·讲 座·

    心 电 图 解 读 【编者按】 心电图是重要的心脏检查方法之一,对于心律失常、冠心病、洋地黄中毒及电解质紊乱等疾病

    的诊断有很大价值。本刊特邀著名心电生理学专家、北京大学人民医院郭继鸿、许原教授组织撰写了“心电图

    解读”讲座,对心电原理、读图方法及典型心电图进行诠释,图文并茂,易于辨认和理解,希望对广大读者的临床诊

    断工作有所帮助。

    第1讲 心脏电功能及心电图形成 许 原

    100044 北京大学人民医院

    1 心脏的电功能

    心脏的电活动引发心脏收缩,心肌规律的收缩使

    心脏完成泵血功能,维持正常的心律及全身血液循

    环。收缩时的电活动称为除极。舒张时的电活动称

    为复极。这些生物电的活动可以通过放置在体表的

    电极被检测和记录。

    正常时,心脏电功能来源于以窦房结为主的起搏细

    胞,电活动的传导功能由一组贯穿心脏独立存在的起搏

    和传导系统来完成,即窦房结、房室结、房室束(希氏束)、束支以及分支的网状结构。窦房结发出电脉冲后除极周

    围的心房肌,并在整个心房中扩布,再经房室结缓慢传导

    后,电活动沿希氏束迅速下传到心室,并在室间隔分别经

    右束支和左束支下传,左束支又进一步分成两个分支,即

    左前分支和左后分支。再向下,电活动沿更纤细的特殊

    传导组织———浦氏纤维缓慢下传,到达普通的心室肌,并从心内膜缓慢地向心外膜传导(图1)。

    2 心电向量环、心电轴与心电图形成

    2. 1 心电向量环 心脏是一个立体的脏器 ,在心脏

    除极和复极的过程中 ,每一瞬间都会形成和产生电

    流方向及电压大小瞬时变化的电动力或称瞬时心电

    向量 ,这些瞬时心电向量相互抵消形成综合心电向

    量 ,其方向、大小随时间发生变化。把这些瞬时综合

    心电向量连接起来 ,就可构成一个空间向量环。心

    电向量环为立体结构具有三个面 ,即额面、侧面(矢

    状面)和水平面(横面) 。当平行的光线照射向量环

    时 ,可得到三个平面的投影图像形成的向量图称为

    心电向量的第一次投影(图2) 。

    2. 2 心电轴 代表瞬时心电向量的轴心线称为瞬

    间心电轴。将无数个瞬时心电向量进行综合、计算 ,得到整个除极或复极过程的平均心电轴 ,其代表除

    极或复极过程心电向量的平均方向。平均心电轴简

    称电轴 ,包括 P 电轴、 QRS电轴、 T电轴等。只是 P

    电轴和 T电轴的测量不如QRS电轴重要 ,所以心电

    图学中的心电轴是指 QRS波的平均心电轴。心脏

    除极顺序的变化直接影响平均心电轴方向的改变 ,临床可根据心电轴的方向对心电图进行评价。平均

    心电轴的诊断标准国内和世界卫生组织推荐的标准

    略有不同 ,现以国内标准为例: ①正常心电轴的范围

    0°～ + 90° ,其中 + 30°～ + 90°电轴无偏移 , + 30°～0°

    电轴轻度左偏; ②电轴左偏 0°～ - 90° ,其中 0°～ -

    30°为电轴中度左偏 , - 30°～ - 90°电轴重度左偏; ③

    电轴右偏 + 90°～ + 180° ,其中 + 90°～ + 120°为电轴

    81 (总210)《中国临床医生》2004年 第32卷 第4期轻度右偏 , + 120°～ + 180° 电轴显著右偏; ④电轴重

    度右偏 + 180°～ - 90° (图 3) 。心电轴是评价心电图

    的一项重要指标 ,其中额面及水平面心电轴临床最

    常用 ,是心电图报告中的一项重要内容。

    2. 3 心电图的形成 心电图是心电向量环经过第二

    次投影所产生的曲线图形,即心脏电活动通过放置在

    体表10个不同部位的电极检测,并经导线与心电图

    机相连描记出以时间为横坐标的曲线(图4) ,心电图

    波形主要取决于投射在各导联轴正负侧的出现顺序,大小主要取决于在各导联轴上投影的长度。同一心

    电向量环在不同导联上投影所成的波形与大小不同。

    本图为QRS心电向量环(黑色环)经过二次投影在额面

    的不同导联形成形态不同的心电图 ,箭头所示为该向量环的

    平均心电轴

    3 心电图导联

    1905年 Einthoven开始创立了心电图的3个标准

    导联,即Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联,并形成 Einthoven 三角:Ⅰ导联左

    臂为正极,右臂为负极;Ⅱ导联左腿为正极,右臂为负

    极;Ⅲ导联则是右腿为正极,左臂为负极。导联中正

    极为探查电极,负极为回路电极。其反映了心脏额面

    电活动的变化(图5) 。此后,Wilson 等补充完善了额

    面导联系统,在不增加电极的基础上,把三个肢体电

    极通过电阻联在一起称为中心电端。导联中的三个

    负极分成2组,其中与相应导联无关的2个负极与中

    心电端相联后,在与相关的正、负极共同组成三个加

    压肢体导联,即 aVR、 aVL、 aVF 导联。这样每个导联

    的正、负极之间的角度为30度,如果以Ⅰ导联为 0 度,顺时针排列时分别为:Ⅰ、 aVR、Ⅱ、 aVF、Ⅲ、 aVL ,形成了

    完整的额面6 轴系统(图 6) 。在此基础上,Wilson 又

    进一步发展了导联系统,用一组电极的一端与肢体相

    连 ,而另一端通过吸附电极与胸前特定部分连接 ,产

    生了水平面(横面)上的 6 条轴线 ,即 V1、 V2、 V3、 V4、V5 和V6 六个胸前导联。胸前的 6 个不同位置安放

    的探查电极是正极 ,负极由三个肢体导联通过电阻

    联在一起组成的中心电端。胸前导联每个电极安放

    的部位以心前骨骼为标志 ,V1 导联位于第四肋间隙

    胸骨右侧 ,V2 导联位于第四肋间隙胸骨左侧 ,V4 导

    联位于锁骨中线第五肋间隙 ,V3 导联位于 V2、 V4 导

    联连线的中点 ,V5 导联位于腋前线第五肋间隙 ,V6

    导联位于腋中线第五肋间隙(图 7) 。从 1905 年到

    1942年 ,心电图导联系统经过 37 年的不断完善 ,最

    终成为至今沿用的12导联心电图。 (2004 - 01 - 20收稿)

    91 《中国临床医生》2004年 第32卷 第4期 (总211)·讲 座·

    心 电 图 解 读

    第2讲 心电图各波及如何阅读和诊断 许 原

    (北京大学人民医院,北京 100044)

    中图分类号:R540. 4 +

    1 文献标识码:C 文章编号:1008 - 1089(2004) 05 - 0015 - 02

    1 心电图的节律与图形

    1. 1 心电图节律 节律是指控制心脏电活动的起源

    部位。正常的心脏节律(心律)的电活动起源于窦房

    结,称 为 窦 性 心 律。正 常 时 窦 房 结 的 频 率

    60～100次/分钟(bpm) 。 超过该频率称为窦性心动过

    速,低于该频率则为窦性心动过缓。除窦房结以外的

    心房、房室结、心室都有频率不同的自搏节律和部位,这些自搏节律点称为异位节律点。

    1. 2 心电图图形与各波的命名 解剖学的心脏分为

    4个腔,左、右心房和左、右心室。由于两个心房同时

    收缩,两个心室也同时收缩。因此,从电活动的角度

    可把心脏看成两个腔:心房腔和心室腔。

    心房肌质地小、壁薄,除极时产生的电位变化小,心电图记录的电位较低矮称为 P波。心室肌质地大、壁厚,心室除极时产生的电位变化大,心电图记录的

    电位振幅较高称为QRS波。心室肌除极后恢复到静

    息状态的过程称为复极,形成心电图的 T波。

    心电图研究早期,Einthoven将心电图的各波用英

    文字母表示:P代表心房除极波,Q、 R、 S都代表心室

    除极波,统称为QRS波群 ......