1 6 修回)

    [ 陈 磊 编发]

    全 舒疗 坎 犷案 ·

    医院获得性肺炎的诊断和治疗指南 ( 转自 《 中华结核和呼吸杂志》 1 9 9 9 年第4 期)

    医院获得性肺炎( h 芜 卢 回 日 。 ; u i r e dp n } a ,H A P ) 亦称医院内 肺炎( n o s o c o m i c s l p n e t m w n i a , N P ) ， 是

    指患者人院时不存在、 也不处于感染潜伏期， 而于人院

    4 8 小时后在医院( 包括老年护理院、 康复院) 内发生的

    肺炎。国际上多数报道H A P发病率0 . 5 %一1.0 %,在西方国家居医院感染的第2 一4位; 重症监护病房

    ( I C U ) 内发病率1 5 %一 2 0 %， 其中接受机械通气患者

    高达1 8 %-6 0 %， 病死率超过5 0 %。我国H A P发病

    率1 . 3 %-3 . 4 %, 是第一位的医院感染( 占2 9 . 5 %) 0

    H A P 在病原学、 流行病学和临床诊治上与社区获得性

    肺炎( C A P ) 有显著不同。本指南从H A P的特点出发，并在一定程度上融人一些医院感染预防与控制的理论

    与实践， 对临床处理提出指导， 以期提高H A P的诊断

    水平， 促进抗生素合理应用. 减少耐药菌的产生和传

    播， 改善预后 减少发病

    1 I I A P的临床诊断依据

    同C A P ( 参见今年第1 期.’ 社区获得性肺炎诊断和

    治疗指南” 一文) 。但临床表现、 实验室和影像学所见

    对H A P的诊断特异性甚低. 尤其应注意排除肺不张、心力衰竭和肺水肿、 基础疾病肺侵犯、 药物性肺损伤、肺栓塞和成人呼吸窘迫综合征( A R D S ) 等。粒细胞缺

    乏、 严重脱水患者并发H A P时X线枪查可以阴性， 卡

    氏肺抱子虫肺炎有 1 0 %一2 0 %患者X线检查完全正

    常。

    2 I I A P的病原学诊断

    与C A P的要求与步骤相同。必须特别强调: ①准

    确的病原学诊断对H A P处理的重要性甚过C A P a②

    H A P患者除呼吸道标本外常规做血培养2次; ③呼吸

    道分泌物细菌培养尤需重视半定It培养。H A P特别

    是机械通气患者的痰标本( 包括下呼吸道标本) 病原学

    检查存在的问题不是假阴性， 而是假阳性。培养结果

    意义的判断需参考细菌浓度。此外， 呼吸道分泌物分

    离到的表面葡萄球菌、 除奴卡菌外的其他革兰氏阳性

    细菌、 除流感嗜血杆菌外的嗜血杆菌属细菌、 微球菌、肠球菌、 念珠菌属和厌氧菌临床意义不明确， 一般可以

    不予考虑 ......