用药配伍不当
心血管病常见用药误区
□顼志敏
病例摘要
患者男性，45岁，发现高血压有5年，最高血压180/120毫米汞柱，就诊时正在服用：复方降压片、硝苯地平(心痛定)、阿替洛尔(氨酰心安)，血压忽高忽低，在160～150/100～90毫米汞柱范围内；心脏超声示左心室肥厚，空腹血糖增高(6.7 毫摩尔/升)，尿蛋白(+)，吸烟20年，30支/日，大量饮酒。
诊断：高血压3级、极高危。
调整治疗药物：采用阿司匹林、替米沙坦(美卡素)、氢氯噻嗪(双氢克尿噻)、硝苯地平缓释片，两周后血压平稳在130～120/80～70毫米汞柱范围，并随访1年至今平稳。同时配合低盐、低糖和低脂饮食，减轻体重以及加强运动等生活方式改善，目前血糖降低(5.9毫摩尔/升)，尿蛋白(-)，而且已经戒烟，饮酒限量。
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分析与点评
(1)因为该患者为心血管病极高危者，故应该针对性应用证据较多、且耐受性较好的替米沙坦，它既属长效的ARB类药物、疗效可维持24小时，又可减轻左心室肥厚，保护心、肾功能和减少蛋白尿，代谢药物经肾脏排泄比例约1%～2%，还可以在一定程度上改善血糖、血脂代谢等。
尤其是近年以来，ARB类药物对于心衰、脑卒中、新发糖尿病及心肌梗死的二级预防等的大规模试验的证据不断揭晓。
(2)加用小剂量氢氯噻嗪以协同替米沙坦的降压作用，小剂量氢氯噻嗪对血糖和血脂的影响很小。但是，硝苯地平与利尿剂合用不作常用推荐，其效果不如ACEI/ARB与利尿剂合用。前者合用后往往更加激活交感神经和/或肾素-血管紧张素-醛固酮(RAAS)系统；而后者合用后往往优势互补、且使神经内分泌趋于平衡。
(3)因该患者血压难控制，故较积极地合用了硝苯地平缓释片，三联用药。然而，请大家注意，国际上固定剂量的复方降压药物绝大多数为两药配伍；而国内的老复方降压制剂绝大多数是4药以上，并且品种老化，多系现在的指南已不推荐的老药。因此，一般情况下，我们可以选用那些最新的、最合适的指南推荐用药，并根据个性化特点合理配伍出新的复方。
, 百拇医药
(4)另外，各种国内外临床指南早已反复强调，一般不用短效硝苯地平来控制血压，因为它对心血管高危患者的长期预后反而有害。阿替洛尔虽然比安慰剂能够有效降低血压及相应的心血管事件，但比其他β阻滞剂和/或ACEI/ARB的疗效较差。故可以参考英国高血压协会2006年指南所指出的，除非必须，建议不将阿替洛尔列为抗高血压的一线药物。因为有更好的、也同时价廉的药物，为何不优化用药？
(5)合用阿司匹林以协同预防心脑血管病的发生或发展。这一点尤其对我国的高血压患者更为重要，根据2007《中国血脂异常防治指南》，高血压患者合并血脂异常相当于中危病人，即一个高血压就相当于3个危险因素。故应该重视血压与血脂同时达标治疗。
(6)值得强调，降压治疗达标的同时，还应使血脂、血糖、体重、生活方式等指标也达到理想水平。换句话说，对于心血管病的中高危人群，应该提倡“五达标”，即全面控制心血管病的多重危险因素。
, 百拇医药 几点启示
(1)在准确诊断、充分评估病情及其危险性的基础上，应该掌握候选药物的循证医学证据、药代学、药效学以及疗效与安全性的特点。常常需要两种或两种以上的类似药物合用。
(2)配伍原则为：疗效叠加、协同、互补；不良反应互相抵消；防治结合、全面达标；少花钱多办事，提高效价比；少担风险多获效益，取得理想的效险比。
(3)客观评价与判定患者的高、中、低危险性，治疗强度务必与病情程度相匹配，避免“忽左忽右”的错误，避免对低危者的治疗过度、或者对高危者的用药不足之不规范医疗行为。
(4)了解所选药品的循证医学证据，按最新的临床指南选药，在有条件的情况下，可以选用比老配方的疗效更好的有肯定证据的新药，但不排除合用有证据的老药。新老搭配、互动防治。
(5)个性化用药、针对性应强。如高血压左心室肥厚、合并陈旧性心肌梗死及蛋白尿阳性，选用有多项适应证的ACEI/ARB类药物，不仅降血压，而且一举多得，综合保护靶器官及其二级预防。
(6)有人认为，单用ACEI/ARB不如复方降压片的降压效果好，其原因是不合用小剂量利尿剂等其他降压药所致。最好是自己配制一个最适合具体病情的以ACEI/ARB为基础的合理的新的复方治疗方案。
(7)值得提示，上述新的降压药ACEI或者长效钙拮抗剂(CCB)，因为半衰期较长，应避免刚用药几天尚未等到其疗效充分展现出来前，就草率换药；或者未能合理配伍合适药物。(作者单位：中国医科院阜外心血管病医院), 百拇医药
□顼志敏
病例摘要
患者男性，45岁，发现高血压有5年，最高血压180/120毫米汞柱，就诊时正在服用：复方降压片、硝苯地平(心痛定)、阿替洛尔(氨酰心安)，血压忽高忽低，在160～150/100～90毫米汞柱范围内；心脏超声示左心室肥厚，空腹血糖增高(6.7 毫摩尔/升)，尿蛋白(+)，吸烟20年，30支/日，大量饮酒。
诊断：高血压3级、极高危。
调整治疗药物：采用阿司匹林、替米沙坦(美卡素)、氢氯噻嗪(双氢克尿噻)、硝苯地平缓释片，两周后血压平稳在130～120/80～70毫米汞柱范围，并随访1年至今平稳。同时配合低盐、低糖和低脂饮食，减轻体重以及加强运动等生活方式改善，目前血糖降低(5.9毫摩尔/升)，尿蛋白(-)，而且已经戒烟，饮酒限量。
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分析与点评
(1)因为该患者为心血管病极高危者，故应该针对性应用证据较多、且耐受性较好的替米沙坦，它既属长效的ARB类药物、疗效可维持24小时，又可减轻左心室肥厚，保护心、肾功能和减少蛋白尿，代谢药物经肾脏排泄比例约1%～2%，还可以在一定程度上改善血糖、血脂代谢等。
尤其是近年以来，ARB类药物对于心衰、脑卒中、新发糖尿病及心肌梗死的二级预防等的大规模试验的证据不断揭晓。
(2)加用小剂量氢氯噻嗪以协同替米沙坦的降压作用，小剂量氢氯噻嗪对血糖和血脂的影响很小。但是，硝苯地平与利尿剂合用不作常用推荐，其效果不如ACEI/ARB与利尿剂合用。前者合用后往往更加激活交感神经和/或肾素-血管紧张素-醛固酮(RAAS)系统；而后者合用后往往优势互补、且使神经内分泌趋于平衡。
(3)因该患者血压难控制，故较积极地合用了硝苯地平缓释片，三联用药。然而，请大家注意，国际上固定剂量的复方降压药物绝大多数为两药配伍；而国内的老复方降压制剂绝大多数是4药以上，并且品种老化，多系现在的指南已不推荐的老药。因此，一般情况下，我们可以选用那些最新的、最合适的指南推荐用药，并根据个性化特点合理配伍出新的复方。
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(4)另外，各种国内外临床指南早已反复强调，一般不用短效硝苯地平来控制血压，因为它对心血管高危患者的长期预后反而有害。阿替洛尔虽然比安慰剂能够有效降低血压及相应的心血管事件，但比其他β阻滞剂和/或ACEI/ARB的疗效较差。故可以参考英国高血压协会2006年指南所指出的，除非必须，建议不将阿替洛尔列为抗高血压的一线药物。因为有更好的、也同时价廉的药物，为何不优化用药？
(5)合用阿司匹林以协同预防心脑血管病的发生或发展。这一点尤其对我国的高血压患者更为重要，根据2007《中国血脂异常防治指南》，高血压患者合并血脂异常相当于中危病人，即一个高血压就相当于3个危险因素。故应该重视血压与血脂同时达标治疗。
(6)值得强调，降压治疗达标的同时，还应使血脂、血糖、体重、生活方式等指标也达到理想水平。换句话说，对于心血管病的中高危人群，应该提倡“五达标”，即全面控制心血管病的多重危险因素。
, 百拇医药 几点启示
(1)在准确诊断、充分评估病情及其危险性的基础上，应该掌握候选药物的循证医学证据、药代学、药效学以及疗效与安全性的特点。常常需要两种或两种以上的类似药物合用。
(2)配伍原则为：疗效叠加、协同、互补；不良反应互相抵消；防治结合、全面达标；少花钱多办事，提高效价比；少担风险多获效益，取得理想的效险比。
(3)客观评价与判定患者的高、中、低危险性，治疗强度务必与病情程度相匹配，避免“忽左忽右”的错误，避免对低危者的治疗过度、或者对高危者的用药不足之不规范医疗行为。
(4)了解所选药品的循证医学证据，按最新的临床指南选药，在有条件的情况下，可以选用比老配方的疗效更好的有肯定证据的新药，但不排除合用有证据的老药。新老搭配、互动防治。
(5)个性化用药、针对性应强。如高血压左心室肥厚、合并陈旧性心肌梗死及蛋白尿阳性，选用有多项适应证的ACEI/ARB类药物，不仅降血压，而且一举多得，综合保护靶器官及其二级预防。
(6)有人认为，单用ACEI/ARB不如复方降压片的降压效果好，其原因是不合用小剂量利尿剂等其他降压药所致。最好是自己配制一个最适合具体病情的以ACEI/ARB为基础的合理的新的复方治疗方案。
(7)值得提示，上述新的降压药ACEI或者长效钙拮抗剂(CCB)，因为半衰期较长，应避免刚用药几天尚未等到其疗效充分展现出来前，就草率换药；或者未能合理配伍合适药物。(作者单位：中国医科院阜外心血管病医院), 百拇医药