通心络治疗冠心病、稳定性心绞痛和脑血管病疗效的系统评价(二)
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敏感性分析 用随机效应模型代替固定效应模型进行荟萃分析,以考察结论的稳定性:OR(random)=2.29,95%CI:1.63~3.21,两种方法结果基本一致,稳定性较好。9个大样本研究OR(fixed)=2.72,95% CI:1.95~3.78;8个小样本研究OR(fixed)=1.91,95% CI:1.25~2.91。敏感性分析结果均OR﹥1,且均具有统计学意义(P<0.01)。荟萃分析结果在敏感性分析中未被逆转。
发表偏倚的评价 漏斗图基本对称(图2)。为避免漏斗图的误导,进一步计算失安全数:
M≥183,M比较大,说明发生偏倚的影响程度较小,结论较为可靠。需新增183项无统计学意义的类似研究(是纳入研究的10倍),才能推翻通心络胶囊治疗冠心病临床疗效有统计学意义的结论。
心电图疗效有效率 12项研究报告了心电图疗效有效率。12项研究间的异质性不大(χ2=17.63,P=0.09),采用固定效应模型。荟萃分析结果显示,两组有效率的差异有统计学意义:OR(fixed)=2.08,95%CI 为:1.54~2.82,P<0.01;漏斗图显示存在发表偏倚。对以单硝酸异山梨酯为阳性对照、病种均为冠心病心绞痛、两组剂量和疗程固定的4项研究进行荟萃分析,两组有效率的差异有统计学意义:OR(fixed)=2.80,95% CI为1.84~4.26,P<0.01。
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3. 显效率
临床疗效显效率 16项研究报告了临床显效率,χ2=22.90,P=0.09,OR(fixed)=1.99,95% CI:1.52~2.59,P<0.01。
心电图疗效显效率 11项研究报告了心电图显效率,χ2=9.26,P=0.51,OR(fixed)=2.09,95% CI:1.61~2.72,P<0.01。
心源性猝死率 1篇文献报告了心源性猝死人数:通心络组30例患者中心源性猝死为0,对照组30例患者中心源性猝死1例;差异无统计学意义(P>0.05)。
4. 不良反应
13篇论文报告不良反应,其中4篇报告未发现通心络有明显毒副作用,8篇文献报告在治疗前后对通心络组患者的血、尿、便常规,肝肾功能,心肌酶和电解质检验,均未发现异常变化。11项研究报告了不良反应例数:通心络胶囊组645例患者中有17例胃肠不适,发生率为2.64%。对照组577例中有63例头痛、头晕、面红灼热感,发生率为10.92%,有2篇报告5例患者因头痛加重而停药。
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讨论
冠心病已成为我国乃至世界最主要致死性疾病之一,我国对冠心病的防治已有不少独特的前沿报道,如体外反搏、膳食补充黑米皮等。加强对冠心病防治的研究,尤其是开发中医药对冠心病防治作用的研究,具有重要的现实意义。通心络胶囊作为治疗冠心病心绞痛的国家新药,于1996年通过科技成果鉴定,目前已被广泛使用,有必要对其进行上市后系统再评价。
1. 通心络胶囊治疗冠心病的疗效分析
对多项随机临床试验结果进行荟萃分析后得到的系统评价被认为是系统评价中最高级别的证据。现有的随机对照试验(RCT)分类变量资料研究结果经荟萃分析表明,采用通心络胶囊治疗冠心病的疗效优于阳性药组。无论是临床疗效,还是心电图疗效;无论是有效率,还是显效率,均有统计学意义。1项RCT结果提示,通心络应用时间越长,疗效可能越显著。
纳入研究之间的异质性检验结果显示P值在界值附近,可能是阳性药物不同、药物剂量不同和疗程不同所致。为确保试验组和对照组的同质性,本文对以单硝酸异山梨酯为阳性对照、病种均为冠心病心绞痛、两组剂量和疗程固定的RCT进行了系统评价。荟萃分析结果显示,通心络胶囊在改善冠心病心绞痛的症状及减少不良反应方面均优于阳性对照药单硝酸异山梨酯。
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以单硝酸异山梨酯为阳性药对照的临床疗效亚组分析显示,OR=1.13,提示通心络组可能优于对照组,但95%可信区间包括1,两组差异无统计学意义。
血脂变化等连续变量指标报告数量少且分散,同质性差,难以行荟萃分析。
2. 药物不良反应
本研究所纳入的19篇论文有4篇报告未发现通心络有明显毒副作用,11篇报告了不良反应例数:通心络组发生率为2.64%,对照组发生率为10.92%。通心络组不良反应明显较少,患者耐受性好。值得注意的是,文献报告通心络组中出现胃肠不适患者改为饭后服用,症状自行消失。因此强调让患者饭后服用通心络胶囊是必要的。
结论:现有证据提示,通心络胶囊临床疗效和心电图疗效优于单硝酸异山梨酯,且不良反应少。受纳入文献的质量限制,其疗效有待高质量的RCT来评价。
文献综述 通心络胶囊治疗冠心病随机对照试验的系统评价(Version 01)
对照研究 02通心络组与阳性药对照组
转归 01临床疗效有效率
图2 通心络胶囊治疗冠心病的心电图疗效OR漏斗图, 百拇医药