治疗脑卒中,莫要忽略肺 防治卒中相关性肺炎是改善脑卒中预后的重要环节
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● 卒中相关性肺炎(SAP)是指脑卒中急性期及后遗症期并发的肺部感染。
● 近三成急性脑出血患者死于SAP,其死亡率之高仅次于中枢衰竭致死率;10%~47%的急性缺血性脑卒中患者合并SAP,其中,近四成死于SAP。
● SAP发生与患者因素和医源性因素有关,其病原菌多样,临床表现不典型,病情变化较快且容易反复。
● 提高SAP诊治水平,早期识别及规范化治疗SAP对改善脑卒中患者预后十分重要。正确评价病情、明确致病菌以及进行相应分级治疗是诊治SAP的关键。
SAP病理机制
脑卒中可引起意识障碍、吞咽困难、咳嗽反射消失、肺膨胀不全,通气功能下降等,在此基础上发生胃内容物反流及咽部、声门下分泌物误吸极易引发SAP。此外,高龄或卒中后交感神经兴奋性增加介导的免疫功能低下也是导致SAP的原因。
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SAP危险因素
SAP发生除与卒中类型有关外,主要与以下两方面危险因素有关。一为患者因素,包括高龄、昏迷、误吸、呕吐、卧床、吞咽障碍、心房纤颤、慢性心功能不全、低白蛋白血症、基础肺部疾病、先前存在的感染等;二为医源性因素,包括人工气道、机械通气、长期留置鼻胃管、应用镇静剂、质子泵抑制剂及抗生素、亚低温冬眠治疗及长期住院等。介入手术治疗明显改善了脑卒中预后,但全身麻醉手术却增加了SAP发生率。
SAP临床特点
病原菌多样 以革兰阴性菌为主的混合感染多见。SAP早期主要为肺炎链球菌和流感嗜血杆菌;中期以革兰阴性菌为主,革兰阳性球菌其次,厌氧菌亦常见;后期常表现为混合感染和真菌感染。
表现形式多样 SAP常以吸入性肺炎或坠积性肺炎方式起病。早期可表现为社区或医院获得性肺炎,机械通气者可表现为呼吸机相关性肺炎,而后遗症期常有医疗护理相关性肺炎表现。
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临床表现不典型 高龄及隐性误吸脑卒中患者常表现为隐蔽的无反应性早发肺炎或坠积性肺炎,极易延误诊治。意识下降和严重颜面麻痹是SAP的重要预测因子。
病情变化快 在脑卒中发病当日即可发生SAP,且易合并肺水肿、脓毒症休克、急性呼吸窘迫综合征和呼吸衰竭。此外,SAP病情易反复。
SAP临床预后
SAP可加重脑水肿与中枢损害,引起应激反应和全身炎症反应综合征,甚至诱发脑源性多脏器功能不全。SAP是脑卒中患者住院死亡率增加及出院预后较差的独立危险因素。合并中枢衰竭、结构性肺病、心脏或肾脏功能衰竭、痰液引流不畅以及延迟抗生素治疗者预后不良。
SAP诊断方法
由于患者昏迷、反应性低下、无法自主咳痰、床旁胸片不易发现病灶等因素,使SAP的诊断比较困难。
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如条件允许,应选择行胸部CT检查、气道分泌物涂片培养,并监测外周血白细胞、降钙素原、氧合指数、血乳酸值和碱剩余等指标,以早期诊断SAP。正确评价病情、明确致病菌以及进行相应分级治疗是诊治SAP的关键。
对于氧合指数<300、胸部影像结果显示双侧或多肺叶受累、组织低灌注、需机械通气或应用血管活性药物的脓毒症休克肺炎,可确诊为重症SAP。
SAP防治措施
应根据SAP病程和危险分层制定治疗方案。
根据感染部位及时拍背、行体位引流、建立人工气道、使用振动排痰机等促进排痰或应用支气管镜吸痰是治疗的关键;早期选择合理抗菌治疗可降低死亡率;对于重症SAP,应用机械通气、血液净化和营养支持等综合措施,有望提高治疗成功率。
积极采取下列有效预防措施可预防SAP发生:
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1. 入院时即评价患者的吞咽功能,对存在球麻痹者,应留置鼻饲管,以减少误吸致肺炎可能。
2. 保持口腔卫生和呼吸通畅,吸引声门下分泌物,并尽可能缩短人工气道留置和机械通气时间。
3. 严格把握预防性抗生素应用指征,最大程度预防机会菌感染和二重感染。
4. 勤洗手以预防交叉感染。
5. 增强患者营养,提高其免疫能力。
6. 对于发热或有感染风险的患者,应进行气道分泌物、血液和尿液培养和涂片检查,如存在感染,应给予适当抗生素治疗。
7. 积极对患者及其家属开展呼吸道管理宣教,减少坠积性肺炎发生。
8. 治疗吞咽困难与慢性肺疾病等并存疾病。
9. 维持患者良好体位,进行早期康复。
10. 预防卒中复发。, 百拇医药