射频消融后 房颤复发意味着治疗失败吗?
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病历摘要
男性,35岁。以“发现心房纤颤(房颤)1年余”入院。既往无器质性心脏病史。患者1年前于体检时经心电图检查发现房颤,无心悸及气短症状。此后,经反复心电图检查均提示房颤。患者在入院1月前开始服用华法林进行抗凝治疗。
检查
查体 血压115/70 mmHg,心率92次/分,心音强弱不等,心律绝对不规则,脉搏短绌。
实验室检查 甲状腺、肾脏和肝脏功能及心肌酶和电解质水平均正常。国际标准化比值(INR)为1.8。
心电图 房颤心律(图1)
超声心动图 经胸超声心动图可见双侧心房增大,未见血栓影,左心房大小为44×52 mm,右心房大小为42×52 mm。左室射血分数为0.56。食道超声检查未发现心房附加回声。
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治疗经过
术前 经过对患者进行临床情况及手术指征评估后,决定对该例患者进行房颤射频消融治疗。术前停用华法林,给予患者低分子量肝素抗凝,3天后行射频消融术治疗。
术中 通过三维标测系统构建左心房和肺静脉电解剖图像,分别行左、右肺静脉大环消融(图2)至肺静脉电位消失,继而针对碎裂电位进行消融(图3)。消融后房颤律未消失,遂予以200 J直流电同步电复律,将房颤成功转复为窦性心律(窦律,图4)
术后 术后第3天,动态心电图监测结果提示窦律,频发房性早搏(房早,2079个/24小时),部分呈二联律和三联律。此外,患者还发生了10次短阵房性心动过速(房速),最长一次房速由4个房早组成。
术后第6天,患者在晨起后突发心悸,心电图提示不典型心房扑动(房扑,图5),心室率147次/分。给予其普罗帕酮70 mg静脉推注3次,心电图提示房扑2∶1~3∶1传导,心室率115次,未转复。此后,给予患者200 J同步电复律后,房扑转为窦性心律。
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术后第7天,房颤复发,患者出院,继续口服华法林3.75 mg/d,普罗帕酮 150 mg,一天3次。
出院后次日,房颤自行转复为窦律(图6)。随诊至今9月余,患者已停用普罗帕酮,维持窦律。
点评:消融后早期复发心律失常≠手术失败
大连医科大学附属第一医院杨延宗教授:患者术后发作心房扑动,考虑存在消融相关性心律失常。
随着近年来射频消融治疗例数的增加,消融后发生左房折返性心动过速或房扑比率(6%~40%)也不断增加,主要原因可能是消融径线及消融区域的局部损伤及炎症反应为折返发生提供了新的基质。
术后患者出现早期房扑并复发房颤,但在随访期间又恢复窦律,提示射频消融对心房的损伤不仅可发生在消融瞬间,在消融几小时至几个月后亦可发生,早期复发心律失常并不意味着治疗失败。
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房颤射频消融后,房扑和房颤复发时间多在3个月之内,一些发作频繁的阵发性房颤在射频消融后1个月内可复发,然而,射频消融治疗1年后的房颤复发率则明显降低。因此,目前国际和国内的房颤导管射频消融治疗共识认为,射频消融后一旦房颤复发,应在3个月后进行再消融,可使至少20%~30%的患者避免二次消融(延迟成功),并可减少并发症发生率,期间可应用药物或者电转律等进行姑息治疗。因此,这种延迟成功对射频消融治疗后成功指标的判定、远期预后和复发心律失常病例消融时机选择有着重要的临床指导意义。
图1 入院时心电图为房颤。
图2 在三维标测下行环肺静脉及碎裂电位消融。
图3 在三维标测下针对碎裂电位进行消融。
图4 射频消融术后,患者心电图为窦性心律。
图5 射频消融术后,心房扑动发作。
图6 患者出院后次日,房颤自行转复为窦律。, 百拇医药