不同形态 不同形态 不同形态 不同形态 ST STST ST 段抬高患者的诊断思路 段抬高患者的诊断思路 段抬高患者的诊断思路 段抬高患者的诊断思路

    摘要 摘要 摘要 摘要 ； ；； ；心电图是对胸痛患者的初期评估的重要部分，尤其是在对 ST 抬高的心

    肌梗塞患者的处置决策阶段。然而，ST 段的抬高在 ST 抬高心肌梗塞(STEMI)中

    不具特征性，也可以是其他的急性或慢性心脏情况的表现。 据此，我们提出多

    种不同 ST 抬高模式的鉴别诊断。

    心电图 (ECG)对于胸痛患者的初期评估，早期危险分层，筛选和指导治

    疗而言是最常用且最易行的诊断手段。在当前出诊医务人员记录 12 导心电图呈

    现增长趋势，并且可以经手机或传真直接发至急诊室。这样急诊室医师就能够

    在院前阶段筛选出需要早期经皮冠状动脉介入 (PCI)的患者，而相对溶栓治疗

    来说，现在已经公认这是更有效的再灌注策略 1。ST 抬高(相邻两个导联以 J

    点为基线的新近 ST 段切迹样抬高：男性≥0.2 mV 或女性≥0.15 在 V2–V3 导联

    和/或≥0.1 mV 在其他导联 2)或新出现左束支传导阻滞的患者 (LBBB)通常被

    建议立即血管再灌注治疗，而那些不伴 ST 抬高的患者最初都行药物保守治疗

    2-4。尽管如此，除 STEMI 外还是有一些情况表现出 ST 段的抬高，这需要第一

    时间识别而避免错误处置 5。包括：左心室肥厚伴复极异常 (图 1)，早期复极

    化模式(图 2)，Prinzmetal’s 心绞痛， 慢性左心室室壁瘤，急性心包炎，肺栓塞， Brugada 综合症(图 3)，严重高钾血症，高钙血症等等。

    图 图图 图 1: 1:1: 1: 这是急诊室的一名 69 岁伴胸前不适与心悸的白种男性患者。 ECG 提示正

    常窦性心律，左心肥厚且 V1-V3 的 ST 段上抬。此外，在 I, aVL, V4-V6 导联还

    有 ST 段的下移和 T 波的倒置。心肌标志物为阴性而超声心动图提示左心肥厚和

    正常的室壁运动。

    图 图图 图 2: 2: 2: 2: 这是一名 47 岁的男性心悸患者。首次 ECG (a)提示窦律，II 导 PR 段轻

    度压低 ，II，V2-V6 导 ST 段上抬。V3-V6 导可见 J 点特征性切迹，提示早期复

    极化而非心包炎。随后，出现异位房速(b)而 ST 段上抬亦不复存在。转变为窦

    律后，ST 段上抬再次出现。

    图 图图 图 3: 3: 3: 3: 一名 Brugada 综合症患者的 ST 上抬模式。参考特征是 V1 导呈 RsR’型

    及 V1-V2 导 ST 段上抬和 T 波倒置。

    此外，研究还指出在健康人群中，16 到 58 岁之间超过 90%的男性在一个

    或更多的胸前导联里会出现 ST 段 1-3mm 的上抬，主要在 V2 导(图 4) 6。

    图 图图 图 4: 4: 4: 4:一名胸痛 3 小时的 85 岁非洲裔美国男性。ECG 提示窦律，V1 到 V3 导 R 波递增不良，V1-V5 导 ST 段上抬，V2-V3 上抬幅度最大。随后心肌标志物均为阴

    性。超声心动图提示左室内径正常仅有轻度左室肥厚。LVEF 为 60-65% 且不伴

    室壁节段运动异常。这是个典型的 ST 段抬高“正常变异”的病例，尽管在老年

    人中不多见。

    这种改变会随着年龄增加而出现，年龄超过 76 岁的男性发生率会达到

    30%，女性仅有 20%，而且随年龄增加不再改变 7。STEMI 定义里男性 V2-V3 导

    ST 段上抬≥0.2 mV 女性≥0.15 mV 且随着幅度增加特异性也增加；然而，敏感

    性会降低 2。一些急性胸痛的呈现 ST 段抬高的患者在随后会出现心肌标志物的

    升高但没有任何 ECG 的改变(无 ST 的改变，无新 Q 波的出现，无 T 波的倒

    置)。这些患者是有基础 ST 段上抬的非 ST 段抬高心梗，或是另一种“假性正

    常化”ST 抬高心梗，既那些有短暂 ST 段改变表现为上抬却没有心肌标志物升

    高的患者。尽管他们中的一些有急性心包炎， Prinzmetal’心绞痛，Takotsubo 心肌病(见后述),或 “早期心肌梗塞” 8，但是更多的只是简单

    的短暂“早期复极化”或“假性”STEMI。这其中的本质特征还未被很好认知。

    因此，遇到一个有暗示性症状和 ST 段上抬患者的临床医师必需迅速做出有关早

    期血管重建的治疗决定，而不应只是等待心肌标志物的回报。当前不能确定有

    多少“假性”或“假性正常化”的 STEMI 患者进入了 STEMI 的随机试验。例

    如，在最近 Hirulog and Early Reperfusion or Occlusion (HERO)2 期试验分

    析中， 11.3%有 ST 段抬高并接受血管再灌注治疗的患者并没有心肌标志物的酶

    学确诊 9。增加 ST 段上抬的“阈值”(例如胸前导联 2mm)，也许会减少“假性

    正常化”病例的误诊，但是也会导致敏感性降低并错失血管重建的良机。对照

    先前 ECG 或反复记录 ECG 以觉察细微变化，同时有选择的应用心脏彩超，会帮

    助临床医师提高诊断“真实” STEMI 的准确性，这有益于早期血管再灌注治

    疗。

    急性 急性 急性 急性 ST STST ST 段抬高心梗 段抬高心梗 段抬高心梗 段抬高心梗 ( (( (STEMI STEMI STEMI STEMI) )) )

    在遇到一个有典型症状，呈现出 ST 段抬高尤其伴有动态演变的患者时，应高度怀疑为进展中的 STEMI。然而，多个研究报道 ECG 对急性心梗的敏感性

    低至 50% 。其中多数研究仅对入院 ECG 进行分析。Hedges 等人分析了入院的和

    入院后 3-4 小时的第二份 ECG 从而发现 15%的患者有连续的 ECG 动态演变 13。

    然而， 持续心电监护或多导长时间记录心电图或者在症状程度发生变化时记录

    心电图未被执行。反复 ECG 记录也许会提高缺血性改变的检出率。此外，正如

    独立研究者的所确定的，49%漏诊急性心梗的情况是可以通过提升 ECG 阅读能力

    或对比前后 ECG 来诊断的 11。需要切记的是单纯 CK-MB 或肌钙蛋白升高而不伴

    ST 抬高的急性心梗是没有早期再灌注治疗指征的。唯一例外的是有新发 LBBB

    的急性胸痛患者。Menown 等人研究了诊断为急性心梗的伴(1041 例)或不伴(149

    例) 胸痛的患者其入院 ECG 的敏感性与特异性 14。急性心肌梗塞在此被定义为

    持续胸痛≥20 分钟，CK 升高≥2 倍正常值(CK-MB 活动性≥7%如果总 CK 不明

    确)，和/或 CK 升高<2 倍正常值同时伴有与新发心梗相符的 ECG 动态演变(新

    发 Q 波宽度≥0.03sec，和/或新发的超过两个相邻导联 T 波倒置) 。诊断急性

    心梗的最佳 ECG 变量是在超过一个侧壁或下壁的导联里出现 ST 段上抬>0.1mV

    或在超过一个前壁，前间壁的导联里出现 ST 段上抬>0.1mV。这些标准正确的分

    出 83%的受试验者且敏感性达 56%，特异性达 94%。更改 ST 段上抬的幅度则显

    著影响了敏感性(45%–69%)和特异性(81%–98%)。 附加的多重 QRST 变量分析(Q 波，ST 段下移，T 波倒置，束支传导阻滞，电轴偏移，及左室肥厚)增加

    了特异性但仅仅是边缘化的提升了总体区分 14。

    非缺血 非缺血 非缺血 非缺血 ST STST ST 段上抬的普遍模式 段上抬的普遍模式 段上抬的普遍模式 段上抬的普遍模式： ：： ：

    V2 V2 V2 V2- -- -V3 V3V3 V3 导联 导联 导联 导联 ST STST ST 段上抬 段上抬 段上抬 段上抬

    根据欧洲心脏病学会 ......