结直肠癌外科手术及相关治疗进展
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近十年来,结直肠癌的治疗发展非常迅速,除手术器械、抗肿瘤药物不断地推陈出新之外,肿瘤综合治疗的理念也得到了进一步的认识,这主要体现在腹腔镜手术的发展、特异性化疗药物的应用、直肠癌手术观念的转变等方面,现就外科手术治疗和术后常规辅助化疗等方面作简要阐述。
作为结直肠癌治疗的主要手段,外科手术方式已经基本定型,只是在直肠癌手术理念和方式上有一定的更新。近年来结肠癌治疗疗效的提高主要还应归功于新型化疗药物的问世及术后辅助化疗的标准化。
结直肠癌的辅助化疗
新型的口服制剂卡培他滨完全可以替代静脉输注5-氟尿嘧啶(5-Fu)。多项结肠癌术后辅助化疗的临床试验(如MOSAIC试验、NSABP C-07试验)结果使得奥沙利铂在结直肠癌术后常规辅助化疗中的地位得以逐渐确立,其优势主要体现在Ⅲ期化疗患者的获益率方面。伊立替康在晚期或复发性结直肠癌患者的治疗中也显示出与奥沙利铂类似的治疗优势。
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目前对结直肠癌患者术后辅助化疗的共识是,适用于高危Ⅱ期、Ⅲ期病例,一般于术后1个月内开始化疗,为期6个月。常用的方案有亚叶酸钙(LV)联合5-Fu方案、奥沙利铂联合LV及5-Fu方案(FOLFOX)以及卡培他滨联合奥沙利铂(XELOX)方案,亦可使用单药卡培他滨。具体选择哪种方案主要取决于肿瘤临床分期及治疗过程中对有效性与安全性的权衡等。
单克隆抗体,即靶向药物的问世,使结直肠癌化疗疗效得到更大提升。现阶段的研究对象还是以复发性或转移性结直肠癌患者为主。一项Ⅲ期随机临床试验(CRYSTAL试验)结果显示,伊立替康、LV、5-Fu方案(FOLFIRI)联合西妥昔单抗,可在提高无进展生存率和化疗有效率的同时,进一步提高最初不可切除肝转移病灶的可切除率。
直肠癌手术的根治性
在较早期直肠癌(T1期)的外科治疗中,经肛门入路的局部切除术有创伤小、恢复快、对肛门括约肌功能干扰小等优点。目前术前直肠癌分期评估手段已有很大进步,直肠磁共振成像(MRI)或计算机断层扫描(CT)、直肠腔内超声等检查的准确率可达85%~95%,这使得经肛门的内镜下显微外科手术(TEM)能够达到近似于根治手术的效果,术后须辅以局部放疗和全身化疗。但是,应切记局部切除手术的适应证,不能将其盲目扩大。
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全直肠系膜切除(TME)现已为广大结直肠外科医生所接受,按此原则进行的中低位直肠癌手术可明显降低术后局部复发率。另一个决定直肠癌术后局部复发的重要因素是环周切缘,它是指肿瘤距离外侧切缘的最短间距,如这段距离≤1 mm,即为环周切缘阳性。推广环周切缘的病理检测十分必要,它有助于肿瘤的病理分期和术后辅助治疗方案的制定。对于中低位直肠癌,按照TME原则实施手术及术前放化疗是降低环周切缘阳性率的有效措施,术前直肠MRI或CT对环周切缘阳性率的判断较为准确。
中低位直肠癌的保功能手术
1983年,威廉姆等经研究发现,绝大多数直肠癌向直肠壁远侧的浸润不会超过2 cm,这使得直肠癌“5 cm远切缘”的法则成为过去,随着这一观点为广大结直肠外科医生所接受,直肠癌患者的保肛率也随之提高。与此同时,直肠癌开腹手术器械不断发展,尤其是双吻合器技术(DST),即闭合器+吻合器的诞生,改变了直肠癌手术的历史。这一技术大大提高了低位直肠吻合口的安全性,许多以前因技术问题无法保肛而采用迈尔斯术(miles)或哈特曼术(Hartmann)的中下段直肠癌病例,均可改行狄克逊(Dixon)手术。
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肿瘤切除后,如远端直肠至盆底距离不足2 cm,则无法使用DST,这时可采用帕克斯(Parks)手术或经括约肌间的直肠癌根治术(ISR),以最大程度地保留肛门,但这类手术还是会造成不同程度的排便功能障碍。
保留盆腔自主神经,以保留患者的性功能和排尿功能,是近年来结直肠手术的热点。按照TME原则实施中低位直肠癌根治术,术中应注意保留下腹神经丛的完整性,以最大程度地保留患者的射精功能。侧方淋巴结清扫虽然可以在某种程度上提高手术根治性,但带来的损害可能是排尿和勃起功能障碍。
结直肠癌的腹腔镜手术
雅各布斯于1991年首先报告了腹腔镜结肠手术,随着器械的更新和技术的普及,目前常见的结直肠手术均可通过腹腔镜来完成。
腹腔镜直肠手术作为一种新技术,有着术野清晰、操作精细、腹壁创伤小、美容效果好等优点,其近期效果明显优于开腹手术。已有越来越多的循证医学结果证实(如COLOR研究和CLASICC研究),开腹组和腔镜组在局部复发、远处转移、长期生存等方面没有差异。
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但是,我们也注意到,腹腔镜技术在直肠癌手术中的优势并不如在结肠癌手术中那样明显。CLASICC研究还提示,腹腔镜手术的环周切缘阳性率高于开腹手术,虽然无统计学差异,但是12%∶6%的比例还是应该引起我们的注意。
总的来说,结直肠癌腔镜手术的最大优势在于切口小等近期疗效,但其腹腔内的手术创伤程度以及远期疗效等并不优于开腹手术。因此,腹腔镜技术在结直肠癌手术中的优势是无法与其在胆囊切除术中的优势相比拟的。也有学者认为,腹腔镜结直肠手术只能称之为“微入路”,而非“微创”手术。尽管如此,作为一种常规的手术操作技术,对于腔镜手术,结直肠外科医生还是应该予以掌握。
直肠癌的术前放化疗
术后较高的局部复发率是影响直肠癌手术疗效的重要因素之一。上世纪90年代,瑞典学者提出,术前短程放疗(5 Gy,持续5天)后再手术,可以明显降低直肠癌的局部复发率。此后,人们对直肠癌术前放化疗研究的兴趣越来越浓厚,大家希望通过这种新的治疗模式更有效地降低直肠癌的术后局部复发率,提高保肛率和长期生存率。
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但是,大量的多中心、随机研究结果却并非尽如人意。首先,在提高保肛率方面,还没取得一致的结果,虽然德国学者的相关研究(CAO/ARO/AIO-94试验)表明,术前放化疗可以降低肿瘤分期,缩小肿瘤体积,提高保肛率,但也有不少研究表明(如欧洲的EORTC 22921研究和法国FFCD 9203研究),术前放化疗并没有提高保肛率。其次,这种新的治疗模式虽然在降低局部复发率、提高治疗后完全缓解率方面显示出明确的疗效,但在提高5年长期生存率方面却并不理想。仅有一项来自瑞典的早期研究发现,术前短程放疗可以提高5年生存率,但该结果在后来的研究中并未得到验证。直肠癌患者的生存主要取决于是否发生远处重要脏器的转移,而非局部复发,这可能是出现此种结果的原因之一。奥沙利铂、伊立替康以及靶向药物西妥昔单抗等新型药物能否提高患者的5年生存率还在进一步研究中。
尽管如此,目前的研究结果还是提示,在不影响外科手术实施、不增加术后并发症、不影响术后辅助化疗连续性的前提下,对于中低位直肠癌仍可采用术前放化疗来降低术后局部复发率,提高保肛率,这也是中低位直肠癌治疗模式转变的原因所在,这种新的治疗手段目前已被美国国家综合癌症网络(NCCN)纳入直肠癌的治疗指南之中,适用于T3/T4期直肠癌。目前采用较多的方案是,局部盆腔照射的总剂量为45~50 Gy,分次剂量为1.8 Gy,5天/周,持续5周,放疗期间须联合梅奥临床化疗方案治疗2周期或FOLFOX 4方案化疗3周期,并在放疗结束6周左右实施外科手术。
我国结直肠癌的发病模式不同于西方国家,其中一个重要特点就是直肠癌患者的比例高,占55%以上,而根据国外文献报告,西方国家这一比例仅为1/3左右。我国医生如果能将直肠癌患者纳入规范治疗,并参与更多的前瞻性研究,必将会对全世界直肠癌治疗水平起到一定的促进作用。, http://www.100md.com