病例分析.doc
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参见附件(235kb)。
病例分析
【综述】
一般会有60个病历供考生选择，病历分析中重点抓分要注意三点：诊断 、诊断依据和进一步检查。
1. 诊断 一定要写全，要主次有序。如慢支的病历诊断要写：1)慢性支气炎合并感染2)阻塞性肺气肿 3)肺原性心脏病 4)心功能几级 要注意病史及辅检中提供的每个线索，各个系统中的疾病并不多，很容易判断出来，特别是外科及妇产科，病种更少，一但抽到，则立刻可断定是什么疾病。总之，诊断一定要写全。一些基本化验值也应知道，如血钾低，则在诊断中应加上低钾血症；一些疾病的基本特征是要掌握的，如膈下游离气体，则为消化道穿孔；外伤后出现昏迷及中间清醒期，则为硬膜外血肿，如有瞳孔的改变则考虑有脑疝出现，注意诊断前面还要加上脑外伤；脾破裂可以有被膜下出血，可以在伤后一周才出现出血性休克症状，要加以注意。
2. 诊断依据：一定要用病史及辅检中给的资料，按诊断的顺序对应列出。上面提到的一些具体疾病特征就是诊断的重要依据。
3. 鉴别诊断：要围绕着病变的部位及特征写出几种疾病，一般有三、四种，如果你真是不了解，那就将相近的疾病多写几种吧。
4. 近一步检查：举几个例子供大家体会一下：
胃癌：进一步作CT(看一下肝、腹腔转移)；胸片(有无肺转移)
心绞痛：24小时动态心电图 、动态监测血清心肌酶闭合性腹部损伤(脾破裂)：腹腔穿刺、腹部B超、腹部X线
5.治疗：重点写治疗原则，也要有主次。注意不要忘记支持治疗，及一些预防复发、健康教育等项目
一、诊断及诊断依据
(一)诊断
这是最难的一项，也是最关键的第一步。在每份病例摘要中，主要有三个部
分:主诉、病史、查体和辅助检查，应循序阅读、分析。
1.主诉 主诉很简短，往往只有一、两句话，但这是病例的主要症状表现，是浓缩的病历。读完主诉后应试医师对本例病人所患疾病会有初步了解和一个大致
的范围。例如，"反复发作性右上腹痛半年"，应联想到引起右上腹痛的各种病
变:消化性溃疡、肝胆系疾病、右半结肠病变和右尿路疾患等;若主诉是"胸痛、咳嗽、咯血2个月"，自然首先考虑是呼吸系统病变;又如主诉是"排便次数增加 ，大便带血3个月"，就会想到下消化道疾患，注意结肠和直肠的相应表现;有" 尿频、尿急、尿痛伴发热1天"主诉的病例，尿路感染的可能性就很大。所以阅读完主诉后，对本例疾病的可能部位，性质等要有初步的了解。主诉前的性别，年龄也有一定的参考意义。
2.病史 是对主诉的进一步描述和说明，使可疑诊断范围缩小。例如，右上腹
痛病例，半年前初次发作是由一次油腻饮食引起，继而有黄疸、发热，则疑诊的
范围集中到胆道系统了。若右上腹痛与季节有关，伴有反酸、胃灼热，夜间或饥
饿时明显，则应想到消化性溃疡。在其他医院的检查，治疗情况，也是有助于诊
断的。
3.查体和辅助检查 是诊断的具体客观指标，如便次增加，便中带血病例，查
体触及右下腹包块，大便潜血(+)，血红蛋白过低，则很可能是结肠肿瘤了。有一点应予说明，病例摘要中辅助检查多不全，只能提供旁证。若辅助检查很全面，即可直接明确诊断，就不需要进一步检查了。根据上述三项内容，应试医师应该能够对所分析的病例，做出初步诊断，完成关键的一步。
(二)诊断依据
就是把做出诊断的理由和根据，按症状、体征和各项支持初步诊断的辅助检
查顺序列出。
二、鉴别诊断
将你在病例分析过程中曾疑及并排除，或还不能完全排除的疾患逐一列出，并简要阐明需要鉴别的原因和可初步排除的理由。例如溃疡病穿孔病例，应与其他急腹症如急性胆囊炎，急性胰腺炎，肠梗阻或急性阑尾炎等相鉴别。
三、进一步检查
是指为了鉴别诊断和明确诊断以及拟订治疗方案所需做的检查。例如，初步诊断是胃癌，但尚需与胃溃疡病、胃息肉、胃炎相鉴别，则应进一步作胃镜检查。咳嗽、咯血、发热病例。已摄X线胸片疑为肺癌，尚需与肺结核，肺炎，气管炎或良性肿物鉴别，则需作痰液检查(包括细菌学和细胞学检查)、胸部CT以及气管镜检查等。
四、治疗原则
根据诊断及病情，列出药物，手术等内外科治疗原则和简单的方案，如:应用抗生素、抗感染治疗;输血、输液、抗休克治疗;开腹探查，阑尾切除和骨折复位，石膏托外固定等，逐一列出。
【得分要点及答题格式】
一. 诊断及诊断依据 (8分)
(一)、诊断：
(二)、诊断依据：
1、依主诉、既往史
2、体格检查的阳性指标
3、实验室检查各阳性指标
二.鉴别诊断 (5分)
三.进一步检查 (4分)
主要是与鉴别诊断中的疾病作出鉴别所要做的检查
四.治疗原则 (3分)
1、对症治疗
2、病因治疗
3、手术治疗
【具体实例】
1、化脓性脑膜炎
[病例摘要]
男性，4个月，反复发热伴呕吐13天
患儿于13天前无明显原因发热达39℃，伴轻咳，曾呕吐数次，吐出胃内容物，非喷射性，无惊厥，曾验血WBC14×109/L，中性81%，住院按"上感"治疗好转出院，但于2天前又发热达39℃以上，伴哭闹，易激惹，呕吐2次，以"发热呕吐"待查收入院。病后患儿精神尚可，近2天来精神萎靡，二便正常，吃奶稍差。既往体健，第1胎第1产，足月自然分娩，生后母乳喂养。
查体:T38.4℃,P140次/分，R44次/分，Bp 80/65mmHg，体重7.8kg，身长66cm，头围41.5cm，神清，精神差，易激惹，前囟0.8?0.8cm2，张力稍高，眼神欠灵活，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，颈项稍有抵抗，心率140次/分，律齐，肺及腹部无异常，克氏征(+)，巴氏征(-)
化验：血Hb：112g/L, WBC：29.6×109/L，分叶77%，淋巴20%，单核3%，plt：150×109/L，大便常规(-)，腰穿：滴速62滴/分，血性微混浊，常规：细胞总数：5760×106/L,白细胞数：360×106/L，多形核：86%，生化：糖：2.5 mmol/L, 蛋白：1.3g/L，氯化物：110mmol/L。
[分析]
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断 化脓性脑膜炎(肺炎球菌性可能性大) 4分
(二)诊断依据
1.起病较急，先有咳嗽和呕吐等上感和消化道症状，主要有高热、易激惹。
2.查体：精神稍差，易激惹，前囟张力高，颈有抵抗，克氏征(+)
3.脑脊液化验符合化脓性脑膜炎变化，腰穿颅压增高，血WBC数和中性比例增高
二、鉴别诊断(5分)
1.病毒性脑膜炎 2分
2.结核性脑膜炎 1分
3.新型隐球菌性脑膜炎 1分
4.Mollaret脑膜炎 1分
三、进一步检查(4分)
1.脑脊液涂片 ......
病例分析
【综述】
一般会有60个病历供考生选择，病历分析中重点抓分要注意三点：诊断 、诊断依据和进一步检查。
1. 诊断 一定要写全，要主次有序。如慢支的病历诊断要写：1)慢性支气炎合并感染2)阻塞性肺气肿 3)肺原性心脏病 4)心功能几级 要注意病史及辅检中提供的每个线索，各个系统中的疾病并不多，很容易判断出来，特别是外科及妇产科，病种更少，一但抽到，则立刻可断定是什么疾病。总之，诊断一定要写全。一些基本化验值也应知道，如血钾低，则在诊断中应加上低钾血症；一些疾病的基本特征是要掌握的，如膈下游离气体，则为消化道穿孔；外伤后出现昏迷及中间清醒期，则为硬膜外血肿，如有瞳孔的改变则考虑有脑疝出现，注意诊断前面还要加上脑外伤；脾破裂可以有被膜下出血，可以在伤后一周才出现出血性休克症状，要加以注意。
2. 诊断依据：一定要用病史及辅检中给的资料，按诊断的顺序对应列出。上面提到的一些具体疾病特征就是诊断的重要依据。
3. 鉴别诊断：要围绕着病变的部位及特征写出几种疾病，一般有三、四种，如果你真是不了解，那就将相近的疾病多写几种吧。
4. 近一步检查：举几个例子供大家体会一下：
胃癌：进一步作CT(看一下肝、腹腔转移)；胸片(有无肺转移)
心绞痛：24小时动态心电图 、动态监测血清心肌酶闭合性腹部损伤(脾破裂)：腹腔穿刺、腹部B超、腹部X线
5.治疗：重点写治疗原则，也要有主次。注意不要忘记支持治疗，及一些预防复发、健康教育等项目
一、诊断及诊断依据
(一)诊断
这是最难的一项，也是最关键的第一步。在每份病例摘要中，主要有三个部
分:主诉、病史、查体和辅助检查，应循序阅读、分析。
1.主诉 主诉很简短，往往只有一、两句话，但这是病例的主要症状表现，是浓缩的病历。读完主诉后应试医师对本例病人所患疾病会有初步了解和一个大致
的范围。例如，"反复发作性右上腹痛半年"，应联想到引起右上腹痛的各种病
变:消化性溃疡、肝胆系疾病、右半结肠病变和右尿路疾患等;若主诉是"胸痛、咳嗽、咯血2个月"，自然首先考虑是呼吸系统病变;又如主诉是"排便次数增加 ，大便带血3个月"，就会想到下消化道疾患，注意结肠和直肠的相应表现;有" 尿频、尿急、尿痛伴发热1天"主诉的病例，尿路感染的可能性就很大。所以阅读完主诉后，对本例疾病的可能部位，性质等要有初步的了解。主诉前的性别，年龄也有一定的参考意义。
2.病史 是对主诉的进一步描述和说明，使可疑诊断范围缩小。例如，右上腹
痛病例，半年前初次发作是由一次油腻饮食引起，继而有黄疸、发热，则疑诊的
范围集中到胆道系统了。若右上腹痛与季节有关，伴有反酸、胃灼热，夜间或饥
饿时明显，则应想到消化性溃疡。在其他医院的检查，治疗情况，也是有助于诊
断的。
3.查体和辅助检查 是诊断的具体客观指标，如便次增加，便中带血病例，查
体触及右下腹包块，大便潜血(+)，血红蛋白过低，则很可能是结肠肿瘤了。有一点应予说明，病例摘要中辅助检查多不全，只能提供旁证。若辅助检查很全面，即可直接明确诊断，就不需要进一步检查了。根据上述三项内容，应试医师应该能够对所分析的病例，做出初步诊断，完成关键的一步。
(二)诊断依据
就是把做出诊断的理由和根据，按症状、体征和各项支持初步诊断的辅助检
查顺序列出。
二、鉴别诊断
将你在病例分析过程中曾疑及并排除，或还不能完全排除的疾患逐一列出，并简要阐明需要鉴别的原因和可初步排除的理由。例如溃疡病穿孔病例，应与其他急腹症如急性胆囊炎，急性胰腺炎，肠梗阻或急性阑尾炎等相鉴别。
三、进一步检查
是指为了鉴别诊断和明确诊断以及拟订治疗方案所需做的检查。例如，初步诊断是胃癌，但尚需与胃溃疡病、胃息肉、胃炎相鉴别，则应进一步作胃镜检查。咳嗽、咯血、发热病例。已摄X线胸片疑为肺癌，尚需与肺结核，肺炎，气管炎或良性肿物鉴别，则需作痰液检查(包括细菌学和细胞学检查)、胸部CT以及气管镜检查等。
四、治疗原则
根据诊断及病情，列出药物，手术等内外科治疗原则和简单的方案，如:应用抗生素、抗感染治疗;输血、输液、抗休克治疗;开腹探查，阑尾切除和骨折复位，石膏托外固定等，逐一列出。
【得分要点及答题格式】
一. 诊断及诊断依据 (8分)
(一)、诊断：
(二)、诊断依据：
1、依主诉、既往史
2、体格检查的阳性指标
3、实验室检查各阳性指标
二.鉴别诊断 (5分)
三.进一步检查 (4分)
主要是与鉴别诊断中的疾病作出鉴别所要做的检查
四.治疗原则 (3分)
1、对症治疗
2、病因治疗
3、手术治疗
【具体实例】
1、化脓性脑膜炎
[病例摘要]
男性，4个月，反复发热伴呕吐13天
患儿于13天前无明显原因发热达39℃，伴轻咳，曾呕吐数次，吐出胃内容物，非喷射性，无惊厥，曾验血WBC14×109/L，中性81%，住院按"上感"治疗好转出院，但于2天前又发热达39℃以上，伴哭闹，易激惹，呕吐2次，以"发热呕吐"待查收入院。病后患儿精神尚可，近2天来精神萎靡，二便正常，吃奶稍差。既往体健，第1胎第1产，足月自然分娩，生后母乳喂养。
查体:T38.4℃,P140次/分，R44次/分，Bp 80/65mmHg，体重7.8kg，身长66cm，头围41.5cm，神清，精神差，易激惹，前囟0.8?0.8cm2，张力稍高，眼神欠灵活，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，颈项稍有抵抗，心率140次/分，律齐，肺及腹部无异常，克氏征(+)，巴氏征(-)
化验：血Hb：112g/L, WBC：29.6×109/L，分叶77%，淋巴20%，单核3%，plt：150×109/L，大便常规(-)，腰穿：滴速62滴/分，血性微混浊，常规：细胞总数：5760×106/L,白细胞数：360×106/L，多形核：86%，生化：糖：2.5 mmol/L, 蛋白：1.3g/L，氯化物：110mmol/L。
[分析]
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断 化脓性脑膜炎(肺炎球菌性可能性大) 4分
(二)诊断依据
1.起病较急，先有咳嗽和呕吐等上感和消化道症状，主要有高热、易激惹。
2.查体：精神稍差，易激惹，前囟张力高，颈有抵抗，克氏征(+)
3.脑脊液化验符合化脓性脑膜炎变化，腰穿颅压增高，血WBC数和中性比例增高
二、鉴别诊断(5分)
1.病毒性脑膜炎 2分
2.结核性脑膜炎 1分
3.新型隐球菌性脑膜炎 1分
4.Mollaret脑膜炎 1分
三、进一步检查(4分)
1.脑脊液涂片 ......
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