指南与共识

    文章编号: 1005 - 2208 (2007) 01 - 0007 - 07

    成人严重感染与感染性休克血流动力学

    监测与支持指南 (2006)

    中华医学会重症医学分会

    通讯作者:严 静,浙江医院 I CU,浙江杭州, 310013

    中图分类号: R6 文献标志码:A

    1 引言

    严重感染 ( severe sep sis)及其相关的感染性休克 ( sep2

    tic shock)和多脏器功能障碍综合征 (multi p le organ dysfunc2

    ti on syndrome,MODS)是当前重症加强治疗病房 ( I CU)内病

    人主要的死亡原因 ,也是当代重症医学面临的主要焦点及

    难点。在美国 ,每年有 75万例严重感染病例发生 ,超过了

    充血性心力衰竭或乳腺癌、 结肠癌和艾滋病的患病例数总

    和 ,病死率大概在 20% ～63%左右 ,与急性心肌梗死的院

    外病死率相近。且患病率以每年 115%的比例增长 ,预计

    到 2010和 2020年 ,严重感染的患病数将达到 93万和 110

    万。美国每年的相关治疗费用大约为 167亿美元 ,而欧洲

    每年的相关治疗费用大约为 94亿美元。在全球范围内 ,严

    重感染病例的发病率、 病死率及相关治疗费用也在逐年增

    加 ,全球每年有 1 800万人发生严重感染 ,每天大约有1 400

    人死于严重感染。尽管国内尚无完整的流行病学资料 ,但

    据估计发病率、 病死率、 治疗费用也相当高。人口老龄化和

    慢性病的增加 ,人类的医疗活动如肿瘤化疗和器官移植后

    免疫抑制剂的应用都是导致严重感染发病率增加的重要

    原因。

    严重感染与感染性休克以高心输出量和低外周血管阻

    力并导致组织灌注不足为特征 ,其血流动力学的复杂性使

    支持治疗目标的实现更为困难 ,因此 ,血流动力学的监测与

    分析并根据血流动力学指标的变化给予及时支持治疗就显

    得尤为重要。显然 ,治疗效果应该通过监测综合参数来评

    估 ,而临床医生应该有明确的目标和治疗终点以评价当前

    干预的效果。

    为使重症医学工作者对成人严重感染与感染性休克的

    血流动力学监测与支持的时机、 方法与目标有一个全面、 系

    统的认识 ,以便进行规范化的临床实施 ,中华医学会重症医

    学分会组织相关专家 ,依据近年来国内外研究进展和临床

    实践 ,制定《成人严重感染与感染性休克血流动力学监测

    与支持指南 》 。

    推荐意见采用循证医学的方法 ,推荐级别依据见表 1。

    表 1 推荐级别与研究文献的 Del phi分级

    推荐级别

    A 至少有 2项Ⅰ级研究结果支持

    B 仅有 1项Ⅰ级研究结果支持

    C 仅有Ⅱ级研究结果支持

    D 至少有 1项Ⅲ级研究结果支持

    E 仅有Ⅳ级或Ⅴ级研究结果支持

    研究文献的分级

    Ⅰ 大样本、 随机研究,结论确定,假阳性或

    假阴性错误的风险较低

    Ⅱ 小样本、 随机研究,结论不确定,假阳性

    和 (或)假阴性错误的风险较高

    Ⅲ 非随机,同期对照研究

    Ⅳ 非随机,历史对照研究和专家意见

    Ⅴ 系列病例报道,非对照研究和专家意见

    2 严重感染与感染性休克的血流动力学特点

    严重感染和感染性休克时 ,循环系统主要表现为体循

    环阻力下降同时伴有心输出量正常或增加 ,肺循环阻力通

    常略有升高。体循环阻力下降被认为是感染性休克的首要

    血流动力学改变 ,这种状态通常被称之为高动力型血流动

    力学状态。严重感染常导致左右心室的功能受到明显抑

    制 ,可表现为心室射血分数下降 ,心肌顺应性下降。

    严重感染和感染性休克血流动力学改变的基础是外周

    血管的收缩舒张功能的异常 ,从而导致血流的分布异常。

    在感染性休克发生的早期 ,由于血管的扩张和通透性的改

    变 ,可出现循环系统的低容量状态。经过容量补充后 ,血流

    动力学则表现为高动力状态。外周阻力下降、 心输出量正

    常或升高 ,作为循环高流量和高氧输送的形成基础而成为

    感染性休克的主要特点。感染性休克的这种氧输送正常或

    增高状态下的组织缺氧是分布性休克的主要特征 ,与低容

    量性休克、 心源性休克和梗阻性休克氧输送减少的特点有

    明确的不同。

    严重感染时 ,组织对氧的摄取和利用功能也发生改变。

    微循环的功能改变及组织代谢功能障碍可以存在于感染过

    程的始终。炎症反应导致毛细血管内皮系统受损、 凝血功

    · 7 · 中国实用外科杂志 2007年 1月 第 27卷 第 1期

    ? 1994-2007 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net能异常、 血管通透性增加 ,使血管内容量减少、 组织水肿;组

    织内通血微血管密度下降 ,无血流和间断血流的微血管比

    例增加。这些改变直接导致微循环和组织间的物质交换障

    碍 ,在器官功能不全的发展过程中起着关键作用。同时 ,炎

    症反应导致的线粒体功能障碍使细胞对氧的利用也受到明

    确的影响。这些改变的共同作用使组织缺氧及代谢功能障

    碍进行性加重 ,加速了休克的发展。

    推荐意见 1:感染性休克以血流分布异常为主要血流

    动力学特点 ,应注意在整体氧输送不减少情况下的组织缺

    氧 ( E级 )

    3 严重感染与感染性休克的诊断

    严重感染和感染性休克通常表现为一个进行性发展的

    临床过程。这个过程的不同阶段可以表现出不同的特点。

    为了能够更早期对严重感染和感染性休克进行识别和诊

    断 ,人们做了大量的工作 ,并不断形成新的共识。

    1991年 8月美国胸科医师学会 (ACCP)和重症医学会

    ( SCCM)联席会议对全身炎症反应综合征 ( SI RS)规定了明

    确的定义和诊断标准: SI RS是机体对不同的严重损伤所产

    生的全身性炎性反应。这些损伤可以是感染 ,也可以是非

    感染性损伤 ,如严重创伤、 烧伤、 胰腺炎等等。如出现两种

    或两种以上的下列表现 ,可以认为有这种反应的存在: (1)

    体温 ? 38℃ 或 ? 36℃; (2)心率 ? 90 /min; (3)呼吸频率 >

    20 /min,或 PaCO2 ? 32mmHg(4 . 3kPa) ; (4)血白细胞 ? 12

    × 10

    9

    /L, < 4 × 10

    9

    /L,或幼稚型细胞 > 0110。会议同时指

    出 ,由致病微生物所引起的 SI RS为全身性感染 ( Sep sis) ;

    严重感染是指全身性感染伴有器官功能不全、 组织灌注不

    良或低血压。感染性休克可以被认为是严重感染的一种特

    殊类型。

    临床上沿用的诊断感染性休克的标准包括: ( 1)临床

    上有明确的感染; ( 2 )有 SI RS的存在; ( 3 )收缩压 <

    90mmHg(1 mmHg = 01133kPa)或较原基础值下降的幅度 >

    40mmHg至少 1h,或血压依赖输液或药物维持; (4)有组织

    灌注不良的表现 ,如少尿 ( < 30mL /h) > 1h,或有急性神志

    障碍。这些指标在今天看来 ,尚不能完全体现对感染性休

    克作为临床过程的认识和早期诊断的要求。

    2001年 ,有关方面的专家学者对相关的概念进行重新

    论证 ,认为虽然这些定义在临床应用方面存有一定缺陷 ......