高血压治疗策略探讨
近50年来,降压已经发展成为预防和治疗心脑血管疾病的一项重要措施,并取得重要进展。高血压治疗主要目标是尽可能降低心脑血管疾病总体风险。纵观降压治疗的临床益处,减少脑卒中的作用较为突出,相比之下,在减少冠心病事件方面的疗效远未尽如人意。如何突破高血压治疗冠心病获益“瓶颈”,南方医科大学南方医院吴平生教授、中国人民解放军总医院叶平教授和北京大学人民医院徐成斌教授在此与读者一起探讨高血压治疗新策略。
从抗动脉粥样硬化角度扩展高血压治疗新策略
南方医科大学南方医院心内科 吴平生
降压治疗遭遇“瓶颈”
一项针对80年代初降压治疗的荟萃分析结果显示,当收缩压降低10~12 mmHg或舒张压降低5~6 mmHg时,心力衰竭和脑卒中风险降低更明显(分别下降52%和38%),冠心病事件风险虽然降低16%,但与预期的25%~48%相去甚远。
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如何突破高血压患者降压治疗冠心病获益不足的“瓶颈”成为新的研究课题。不同降压策略的头对头比较(大多为与噻嗪类利尿剂比较)研究结果显示,无论采用何种降压治疗方案,主要心血管事件的5年发生率相似,因此仅从降压药物出发似乎难以带来更多获益。此后新的降压药物(如氨氯地平和血管紧张素转化酶抑制剂等)曾使学术界满怀憧憬,但陆续发表的研究结果显示,虽然它们可以较大程度地管理血压,但在减少冠心病事件方面的优势却不明显。有临床研究表明,单纯降压仅能使心血管病发生率降低20%~30%,高血压治疗仍有待完善(图1)。
联合抗动脉粥样硬化带来“曙光”
动脉粥样硬化斑块是冠心病的“罪魁祸首”。当我们将视线从血压转向疾病根源时,如何在高血压人群中更好地抗动脉粥样硬化成为治疗的重大任务。
众所周知,高血压、血脂异常、年龄、肥胖、吸烟和高血糖等多种危险因素协同作用会加速动脉粥样硬化的发生和发展,从而导致心血管风险增高。Framingham等进行的心脏病研究指出,危险因素和心血管风险相关,心血管危险因素具有聚集性。BRFSS(1996年)研究中有69.6%高血压患者合并除高血压外的其他危险因素。另一项研究中86.3%的高血压患者至少合并1项其他危险因素,其中合并超过3项危险因素的患者高达14.1%。目前认为,至少有80%的高血压患者合并其他危险因素。Framingham研究提示,多项危险因素协同作用,可成倍增加心血管风险。随着危险因素的增多,高血压患者心血管风险呈指数级递增。即使危险因素仅为轻中度,若同时存在,也会大幅度增加心血管事件风险。因此,最大程度地降低高血压患者心血管风险的三项基本原则是:①从抗动脉粥样硬化的角度出发进行干预,而非单纯降压;②对多项危险因素同时进行干预;③尽可能干预可控危险因素。
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大量研究验证了上述原则的合理性。英国2003年的一项研究显示,在降压治疗的基础上,抗动脉粥样硬化治疗可使患者缺血性心脏病和脑卒中风险降低大于80%(图2)。具有里程碑意义的ASCOT-LLA研究也证实,在降压治疗基础上,对血脂不高但合并多项危险因素的高血压人群,联合阿托伐他汀治疗可使致死性冠心病和非致死性心肌梗死风险显著降低36%(P=0.0005)。2008年Shelly等进行的一项最新荟萃分析进一步明确高血压患者联合他汀治疗的临床获益。
综上所述,在探索如何降低高血压患者的心血管风险过程中,当单纯降压遇到“瓶颈”时,抗动脉粥样硬化必将成为一个新的治疗方向。新的降压药物联合方案和抗动脉粥样硬化药物为提高高血压疗效带来了曙光。
图1 单纯降压在减少心血管风险事件方面获益不足
图2 降压和抗动脉粥样硬化综合治疗可降低缺血性心脏病和卒中风险超过80%, http://www.100md.com
从抗动脉粥样硬化角度扩展高血压治疗新策略
南方医科大学南方医院心内科 吴平生
降压治疗遭遇“瓶颈”
一项针对80年代初降压治疗的荟萃分析结果显示,当收缩压降低10~12 mmHg或舒张压降低5~6 mmHg时,心力衰竭和脑卒中风险降低更明显(分别下降52%和38%),冠心病事件风险虽然降低16%,但与预期的25%~48%相去甚远。
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如何突破高血压患者降压治疗冠心病获益不足的“瓶颈”成为新的研究课题。不同降压策略的头对头比较(大多为与噻嗪类利尿剂比较)研究结果显示,无论采用何种降压治疗方案,主要心血管事件的5年发生率相似,因此仅从降压药物出发似乎难以带来更多获益。此后新的降压药物(如氨氯地平和血管紧张素转化酶抑制剂等)曾使学术界满怀憧憬,但陆续发表的研究结果显示,虽然它们可以较大程度地管理血压,但在减少冠心病事件方面的优势却不明显。有临床研究表明,单纯降压仅能使心血管病发生率降低20%~30%,高血压治疗仍有待完善(图1)。
联合抗动脉粥样硬化带来“曙光”
动脉粥样硬化斑块是冠心病的“罪魁祸首”。当我们将视线从血压转向疾病根源时,如何在高血压人群中更好地抗动脉粥样硬化成为治疗的重大任务。
众所周知,高血压、血脂异常、年龄、肥胖、吸烟和高血糖等多种危险因素协同作用会加速动脉粥样硬化的发生和发展,从而导致心血管风险增高。Framingham等进行的心脏病研究指出,危险因素和心血管风险相关,心血管危险因素具有聚集性。BRFSS(1996年)研究中有69.6%高血压患者合并除高血压外的其他危险因素。另一项研究中86.3%的高血压患者至少合并1项其他危险因素,其中合并超过3项危险因素的患者高达14.1%。目前认为,至少有80%的高血压患者合并其他危险因素。Framingham研究提示,多项危险因素协同作用,可成倍增加心血管风险。随着危险因素的增多,高血压患者心血管风险呈指数级递增。即使危险因素仅为轻中度,若同时存在,也会大幅度增加心血管事件风险。因此,最大程度地降低高血压患者心血管风险的三项基本原则是:①从抗动脉粥样硬化的角度出发进行干预,而非单纯降压;②对多项危险因素同时进行干预;③尽可能干预可控危险因素。
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大量研究验证了上述原则的合理性。英国2003年的一项研究显示,在降压治疗的基础上,抗动脉粥样硬化治疗可使患者缺血性心脏病和脑卒中风险降低大于80%(图2)。具有里程碑意义的ASCOT-LLA研究也证实,在降压治疗基础上,对血脂不高但合并多项危险因素的高血压人群,联合阿托伐他汀治疗可使致死性冠心病和非致死性心肌梗死风险显著降低36%(P=0.0005)。2008年Shelly等进行的一项最新荟萃分析进一步明确高血压患者联合他汀治疗的临床获益。
综上所述,在探索如何降低高血压患者的心血管风险过程中,当单纯降压遇到“瓶颈”时,抗动脉粥样硬化必将成为一个新的治疗方向。新的降压药物联合方案和抗动脉粥样硬化药物为提高高血压疗效带来了曙光。
图1 单纯降压在减少心血管风险事件方面获益不足
图2 降压和抗动脉粥样硬化综合治疗可降低缺血性心脏病和卒中风险超过80%, http://www.100md.com