·述评·

    作者单位:250012 济南,山东医科大学附属医院心内科

    心肌造影超声心动图:从基础走向临床

    张运

    Myocardial contra st echocardiography : from bench to bedside

    ZHA N G Yun. Department of Cardiology , A f f il iated Hospital , S handong Medical University , Ji′ nan 250012 , China

    心肌造影超声心动图 ( myocardial cont rast

    echocardiography , MCE)是当前国际心血管超声研究

    的热门课题,在近年历届美国心脏病学术会议( A HA

    和A CC)发表的心血管超声研究中,有关 MCE 的论文

    数目一直名列前茅。为了进一步推动我国 MCE 的深

    入研究,本期作为心血管超声诊断重点号,专题刊登了

    MCE的 4 篇基础和临床研究,这些论文反映了我国

    MCE 研究的最新进展,体现了 MCE 从基础走向临床

    的国际发展趋势。

    MCE 已走过了 20 年的发展历程。1980 年,DeMaria 等人首先在实验动物中揭示了心肌超声显像

    的可能性。早期手振或声振制造的造影剂微泡较大

    ( > 10μm)且不稳定,不能通过肺循环,故只能由左心

    或冠脉内注射。80 年代末期穿肺造影剂 A lbunex 的

    问世,使经静脉左心造影成为可能。90 年代以来第二

    代超声造影剂和一系列显像新技术的产生,大大加快

    了 MCE 走向临床实践的步伐。近年来,国际文献中

    经静脉 MCE 的临床研究已逐渐增多。尽管如此,在

    MCE从基础走向临床的过程中仍存在许多问题,需要

    我们认真思考和深入研究。

    一、如何选择和使用造影剂

    理想的造影剂是实现心肌超声显像的首要条件,但可供临床应用的造影剂尚不够理想。目前, A lbunex

    和 Opt ison 已由美国 FDA 批准临床应用, Echovist 和

    Levovist 已在欧洲批准临床应用,而利声显( Levovist )

    是唯一被我国卫生部批准临床应用的造影剂。由于利

    声显微泡较小、内含空气、外壳较脆,散射信号弱而持

    续时间短,以往研究普遍认为利声显不适于心肌显像。

    然而,近年来国外学者以及本期发表的临床研究均证

    明,综合应用先进的显像技术可使利声显心肌显像的

    效果显著提高,这为我国普遍开展经静脉 MCE 的临

    床研究和应用创造了条件。静脉注射造影剂的方法尚

    不统一,以往多采用弹丸注射法,但连续输注法可避免

    回声扩散( blooming)和声影的伪像,且有利于定量分

    析,是更为可取的方法。此外,为了降低造影剂的价

    格,必须发展国产的造影剂,由第一军医大学南方医院

    研制的全氟显目前正处于临床试验阶段,我们期待着

    这一新产品的批准。

    二、如何应用显像技术

    由于冠脉血流量只占心搏量的 5 % ,而心肌毛细

    血管的平均血流速度仅为 0. 1 cm/ s ,心肌内微泡的信

    /噪比值显著低于心腔内微泡,二者回声强度的差值 >

    10 dB。为了检测心肌内微泡微弱的背向散射信号,必

    须使用特殊的显像技术。研究证明,二次谐波显像技

    术可明显提高心肌内微泡的信/噪比值,间歇或触发显

    像技术可增加显像时心肌内的微泡浓度,是目前 MCE

    必须采用的显像技术。触发显像的缺点是无法观察室

    壁运动,反向脉冲能量显像( power pulse inversion)技

    术的应用可望克服这一缺点。采用能量多普勒显像抑

    或二维灰阶显像尚有争论,但多数学者认为,能量多普

    勒具有较高的敏感性,无需数字减影的图像后处理,可

    清晰衬托左室心内膜2血流边界,因此较二维灰阶显像

    具有更大的优越性。本期发表的 2 篇临床研究证实了

    这一观点。近年研究还发现,提高入射声压以破坏微

    泡,可出现所谓“受激声波发射”的高强度散射回声,这

    些信号的频率与探头发射频率失去相关关系,故又称

    为失相关显像( loss of correlat ion imaging) ,利用这一

    发现可提高心肌显像的敏感性。目前多数仪器中已具

    备调节入射声压(机械指数)的功能,但缺乏针对不同

    造影剂的系统设置,故操作者应了解这些特殊的仪器

    设置并进行相应的调节。此外,超声切面内声强分布

    不均匀仍是一个突出的问题,这导致了二维扇形图像

    中两侧边缘区域和远场心肌显像强度的减弱,采用融

    合显像技术并将聚焦点调至远场只能部分地解决这一

    问题。

    三、如何进行定量分析

    心肌灌注图像的定量分析仍存在较多的问题。能

    量多普勒显像虽较敏感,但尚无定量分析的市售软件。

    本期发表的 2 篇临床研究采用半定量的记分法,虽较

    简便但不够精确。开发可测量心肌局部能量多普勒信

    · 791 · 中华超声影像学杂志2000 年4 月第9 卷第4 期 Chin J Ult rasonogr ,April 2000 , Vol 9 , No. 4

    ? 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.号强度的软件系统应成为今后的研究方向。应用市售

    的声学密度测量( AD)软件,可测量造影剂注射前后心

    肌感兴趣区峰值强度的变化,本期发表的关于顿抑心

    肌微血管的实验研究应用了这一方法,但此法仅适用

    于二维灰阶显像。近年的实验研究证明,触发显像时

    以触发时间为横坐标,微泡峰值强度为纵坐标所绘出

    的时间2强度曲线中,曲线上升斜率反映了微泡补充速

    度即毛细血管平均流速,曲线平台反映了毛细血管数

    量或横截面积,二者相乘即得出心肌血流量。本期发

    表的关于多巴酚丁胺与腺苷对比的实验研究应用了这

    一定量方法,但此法的准确性在临床上尚未得到验证。

    四、如何确定临床指征

    任何一种诊疗技术在进入临床常规应用之前必须

    确定其临床指征,因此 MCE 的临床指征就成为这一

    技术临床研究的主要内容。由于实验动物中的冠脉狭

    窄多系急性、单支和孤立的机械性缩窄, MCE 实验研

    究所得出的结论需要临床研究的验证而不能简单地外

    推至冠心病患者。近年初步的研究结果表明, MCE 可

    能具有下列潜在的临床价值: ①诊断急性心肌梗死,尤

    其是在心肌梗死合并左束支阻滞、心室起搏、预激综合

    征等心电图诊断困难的患者, MCE 可在床旁即刻显示

    无灌注区。②监测溶栓治疗的效果, MCE可敏感和动

    态地显示梗死区的再灌注、低灌注和再堵塞。③介入

    性治疗或冠脉旁路移植术后,评价再通血管支配区域

    的心肌灌注,冠脉造影只能显示直径 > 100μm 的冠状

    动脉,即使在 TIMI 3 级血流的患者, MCE 发现 1/ 6

    ～1/ 4 存在无再流或低再流现象,表明再灌注治疗后,评价微血管血流较心外膜下冠脉血流更为重要。④心

    肌梗死后评价梗死区的大小,在梗死发生 24 h 内,由

    于反应性充血的影响, MCE 可低估梗死区的大小,因

    此应在 24 h 后进行这一评价。⑤在稳定型心绞痛的

    患者,尽管存在冠脉狭窄,但由于冠脉血流自动调节的

    作用,心肌微血管扩张,静息状态下 MCE 可完全正

    常 ......