聚焦天坛国际脑血管病会议 MoCA量表——诊断轻度认知功能损害的重大突破
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6月13日-15日,2008年天坛国际脑血管病会议(TISC)在北京国际会议中心隆重召开。会上,北京军区总医院神经内科的张微微教授专门就筛查轻度认知功能损害的蒙特利尔认知评估量表(MoCA量表)进行了介绍,并与参会人员进行了热烈交流和研讨。MoCA量表是诊断轻度认知功能损害的重大突破,其在我国的推广与使用对于推动我国脑血管疾病,尤其是血管性认知功能损伤性疾病防治工作的进展有重要临床意义。专家希望通过对MoCA量表的全方位介绍,来逐步普及其应用。
近年来,我国卒中发病率持续走高。我国有700万例卒中患者,每年新发病例250万,并以每年10%的速度递增。此外,卒中的发病在我国已有年轻化趋势,45岁左右的患者已超过了患者总数的10%。因此,我国卒中防治工作形势严峻,加强卒中预防和治疗已势在必行。
流行病学研究资料显示,大多数卒中患者伴随认知功能损害,而且这一观点已逐渐被临床医师所接受。防治认知功能损害,迫在眉睫。对轻度认知功能损害(MCI)早期测查,早期干预,有助于防止或延缓卒中的发展,这就需要简便、快速的MCI专用筛查工具。本文将介绍一种当前在国际上被推荐且已经多国循证医学验证的MCI筛查量表——MoCA量表。
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一、MoCA量表介绍
1.背景概述
MoCA量表是一种对MCI进行快速筛查的评定工具。是由纳斯尔丁(Nasreddine) 等根据临床经验及简易精神状态量表(MMSE)的认知项目设置和评分标准制定的,于2004年11月确定最终版本。该量表现已有英语、法语、西班牙语等16种语言版本,我国也已发布了MoCA(中文版)量表。
MoCA量表评定了许多不同的认知领域,包括:注意与集中、执行功能、记忆、语言、视结构技能、抽象思维、计算和定向力。测查的基本原则是在安静的环境下,以患者没有抑制性心理,意识清楚为最基本前提。完成MoCA测试大约需要10分钟。本量表总分30分,英文原版的测试结果显示正常值为≥26分。
2. 中文版MoCA量表
MoCA量表北京版测试用表(图1) 此测试量表分别从交替连线测验、视空间与执行功能(立方体、钟表)、命名、记忆、注意、句子复述词语流畅性、抽象、延迟回忆和定向这11项检查内容对人的8个认知领域(包括注意与集中、执行功能、记忆、语言、视结构技能、抽象思维、计算和定向力)进行评估。测试完成后由测评员根据评分情况来筛查患者是否具有MCI。
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医务人员需认真了解和掌握MoCA量表的内容实质,在熟练掌握测评方法之后,方能显示出MoCA量表的优越性。例如,在视空间与执行功能部分,MoCA量表提供了下列三项测试以评估患者的视觉空间与结构技能:①交替连线测验。按照1,甲,2,乙,3,丙……方法顺序连接,连线不能有交叉。②复制立方体。准确画出立方体的每一条边,形成完整的三维图形。③画钟表测验。钟表需为一个闭合的圆形,可有轻微缺陷。所有数字必须完整并按顺序排列,指针指向时间必须准确。
MoCA量表的评分指导(图2) 如果受试者受教育年限小于12年,在测试结果上加1分,校正受教育程度的偏倚,得分越高认知功能越好。评分≥26分且不属于血管性认知功能损害(VCI)高危人群者为正常;评分若<26分,说明患者已有认知功能损害并应马上接受治疗;评分≥26分,患者虽未出现认知功能损害的临床表现但属于VCI高危人群,这个阶段是最佳干预时期,应立即给予干预措施以防止认知功能损害的进展。
MoCA量表筛查对象 2007年12月发表的《血管性认知功能损害的专家共识》中提到,大多数卒中患者会发生认知功能损害,因此应将VCI的防治工作提前到卒中发生时,甚至卒中发生前,从而最大程度地降低认知功能损害发生危险。专家呼吁应将VCI的防治纳入卒中二级预防。因此,通过MoCA量表筛查MCI患者应重点针对卒中高危人群。急需使用MoCA量表进行早期筛查的对象有:隐匿性脑梗死、短暂性脑缺血发作(TIA)、腔隙性脑梗死、脑白质疏松症等VCI高危人群。
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二、MoCA量表与MMSE
对于临床医生来说,快速准确诊断MCI日益重要。测查用量表要求有不同年龄不同文化背景的常模,因此将国外量表翻译后直接使用的方法不恰当。应该注意的是,每个相关功能的检查应该进行2~3个不同的检测。MMSE有我国的常模并已被临床医生广泛使用。但是,有研究发现,很多已达到MCI诊断标准的患者,其MMSE得分仍然超过了26分。而且MMSE对于文化背景不同者敏感性差别很大。例如,文化水平较高者假阴性居多,文化水平较低者假阳性居多。
MoCA量表作为一种初级筛查工具,其检查涉及的认知功能项目较多,有研究已表明,其用于筛查MCI的灵敏度远远胜过MMSE(图3)。MoCA量表的主要优势还体现在它的项目容易理解上,评定员经过短期培训即可掌握评定标准,可操作性强,也易于被患者接受,而且测试快捷,用时较短。
三、MCI的预防和治疗
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《血管性认知功能损害的专家共识》指出,“应用VCI概念有重要的预防意义,因为引起各种认知损害的血管性危险因素是可被识别和控制的”。这些血管性危险因素包括:高血压、冠心病、糖尿病、卒中、高脂血症、肥胖、代谢综合征、周围血管病和吸烟等。早期识别和控制血管性危险因素,可以促进对VCI的防治。
认知功能损害与卒中有着非常重要的联系,MCI是可以预防和治疗的,但是有必要采用有力的工具去早期发现它。在此推荐的MoCA量表对于筛查MCI人群灵敏度高且特异性好。一旦发现MCI, 及时给予合理的干预措施,可以减少VCI的危害,降低卒中发生率。
目前受到国内外指南、共识和循证证据推荐的能用于早期认知功能损害防治的钙离子拮抗剂尼莫地平,是唯一一种从血管角度对认知损害进行干预的药物,可以有效地改善认知功能。而且最新的临床试验和荟萃分析也提示,尼莫地平对血管性痴呆、阿尔茨海默病和混合性痴呆治疗安全有效,值得重视和推广应用。
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四、展望
MoCA量表是目前国际通用的MCI筛查量表。使用MoCA作为筛查工具认识和发现可疑的MCI患者,将对防治脑血管病有重大的临床推动作用,尤其是在卒中发病率高、致残率高和死亡率高的中国,其社会和医学意义毋庸质疑。
随着我国人口的老龄化,老年性痴呆发生率增高,人们对认知损害的认识也在不断深化。因此,寻找一种更为有效和可行的工具,有助于高效准确地筛查MCI高危人群。目前在我国广泛应用的MMSE量表操作复杂,且对于MCI的筛查缺乏敏感性和特异性,因此MoCA量表可能替代MMSE而成为主要的筛查测验。
“早期预防,早期干预,防重于治”的理念在现代医学模式转化为生物-心理-社会医学模式的今天备受推崇。所以,要减轻认知功能损害的严重危害,有赖于广大医务工作者选择有利的医学筛查工具,重视MCI的早期筛查,从源头做起。长此以往,改善我国脑血管病的高发病率、高致残率和高死亡率的局面将指日可待。
图1 MoCA量表中文版
图2 MoCA量表的评分指导
图3 MoCA量表筛查MCI灵敏度高于MMSE, 百拇医药