临证用大黄经验.doc
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参见附件(36kb)。
临证用大黄经验
张琪教授临证用大黄经验
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大黄，是临床治疗各种急慢性病的良药，明代杰出医药学家张景岳谓"夫人参、熟地、附子、大黄实乃药中之四维，人参、熟地者治国之良相也，附子、大黄者乱世之良将也。"古代名医有用药如用兵的论述，并多次赞誉大黄具有尖锐攻击，无坚不摧之力，斩关夺将，犁庭扫穴之能，能祛邪止暴，拨乱反正，定祸乱而致太平，故名之曰"将军"。导师黑龙江省中医研究院、省中医医院张琪教授，善于运用大黄,笔者侍诊在侧，于其博大精深中觅得一鳞半爪，介绍如下。 / `$ N" [, r0 r! A3 e
一、通里攻下 急救建功
9 Y' H) G5 v4 [ 葛洪《肘后备急方》中第一味常备急救药即是大黄，大黄是中医治疗急危重症最常用的药物，认为大黄具有下瘀血，破癥瘕积聚，荡涤胃肠，推陈致新的功效。现代医学发现，大黄能够活血化瘀，改善微循环，清除胃肠道内细菌和病毒，促进新陈代谢。张老临床应用大黄治疗急症主要有以下几个方面。
+ `% x! R1 o& P 1.高热 大黄苦寒，泄下攻积，清热泻火解毒。生大黄能够泻热毒，破积滞，行瘀血，用于实热便秘，谵语发狂，时行热疫，能宣一切气，泄壅滞水气，利大小便，去五脏湿热秽浊。张老临床用于邪毒入里，郁而化热，结于肠腑，阻滞不通者，每获良效。见症为壮热如潮，腹胀腹痛，腹满拒按，神昏谵语，大便不通或下利清水，一般剂量为15g，最多曾用至50g.; J: V1 g( v d/ v
曾治疗一重症病毒性脑炎病人，郭某，男，34岁，持续高热40℃，伴有抽搐神昏，辨证为暑厥，病人大便2周未行，以大承气汤鼻饲，6小时1次，进药2剂，体温降至38.5℃,抽搐消失，再进2剂，泄下硬粪块少许，体温降至37.5℃左右，改大黄为25g，再进2剂，泻下大量污水黏液，体温转至正常。! o+ H9 v' y7 { G# P1 i6 ?) | 各种原因引起的中枢性高热，临床表现为体温持续39℃以上，体表无汗，可出现相对缓脉，或血常规白细胞正常，应用物理降温，及一般解热药和糖皮质激素类药大多无效。张老认为这时应用大剂量生石膏、生大黄，清热解毒通腑泻热不仅可以有效退热，而且能减少并发症，提高病人生存质量。 + J& ^1 |+ w2 w9 X" t* P( }! V7 z
另外，张老根据大量临床实践提出，对于高热神昏、躁动抽搐病人，辨证往往为阳明腑实证，病人一般在重症监护病房，经西医胃肠减压，以及各种引流插管术等，病情危重，有的甚至肠鸣音消失。由于大量应用抗菌素，易造成集体菌群失调，口腔霉菌感染，所以有时舌诊并不典型，此时应以腹部症状为主，凡腹部胀满拒按者，均可投以峻下之剂，急下存阴。此举可以促进胃肠蠕动恢复正常，泄下在里之瘀热毒邪积聚，确有一泻而解之功。 `
2 t9 H% i4 Z% f3 D1 b 2.急腹症 张老认为六腑的生理特点是气机运行，泻而不藏，满而不实，动而不静，以通为顺，也以通为用，故"不通则痛"为急腹症的主要病机。所谓不通，一是气血瘀滞，经络阻塞，二是胃肠被有形实邪所阻滞，二者相互影响，其主要病理特点为实热壅滞，气血瘀滞，胃肠阻塞。因属于急危重症，故选药攻下之力宜猛，用量宜足。张老曾用大黄40g，收效良好。大黄、芒硝为治疗急腹症的要药，如邪热积聚较久，大便坚实，难以攻下，则必须借芒硝之软坚散结润下之功，硝黄合用，相互协同，荡涤胃肠实热，效果甚佳。
6 p/ \$ o- _" ]# o 一"小肠坏死"术后病人高某，男，57岁，术后腹胀难忍，无排气、排便，呃逆呕吐不止，诊为"高位绞窄粘连性肠梗阻"。因采取保守治疗，行胃肠减压，24小时引出胃液2000ml，多次灌肠后，仍无排气，有少许粪便，小便黄赤量少。病人呃逆声响，呕吐频繁，难以入睡，舌淡苔黄厚腻，脉沉滑有力。先用旋覆代赭汤解其呃逆。处方：生赭石30g(单包)，大黄15g，旋覆花20g，厚朴20g，枳实15g，姜半夏20g，黄连15g，黄芩15g，莱菔子25g，水煎少量多次频服。服药2剂，呃逆基本消除，但仍无排气排便，仍呕吐，腹胀程度较前略有减轻。治以通腑泄热，破气活血开瘀。处方：海藻30g，大黄25g，青皮20g，厚朴15g，枳实15g，桃仁20g，三棱15g，莪术15g，莱菔子20g，赤芍20g，生赭石30g，番泻叶15g(后下)，甘遂末5g(单包冲服)。服药2剂后，泻下大量秽浊粪块夹有污水，病人随之排气，呕吐、腹胀基本消失。西医复查，肠粘连大部分缓解，以上方去甘遂，大黄减为10g，加西洋参、白术等逐渐调养，共服药月余。随访2年，状态稳定。
% P! S: i( n; J" | 3.中风 经临床实践，张老发现中风虽有阳闭、阴闭之分，但以阳闭较为多见。阳闭辨证大多为实热郁结，气血上逆，在治疗上应以泻其实热为主；阴闭者辨证多为痰浊闭塞清窍，治疗应以豁痰开窍为主。阳闭者以大便闭结不通为主要表现，甚至大便7～8日1行，此时神志不清为腑实不通，邪热内扰，导致心神昏蒙所致。治疗当以通腑泻浊，化痰清热为主。 : U+ |3 m* f9 E
张老临证时一般喜用大黄，泻下攻积，清热泻火解毒，同时配以化痰之品，若大便得行，腑实得通，则病人即可转危为安。大黄用量可根据病情，一般15g～25g为宜。腑实严重者，可加芒硝软坚散结，以增强泻下之功。阳闭者脑出血，其病机多因邪热迫血妄行，导致血溢脉外，正所谓"热伤血络"。大黄除清热作用之外，还具有止血化瘀的作用，因邪热而导致出血者，邪热除则血自止。且脑出血的特点与其他部位出血不同，离经之血难以排出体外，瘀阻于局部，即为瘀血。此时单用止血之药，往往徒劳无功，而大黄既能泻下攻积，通腑泻热，又能化瘀止血，故大多收效满意。
$ S9 h& J* W. F% `7 }9 A, ^# N 李某，男，64岁，脑出血，以内囊--基底节区为主，约35ml。病人神志昏迷，右半身瘫痪，口眼歪斜，牙关紧闭，喉间痰声响亮如曳锯，小便自遗，颜色黄赤，大便7日未行，腹部拒按，舌红绛，苔黄厚而干，脉弦滑数而有力。诊为中风之中脏腑，辨证为阳闭，病情特点为痰热内阻，腑实不通，清窍闭塞。治以化痰清热，通腑泻浊，活血祛瘀，开窍醒神。处方：生大黄10g，姜半夏20g，胆南星15g，陈皮20g，黄连20g，黄芩15g，生栀子15g，石菖蒲20g，郁金20g，水蛭5g，生地15g，玄参20g，寸冬20g，菊花15g(后下)，白蒺藜15g，甘草10g。水煎鼻饲，每4小时1次。给药3剂，牙关已开，小便已基本自知，大便仍然未排，舌红，舌苔黄厚，脉弦滑数而有力。此为痰热与内结之实稍减，前方改生大黄为15g，加芒硝15g(烊化)，加枳实20g，厚朴15g。又进药3剂，排大便3次，意识逐渐转为清醒，能简单对话，舌红，苔黄白而干，喉间痰鸣基本消失。一诊处方再进3剂，神志基本清楚，语言表达基本流利，但右侧半身不遂无明显变化，以大秦艽汤、补阳还五汤、地黄饮子交替加减化裁，又服药50余剂而基本痊愈 ......
临证用大黄经验
张琪教授临证用大黄经验
% @, x3 O+ n- H. z5 q5 l* Y# l4 I. }0 C$ U1 ?2 o. n
大黄，是临床治疗各种急慢性病的良药，明代杰出医药学家张景岳谓"夫人参、熟地、附子、大黄实乃药中之四维，人参、熟地者治国之良相也，附子、大黄者乱世之良将也。"古代名医有用药如用兵的论述，并多次赞誉大黄具有尖锐攻击，无坚不摧之力，斩关夺将，犁庭扫穴之能，能祛邪止暴，拨乱反正，定祸乱而致太平，故名之曰"将军"。导师黑龙江省中医研究院、省中医医院张琪教授，善于运用大黄,笔者侍诊在侧，于其博大精深中觅得一鳞半爪，介绍如下。 / `$ N" [, r0 r! A3 e
一、通里攻下 急救建功
9 Y' H) G5 v4 [ 葛洪《肘后备急方》中第一味常备急救药即是大黄，大黄是中医治疗急危重症最常用的药物，认为大黄具有下瘀血，破癥瘕积聚，荡涤胃肠，推陈致新的功效。现代医学发现，大黄能够活血化瘀，改善微循环，清除胃肠道内细菌和病毒，促进新陈代谢。张老临床应用大黄治疗急症主要有以下几个方面。
+ `% x! R1 o& P 1.高热 大黄苦寒，泄下攻积，清热泻火解毒。生大黄能够泻热毒，破积滞，行瘀血，用于实热便秘，谵语发狂，时行热疫，能宣一切气，泄壅滞水气，利大小便，去五脏湿热秽浊。张老临床用于邪毒入里，郁而化热，结于肠腑，阻滞不通者，每获良效。见症为壮热如潮，腹胀腹痛，腹满拒按，神昏谵语，大便不通或下利清水，一般剂量为15g，最多曾用至50g.; J: V1 g( v d/ v
曾治疗一重症病毒性脑炎病人，郭某，男，34岁，持续高热40℃，伴有抽搐神昏，辨证为暑厥，病人大便2周未行，以大承气汤鼻饲，6小时1次，进药2剂，体温降至38.5℃,抽搐消失，再进2剂，泄下硬粪块少许，体温降至37.5℃左右，改大黄为25g，再进2剂，泻下大量污水黏液，体温转至正常。! o+ H9 v' y7 { G# P1 i6 ?) | 各种原因引起的中枢性高热，临床表现为体温持续39℃以上，体表无汗，可出现相对缓脉，或血常规白细胞正常，应用物理降温，及一般解热药和糖皮质激素类药大多无效。张老认为这时应用大剂量生石膏、生大黄，清热解毒通腑泻热不仅可以有效退热，而且能减少并发症，提高病人生存质量。 + J& ^1 |+ w2 w9 X" t* P( }! V7 z
另外，张老根据大量临床实践提出，对于高热神昏、躁动抽搐病人，辨证往往为阳明腑实证，病人一般在重症监护病房，经西医胃肠减压，以及各种引流插管术等，病情危重，有的甚至肠鸣音消失。由于大量应用抗菌素，易造成集体菌群失调，口腔霉菌感染，所以有时舌诊并不典型，此时应以腹部症状为主，凡腹部胀满拒按者，均可投以峻下之剂，急下存阴。此举可以促进胃肠蠕动恢复正常，泄下在里之瘀热毒邪积聚，确有一泻而解之功。 `
2 t9 H% i4 Z% f3 D1 b 2.急腹症 张老认为六腑的生理特点是气机运行，泻而不藏，满而不实，动而不静，以通为顺，也以通为用，故"不通则痛"为急腹症的主要病机。所谓不通，一是气血瘀滞，经络阻塞，二是胃肠被有形实邪所阻滞，二者相互影响，其主要病理特点为实热壅滞，气血瘀滞，胃肠阻塞。因属于急危重症，故选药攻下之力宜猛，用量宜足。张老曾用大黄40g，收效良好。大黄、芒硝为治疗急腹症的要药，如邪热积聚较久，大便坚实，难以攻下，则必须借芒硝之软坚散结润下之功，硝黄合用，相互协同，荡涤胃肠实热，效果甚佳。
6 p/ \$ o- _" ]# o 一"小肠坏死"术后病人高某，男，57岁，术后腹胀难忍，无排气、排便，呃逆呕吐不止，诊为"高位绞窄粘连性肠梗阻"。因采取保守治疗，行胃肠减压，24小时引出胃液2000ml，多次灌肠后，仍无排气，有少许粪便，小便黄赤量少。病人呃逆声响，呕吐频繁，难以入睡，舌淡苔黄厚腻，脉沉滑有力。先用旋覆代赭汤解其呃逆。处方：生赭石30g(单包)，大黄15g，旋覆花20g，厚朴20g，枳实15g，姜半夏20g，黄连15g，黄芩15g，莱菔子25g，水煎少量多次频服。服药2剂，呃逆基本消除，但仍无排气排便，仍呕吐，腹胀程度较前略有减轻。治以通腑泄热，破气活血开瘀。处方：海藻30g，大黄25g，青皮20g，厚朴15g，枳实15g，桃仁20g，三棱15g，莪术15g，莱菔子20g，赤芍20g，生赭石30g，番泻叶15g(后下)，甘遂末5g(单包冲服)。服药2剂后，泻下大量秽浊粪块夹有污水，病人随之排气，呕吐、腹胀基本消失。西医复查，肠粘连大部分缓解，以上方去甘遂，大黄减为10g，加西洋参、白术等逐渐调养，共服药月余。随访2年，状态稳定。
% P! S: i( n; J" | 3.中风 经临床实践，张老发现中风虽有阳闭、阴闭之分，但以阳闭较为多见。阳闭辨证大多为实热郁结，气血上逆，在治疗上应以泻其实热为主；阴闭者辨证多为痰浊闭塞清窍，治疗应以豁痰开窍为主。阳闭者以大便闭结不通为主要表现，甚至大便7～8日1行，此时神志不清为腑实不通，邪热内扰，导致心神昏蒙所致。治疗当以通腑泻浊，化痰清热为主。 : U+ |3 m* f9 E
张老临证时一般喜用大黄，泻下攻积，清热泻火解毒，同时配以化痰之品，若大便得行，腑实得通，则病人即可转危为安。大黄用量可根据病情，一般15g～25g为宜。腑实严重者，可加芒硝软坚散结，以增强泻下之功。阳闭者脑出血，其病机多因邪热迫血妄行，导致血溢脉外，正所谓"热伤血络"。大黄除清热作用之外，还具有止血化瘀的作用，因邪热而导致出血者，邪热除则血自止。且脑出血的特点与其他部位出血不同，离经之血难以排出体外，瘀阻于局部，即为瘀血。此时单用止血之药，往往徒劳无功，而大黄既能泻下攻积，通腑泻热，又能化瘀止血，故大多收效满意。
$ S9 h& J* W. F% `7 }9 A, ^# N 李某，男，64岁，脑出血，以内囊--基底节区为主，约35ml。病人神志昏迷，右半身瘫痪，口眼歪斜，牙关紧闭，喉间痰声响亮如曳锯，小便自遗，颜色黄赤，大便7日未行，腹部拒按，舌红绛，苔黄厚而干，脉弦滑数而有力。诊为中风之中脏腑，辨证为阳闭，病情特点为痰热内阻，腑实不通，清窍闭塞。治以化痰清热，通腑泻浊，活血祛瘀，开窍醒神。处方：生大黄10g，姜半夏20g，胆南星15g，陈皮20g，黄连20g，黄芩15g，生栀子15g，石菖蒲20g，郁金20g，水蛭5g，生地15g，玄参20g，寸冬20g，菊花15g(后下)，白蒺藜15g，甘草10g。水煎鼻饲，每4小时1次。给药3剂，牙关已开，小便已基本自知，大便仍然未排，舌红，舌苔黄厚，脉弦滑数而有力。此为痰热与内结之实稍减，前方改生大黄为15g，加芒硝15g(烊化)，加枳实20g，厚朴15g。又进药3剂，排大便3次，意识逐渐转为清醒，能简单对话，舌红，苔黄白而干，喉间痰鸣基本消失。一诊处方再进3剂，神志基本清楚，语言表达基本流利，但右侧半身不遂无明显变化，以大秦艽汤、补阳还五汤、地黄饮子交替加减化裁，又服药50余剂而基本痊愈 ......
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