Hp耐药的临床研究现况
 |
 |
上世纪90年代,医生采用经典的三联疗法治疗幽门螺杆菌(Hp)感染,根除率可达85%~90%,但最近几年,根除率显著下降。最近,北京大学第三医院对采用标准三联疗法根除Hp的情况进行了统计,结果显示,2005年根除率为70.7%,2006年为71.1%,2007年为74.2%,较90年代均有所降低。我们分析,这可能与Hp的耐药有关。
当前国内外Hp耐药情况
在美国,Hp对克拉霉素的耐药率为10%~12%,在欧洲北部、东部和南部,Hp对克拉霉素的耐药率分别为4.2%、9.3%和18%,Hp对克拉霉素的继发性耐药率达60%。在发达国家,35%的Hp菌株对硝基咪唑耐药,在发展中国家中,这一比例更高。
Hp对抗生素耐药情况在近些年有明显增加趋势,意大利学者弗朗西斯科研究表明,在意大利,Hp对克拉霉素的耐药率从1989-1990年的10.2%上升到2004-2005年的21.3%。日本学者的研究也显示,Hp对克拉霉素的耐药率在1997年为7%,1999年为15.2%,2002年为18.9%,2004年为21.1%,2005年为27.3%。Hp对甲硝唑的耐药率也从1997年的6.6%上升到2000年的12%。
, http://www.100md.com
中国学者郑敏巧等于2006-2007年间,对温州地区2289例胃病患者中的898例Hp阳性标本进行了抗Hp抗生素的药敏和耐药情况分析。结果表明,Hp对左氧氟沙星的耐药率最低,暂未发现耐药株,对其他药物的耐药率依次为:庆大霉素(1.11%)、克拉霉素(13.14%)、阿莫西林(13.36%)和呋喃唑酮(32.29%),而其中对甲硝唑的耐药率最高,达100%。
在北京地区,Hp对克拉霉素的耐药率也从1999-2000年的10%上升到2001-2002年的18.3%,对甲硝唑的耐药率则从36%上升到43.1%,二者混合耐药率从10%上升到14.7%。
Hp耐药的对策
三线治疗方案
根据国内外多家有关Hp治疗的共识意见,目前标准的三联治疗方案是:奥美拉唑加阿莫西林、克拉霉素或者是兰索拉唑加阿莫西林、克拉霉素,疗程为7~14天 。
, http://www.100md.com
对于首次根除失败者,可采用二、三线方案进行治疗,如克拉霉素加雷尼替丁、铋剂以及阿莫西林,或者为质子泵抑制剂(PPI)联合铋剂、甲硝唑及四环素,疗程多为10天或14天。
补救治疗方案
当Hp根除治疗失败后,要采取补救治疗措施,多根据既往用药情况并联合药敏试验确定方案,疗程为10天或14天。
吉斯波特等对一线治疗(PPI+克拉霉素+阿莫西林)根除失败的300例患者进行以左氧氟沙星为基础的补救治疗,治疗方案为左氧氟沙星+阿莫西林+奥美拉唑,疗程10天。方案分析(PP)和意向性分析(ITT)显示,该方案的根除率分别为81%[95%可信区间(CI):77%~86%]和77%(95% CI:73%~82%)。不良反应发生率为22%,主要为恶心(8%)、感到金属味(5%)、腹痛(3%)和肌痛(3%),未见更加严重的不良反应。
, http://www.100md.com 北京大学第三医院消化内科曾在至少两次Hp根除治疗失败的124例患者中,开展Hp培养及药敏试验。结果显示,这些患者中Hp对替硝唑的耐药率为92.9%(92/99例);对克拉霉素的耐药率为91.1%(113/124例);对阿莫西林的耐药率为55.8%(69/124例);而对以上3种抗生素耐药的比例为41.2%(47/114例)。在几种药物中,敏感性最高的是阿莫西林或克拉维酸(含β-内酰胺酶抑制剂),敏感性为77.6%(38/49例)。在对82例患者结合药敏试验进行补救治疗中,2004年之前的根除率为80.0%(8/10例);2004年为83.3%(10/12例);2005年为80.9%(17/21例);2006年为88.8%(16/18例);2007年为66.7%(14/21例),总的根除率为79.3%(65/82例)。且疗程14天的效果最好,其次为10天,再次为7天。多采用三联或四联疗法,抗生素的选择大都依据药敏试验,如阿莫西林或克拉维酸、左氧氟沙星、四环素和呋喃唑酮等。
序贯治疗方案
, http://www.100md.com
意大利学者朱罗等于2000年率先发表了在52例患者中开展序贯疗法根除Hp的研究。研究者在前5天采用奥美拉唑+阿莫西林,后5天采用奥美拉唑、克拉霉素和替硝唑,根除率高达98%。2001年,弗朗西斯科等采用同样的序贯疗法对131例患者进行治疗,根除率达96.8% (95% CI: 92.5%~100%)。朱罗等还曾对15项有关序贯治疗的临床试验研究进行分析,其中2项为前瞻性研究,13项为随机对照研究,ITT分析显示,其总的根除率为93.5%(1687/1805例)。
综上所述,随着Hp耐药的增加,在治疗时应该根据其耐药情况,调整治疗方案,以提高根除率。
治疗克罗恩病 早期应用免疫抑制剂还是激素治疗?
最近,比利时研究人员进行了一项随机对照研究,将早期应用英夫利西单抗和硫唑嘌呤(当患者对硫唑嘌呤不耐受时使用甲氨蝶呤)与皮质类固醇疗法治疗克罗恩病(CD)进行对比,结果显示,相对于传统治疗方案,CD临床症状明显的患者早期应用联合免疫抑制剂治疗后,表现出更高的缓解率、内镜治愈率以及较少的皮质激素暴露(Lancet 2008, 371: 660)。
, 百拇医药
研究纳入133例受试者,总的随访时间为26个月。结果显示,第6个月时,在早期免疫抑制剂治疗组中,60%CD患者进入缓解期,而传统治疗方案组中仅有36%患者病情缓解。在治疗满1年时,两组患者的缓解率分别为62%和42%,且与早期免疫抑制剂组相比,传统治疗方案组的激素暴露量更大。在1年时,早期免疫抑制剂治疗组中有77%的患者正在接受硫唑嘌呤治疗,25%接受甲氨蝶呤治疗,而在传统治疗组中,相应的百分比分别为60%和13%。与传统治疗组相比,早期应用免疫抑制剂组的C反应蛋白水平降低更加迅速。第26个月时,在接受结肠镜检查的患者中,早期应用免疫抑制剂组中有73%的患者溃疡消失,而传统治疗组中这一比例仅为30%。
(晓草)
在NAFLD患者中采用无创性标志物诊断纤维化
在西方,非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是引起肝功能异常的常见原因,其中少数患者可进展为肝炎,甚至纤维化,因此NAFLD是一种具有高风险的进展性疾病。目前,只有肝脏活组织检查能够区分单纯脂肪变性及合并纤维化的脂肪变性。最近,英国学者的一项研究采用两组血清标志物来预测NAFLD患者的纤维化情况,取得较好效果(Hepatology 2008, 47: 455)。
, http://www.100md.com
研究共纳入196例受试者,所有患者都经活检证实为脂肪性肝病,且与酒精性因素无关。每例患者既要接受增强肝脏纤维化(ELF)血清标志物组合的检测(其中包括基质金属蛋白酶-1组织抑制剂、透明质酸酶、Ⅲ型前胶原氨基端肽),也要接受简单组合检测,包括年龄、体质指数、糖尿病的存在与否、受损的空腹血糖水平、天冬氨酸氨基转移酶与丙氨酸氨基转移酶的比值、血小板计数及白蛋白水平。
结果显示,两种检查组合曲线下面积(AUC)是相似的:分别为0.82 对 0.79(对于存在任何纤维化的终点),0.90 对 0.86(对于中度纤维化终点),0.93 对 0.89(对于严重纤维化终点)。当这两个组合合并在一起时,AUC分别增加到0.84(对于存在任何纤维化的终点)、0.93(对于中等纤维化的终点)和0.98(对于严重纤维化终点)。(老根)
■点评
美国俄勒冈州健康科学大学左曼教授:这项研究突出了纤维化标志物组合的功能,它反映了NAFLD患者接近肝纤维化时基质更新的情况,并且证明,简单的临床和生化标志物组合在评估肝脏纤维化方面也具有相似的性能特征。本研究最有趣的发现是,当两组检测联合起来时,诊断能力得到了改善。虽然需要更大规模的研究来验证这些发现,但我想,或许在不久的将来,人们即可通过采用2个或更多纤维化检测组合的公式,非侵入性地对患者的肝脏纤维化情况作出评估。, http://www.100md.com