通讯作者:蒋文平,苏州大学附属第一医院心内科,215006

    · 对策研究·

    室上性快速心律失常治疗指南

    中华医学会心血管病学分会 中国生物医学工程学会心脏起搏与心电生理分会

    中华心血管病杂志编辑委员会 中国心脏起搏与心电生理杂志编辑委员会

    经中华医学会心血管病学分会和中国生物医学工程学

    会心脏起搏与电生理分会及其相关杂志共同合作 ,组织国内

    有关专家 ,编写室上性快速心律失常治疗指南 ,目的是为了

    使我国对此类心律失常的诊断和处理有合理而正确的共识。

    编写组参考美国心脏病学院(ACC) 、美国心脏学会(AHA)及

    欧洲心脏病学会( ESC) 于 2003年发表的室上性心律失常指

    南[ 1 ]

    ,并将国外发表的循证医学资料与我国成功的工作经验

    加以综合。本指南叙述了各类型室上性快速心律失常的主

    要机制、诊断要点、临床特征、急性发作时的处理、预防复发

    的药物及非药物治疗、可能的并发症及预后等 ,力求做到科

    学、准确及实用;可作为临床医生在处理或治疗绝大多数室

    上性快速心律失常的一个重要的参考依据。当然 ,会有特殊

    的个别病例需要结合具体情况再论。本指南不包括心房颤

    动(房颤)这一最常见的快速室上性心律失常。因为在 2001

    年已制定和发表了“抗心律失常药物治疗建议”[ 2 ]

    ,2002 年又

    制定和发表了“关于心房颤动患者治疗的建议” [ 3 ]

    ,其中有关

    房颤的诊断和治疗原则、药物的应用方法和剂量至今仍有实

    用价值 ,并与国际上的原则接轨 ,可以与本指南组成认识和

    处理室上性快速心律失常的整体文件。

    按国际常用规则 ,循证医学的证据力度分为最高、中等

    及最低三个水平。根据循证医学的资源 ,结合专家们的意

    见 ,对病情处理适应证的应用强度也分为三类 ,说明如下。

    一、处理适应证的推荐类别

    Ⅰ类:在相关的临床情况下 ,普遍认为该治疗或措施证

    实有用或有效。

    Ⅱ类:在相关的临床情况下 ,对治疗或措施的效果或用

    处有分歧的证据或意见。然而 , Ⅱa 级:证据或意见的力度

    倾向于有效或有益; Ⅱb 级:未有足够的证据或意见说明其

    有效性或有益性。

    Ⅲ类:在相关的临床情况下 ,有证据或普遍认为该治疗

    或措施无效 ,甚至在某些情况下有害。

    二、证据水平

    水平 A(最高水平) :资料的证据来源于多个随机临床试

    验。

    水平 B (中等水平) :资料来源于有限的随机试验、非随

    机研究或观察记录。

    水平 C(最低水平) :主要来源于专家的共识。

    室上性快速心律失常的流行病学

    本指南所涉及的室上性快速心律失常包括房性心动过

    速 (房速) 、心房扑动 (房扑) 、房室结折返性心动过速

    (AVNRT)及房室折返性心动过速(AVRT) 。房速和房扑多

    见于器质性心肺疾病患者 ,如慢性阻塞性肺病、心瓣膜疾病

    等 ,可发生于心、胸外科手术后 ,也见于无明确器质性心脏病

    者。AVNRT和 AVRT则多见于无器质性心脏病者。室性

    心动过速(室上速)发作的频繁程度和持续时间在不同患者

    中有很大变异 ,同时患者的症状和临床表现与患者是否合并

    器质性心肺疾病及疾病的性质和严重程度密切相关 ,这些特

    点给流行病学研究带来了很大困难。室上速很难做普查 ,据

    病史调查不可信 ,据心电图普查不可靠;如不在发作期 ,心电

    图检查也一无所获。但据我国各地每年完成的阵发性室上

    速的导管射频消融病例估计 ,它是我国常见的心律失常。按

    美国威斯康星洲的 Marshfield流行病调查区的资料 ,阵发性

    室上速的年发病率为 35 / 10万。

    房速的发病率随年龄增长而增加 ,老年人的患病率可达

    13 %。在急性心肌梗死(AMI) 、非缺血性心脏病、阻塞性肺

    部疾病、血电解质紊乱、药物中毒(如洋地黄)等情况下 ,房速

    的发病率增加。房速也见于正常人 ,非持续性房速在正常青

    年人的发病率达 2 %。房扑的发病率约为 01088 % ,其中一

    半以上合并房颤。随着年龄增加 ,房扑的发病率增加。在

    50～79 岁人群中 ,房扑的发病率为 5/ 10 万 ,80 岁以上则为

    587/ 10万。大约 60 %的患者 ,房扑是由外科手术、肺炎、AMI等诱发。房扑可发生于心力衰竭(心衰) 、高血压、慢性

    肺部疾病及先天性心脏病 (先心病) 外科手术后的患者。

    AVRT的患者大多无器质性心脏病 ,在婴儿预激综合征(预

    激) 中 , 20 %合并先心病 ,最常见的为 Ebstein 畸形。与

    AVRT相似 ,大多数 AVNRT 的患者无器质性心脏病 ,女性

    多于男性。首次发生有症状心动过速的年龄 ,AVRT为(23

    ± 14)岁 ,AVNRT为(32 ±18)岁。后者发病年龄较迟 ,16 岁

    以下患者仅占 9 %。

    室上性心动过速

    一、室上速的发病机制

    1.冲动起源异常:冲动频率的加速可发生于具有正常自

    律性的细胞 ,也可发生于原来无自律性的细胞在病理情况下

    · 2 · 中华心血管病杂志2005 年1 月第33 卷第1 期 Chin J Cardiol , January 2005 , Vol1 33 No11

    ? 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.转变为有自律性的细胞 ,故临床上见于: (1)原位的自律性增

    高 ,如不恰当性窦性心动过速(窦速) ; (2)异位的自律性增

    高 ,如某些类型的房速。

    2.触发活动异常:此类心动过速多为复极过程的紊乱所

    致的后除极电位 ,当后除极电位达到一定的域值 ,就产生一

    动作电位。如多源性房速等。

    3.折返机制:心脏电生理学的研究结果证实 ,绝大多数

    室上速的机制为折返。它可由解剖上的折返环、功能上的折

    返环或两者同时存在 ,造成折返激动。一般认为形成折返激

    动需要同时存在以下条件: (1)至少存在有两条或以上功能

    性(或解剖上)的传导途径 ,并在近端和远端形成闭合环; (2)

    其中一条具有单向传导阻滞; (3)有足够长的传导时间 ,使得

    单向传导阻滞的径路不应期得以恢复其应激性。常见的折

    返性室上速有 AVNRT、 AVRT、持续性交界区折返性心动过

    速(PJ RT)以及房扑等。

    二、室上速的诊断和处理

    (一)无心电图记录的心动过速的诊断及处理

    11 病史和体检:阵发性心律失常患者在就诊时经常无

    症状 ,阵发性心悸是重要的诊断线索。室上速见于各个年龄

    段 ,如果心律失常反复出现 ,且突发突止 ,则应定义为阵发

    性。相反 ,窦速是非阵发性、逐渐加速和逐渐终止。有规律

    的、突发突止的阵发性心悸(常指阵发性室上速)通常是由

    AVRT或 AVNRT引起;刺激迷走神经可以终止的心动过

    速 ,则提示该折返有房室结参与。由于心房收缩适逢房室瓣

    关闭 ,导致心房压力增高 ,心房肽分泌增多 ,引起多尿 ,后者

    支持持续性室上性心律失常。

    在室上速中 ,少数患者发生晕厥 ,常出现在快速室上速

    的起始后或心动过速突然终止时 ,出现较长的心脏停搏间

    歇。晕厥也可因房颤通过旁路下传引起 ,或者提示伴有心脏

    结构的异常 ,如主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病或有脑血管疾

    病 ......