AATS 2008:食管癌治疗
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近几十年来,西方国家食管癌主要类型已由食管中段鳞癌向食管下段和胃结合部腺癌转变,食管癌治疗方法仍有待改进,需要制定相关的临床治疗指南以指导治疗。对于不同的食管癌治疗方式,需要从以下几方面进行评价:手术指征,并发症发生率/死亡率,术后患者生活质量,术中分期的完全性,局部控制率,长期生存率,以及这些方式如何被不同机构所采纳等。
PET在食管癌分期中的作用
现有的资料表明,早期胃食管结合部肿瘤(T1N0M0)非常罕见,但单纯手术切除的5年生存率超过75%。Ⅲ~Ⅳa期肿瘤由于局部复发或者远处转移的缘故,单纯手术切除5年生存率仅为20%~30%,因此对于局部进展期胃食管结合部癌的治疗,主要努力方向在于发展多元性治疗以提高患者生存率。可见,治疗胃食管结合部肿瘤的关键在于正确的分期。
临床上可使用超声内镜了解肿瘤T分期,并且可使用正电子发射断层扫描(PET)/CT评估转移以及局部进展情况。美国匹兹堡大学医学中心的卢克替克 (Luketich)和他的同事们发现,PET检测远处转移的敏感性、特异性和准确性分别为88%、93%和91%,但是检测局部淋巴结转移的敏感性、特异性和准确性分别为45%、100%和48%,这意味着对于较小的局部淋巴结转移,使用目前的PET技术尚无法分辨。
食管癌手术方式选择
食管癌单纯手术治疗的成功率主要与疾病分期相关。对于局限型食管癌,手术切除能提供最好的局部控制机会,并且是缓解进食困难的最好办法。最近的研究数据显示,T1期患者发生意外淋巴结转移非常罕见,因此单纯手术切除是合理的治疗选择,患者生存率达60%~90%。
美国南加利福尼亚大学的德米斯特(DeMeester)比较了经胸整块(en bloc)切除、经食管裂孔切除、保留迷走神经的食管切除三种不同术式对生存率的影响,结果显示对局限于黏膜层的食管癌无须进行淋巴结切除,5年生存率即可高达95%,从而也为内镜下治疗重度不典型增生和黏膜内腺癌打开了一扇门。
但是,在其他食管癌患者中,当手术切除作为唯一治疗手段时,局部和全身复发均经常发生。黏膜下浸润肿瘤的淋巴结转移率为30%~50%,因此,对肿瘤浸润至黏膜下或者更深层的患者而言,不仅需要切除病变黏膜,而且同时需要进行淋巴结清扫,内镜或其他治疗方法是不合理的。
多元性联合治疗优势仍不显
目前有证据表明,使用多元性治疗能够提高食管癌患者总生存率,但是对于术前化疗或者术后放化疗还没有直接进行比较,仍无法明确哪种方式更有效。在完全的手术切除以后,如果没有明确的转移,目前尚无确切证据表明辅助放疗和辅助化疗能带来显著的生存益处。
曾有文献报告,术前新辅助化疗和放疗均能够提高食管癌患者生存率,但现有的食管癌三联治疗数据表明,新辅助放化疗在增加治疗相关死亡率的同时,仅轻微提高总生存率。对于新辅助化疗,最好的生存率预测因素是病理学完全缓解,但迄今为止仍然没有完全可靠的方法对新辅助化疗后的患者进行重新分期,因而无法判定病理学完全缓解。
可见,对于胃食管结合部肿瘤,如何制定最合适的联合治疗策略,并有计划地加以实施,仍有待进一步研究。
食管癌(X线胸部侧位片), 百拇医药