骨肿瘤影像的分析方法.doc
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参见附件(320kb)。
X线表现反应骨肿瘤的大体病理，X线平片是反应肿瘤生长速度及生物活性的可靠指标。依据X线所显示骨肿瘤部位、生长特点及有无基质钙化，可以推测肿瘤组织成分。如何分析骨肿瘤X线平片是放射科、骨科及病理科医生所面临的难题，也是必须掌握的基本功。骨肿瘤分析方法很多，下面介绍比较实用，应用最广的逐步系统分析法。包括三部分：一为初步分析，二为病灶分析，三为化验检查及注意事项。
1、 初步分析
1.1临床资料
年龄：许多肿瘤有其发病年龄高峰和范围， 如骨肿瘤的骨肉瘤和尤文瘤好发20岁以下者(图1)，50岁以上病人以Paget病、转移癌、骨髓瘤多见。熟悉各种病变的发病年龄特点对诊断很有帮助。
性别：同样一些病变好发于男性，而另一些好发于女性。如男性好发Paget病、痛风、强直性脊柱炎、Reiter 病及血友病，而骨疏松、红斑狼疮、致密性骶髂关节炎和类风湿以女性多见，骨肿瘤也有这种现象，如软骨肉瘤、骨肉瘤均以男性多见。
病史：病史对诊断非常重要，如外伤对骨化性肌炎诊断有帮助，无明确外伤引起的骨折为病理骨折。
1.2病变数目
骨肿瘤可单发或多发，纤维结构不良、转移癌、多发骨髓瘤、Ollier病、Maffucci综合征、多发骨软骨瘤和家族遗传性多发骨软骨瘤，组织细胞瘤为多发。一般先天发育异常，营养、代谢、内分泌病变为全身发病， 而孤立性骨病灶常为肿瘤、肿瘤样病变或感染等。因此病灶数目对诊断很重要。
1.3病灶对称性
全身对称病常为累及骨功能和代谢的弥漫性疾病， 如甲旁亢、骨软化、骨疏松和白血病。非对称任意分布的病变为随机种植病变，如转移癌和Paget病，各种骨肿瘤一般非对称分布。
1.4累及系统
如果仅骨骼系统受累，可以排除许多病变， 如甲旁亢和转移癌。骨内孤立病变常为良性骨肿瘤的特点。有时Paget病和某些先天性发育异常也可单独发病。
2、病灶分析
按照下列步骤仔细分析病灶有助于得出合理诊断。
2.1病灶在骨骼系统的部位
统计研究表明骨病变，尤其骨肿瘤有其好发部位(表1)。例如脊索瘤好发于骶骨和颅底，而骨肉瘤好发在膝关节，了解好发部位对诊断非常有用。
2.2病灶在某一骨内的解剖位置
各种骨肿瘤好发于骨内不同解剖部位(图2)。
2.3病灶起源
确定肿瘤起源能为诊断提供重要线索。
1骨髓来源，常为中心性，常内侧骨皮质出现分叶变薄征象，常见于纤维和软骨类肿瘤。
2骨皮质来源， 其特点是在某一位置上明显偏心性，常有骨皮质破坏、变形和膨胀，常引起骨膜反应， 而且比髓内病变易被发现。
3骨膜来源，典型者为紧贴患骨，但大部分与其分开，常为明显软组织异常，而骨改变轻微。
4骨外(软组织)来源，其特征是肿瘤有明确间隙与骨
皮质分开，大的软组织肿瘤可引起骨外压性萎缩， 边缘硬
化，骨外来源有肌肉、神经、血管和骨膜。
表1、骨肿瘤好发部位
2.4形态
生长慢良性病变常沿骨长轴骨生长(即长骨内长病灶)，典型者骨纤维结构不良、非骨化纤维瘤、骨囊肿。生长快的肿瘤形态各异，但病灶形态不能作为区分生长快慢的可靠指标。
2.5病灶大小
瘤在发现时一般小于6cm，而恶性肿瘤常较大，但巨细胞瘤、骨囊肿、动脉瘤样骨囊肿和骨纤维异样增殖症在就诊时可能很大，同样病灶大小不能作为区分良恶性的可靠指标
2.6边界
骨肿瘤边界确切反应生长速度，边界即由肿瘤到正常骨的移行带，有两种; 边界不清和边缘锐利。
1边缘锐利： 也称边界清楚， 硬化边界或移行带窄，病变和正常骨分界非常明确，常有硬化缘，此种边界为生长缓慢病变，见于骨纤和骨囊肿等(图3a)。
2边界不清：也称边缘模糊或移行带宽， 即肿瘤与正常骨逐渐移行，缺乏明确分界线或密度变化(图3b)。这种边界是侵蚀性骨破坏的特点，见于骨感染和恶性肿瘤等。
图2、肿瘤好发部位
图3、肿瘤边界
2.7骨皮质完整性
骨皮质完整性是评价肿瘤生长速度的重要因素， 包括骨皮质变薄、增厚、膨胀、破坏和骨折。
1骨皮质变薄
正常骨皮质自骨端向骨干逐渐变薄，骨干骨皮质厚薄一致，骨疏松时骨皮质普遍变薄(如铅笔素描线样)，而皮质局部变薄常为肿瘤，当骨皮质内面侵蚀和凹凸不平时称为骨内膜分叶状(scalloping)。常见于骨髓内肿瘤，如内生软骨瘤和骨髓瘤。皮质变薄但完整，为生长速度慢的病变。
2皮质增厚
可局部或普遍增厚，局限性常见于骨样骨瘤， 疲劳骨折，是由骨内、外膜新生骨形成。而普遍增厚，典型者为Paget病，因骨改建紊乱所致。
3皮质膨胀
皮质膨胀而完整是缓慢持续生长之征象，由内侧侵蚀，外面骨膜增生达到平衡，一般为良性征象，也可见于生长慢的恶性肿瘤。
4皮质破坏
骨皮质破坏强烈提示为恶性骨病变(包括骨髓炎)，骨皮质破坏比髓内破坏容易发现。皮质破坏包括外形中断和浸润性、虫蚀状破坏。
5骨折
骨肿瘤引起的病理骨折与外伤性不同， 外伤骨折有明确外伤史和外力，而病理骨折可无外伤史或轻微外力而骨折，外伤骨折仅能见到骨折线而无骨破坏，而病理骨折除见到骨折线外，尚有骨破坏、钙化、软组织肿块等病理改变。
2.8骨膜反应
骨膜包绕在骨外面，由外层(纤维层)和内层(细胞层)组成。成人静止状态骨膜以纤维层为主，细胞成分少， 但在儿童生长发育期间或各种病变刺激时，骨膜较厚， 两层分层明显。
当骨附加生长于骨干时，骨干增粗，而在骨表面骨吸收时(如骨发育时干骺端有破骨细胞吸收时)，骨干逐渐变细。骨膜相对位置可以转换，在病理状态下这种成骨或吸收作用可以重新被激活或加剧。正骨膜反应为新生骨附加于骨干表面，形成多种形式骨膜反应，而负骨膜反应(骨膜下骨吸收)使骨吸收，如甲旁亢。
正常骨膜不断进行着成骨与吸收过程， 在生长期骨形成超过吸收，所以骨干不断增粗。到成人期，成骨与吸收达到平衡，老年期吸收超过成骨，出现骨疏松。
骨膜反应必须钙化后，X线平片才能显示，这需要10-21 天时间。因病人年龄而异，年龄小，所需时间短。
引起骨膜反应的原因可以是骨膜下血，脓或肿瘤扩展，这些物质在骨膜下通过Haversia管扩散。Haversia管经骨皮质与骨髓相通。别的原因还有充血、感染和水肿。上述因素引起骨膜细胞层新生骨形成的机理很复杂，推测的机理包括骨膜被掀起，骨皮质剥离。对骨破坏的代偿， 肿瘤污染，充血和肿瘤分泌成骨物质等。
骨膜反应的外形与其形成方式和时间有关， 是病变恶性程度，病程的生物标志。骨膜反应有连续型、中断型和混合型3种(图4)。
2.8.1.2骨皮质存在的连续骨膜反应
与骨包壳的骨皮质破坏不同，其原来骨皮质可全部或部分保存下来，其表面有连续骨膜反应，可为实性，单层，层状或平行针状。因此这些反应是附加于原来皮质上 ......
X线表现反应骨肿瘤的大体病理，X线平片是反应肿瘤生长速度及生物活性的可靠指标。依据X线所显示骨肿瘤部位、生长特点及有无基质钙化，可以推测肿瘤组织成分。如何分析骨肿瘤X线平片是放射科、骨科及病理科医生所面临的难题，也是必须掌握的基本功。骨肿瘤分析方法很多，下面介绍比较实用，应用最广的逐步系统分析法。包括三部分：一为初步分析，二为病灶分析，三为化验检查及注意事项。
1、 初步分析
1.1临床资料
年龄：许多肿瘤有其发病年龄高峰和范围， 如骨肿瘤的骨肉瘤和尤文瘤好发20岁以下者(图1)，50岁以上病人以Paget病、转移癌、骨髓瘤多见。熟悉各种病变的发病年龄特点对诊断很有帮助。
性别：同样一些病变好发于男性，而另一些好发于女性。如男性好发Paget病、痛风、强直性脊柱炎、Reiter 病及血友病，而骨疏松、红斑狼疮、致密性骶髂关节炎和类风湿以女性多见，骨肿瘤也有这种现象，如软骨肉瘤、骨肉瘤均以男性多见。
病史：病史对诊断非常重要，如外伤对骨化性肌炎诊断有帮助，无明确外伤引起的骨折为病理骨折。
1.2病变数目
骨肿瘤可单发或多发，纤维结构不良、转移癌、多发骨髓瘤、Ollier病、Maffucci综合征、多发骨软骨瘤和家族遗传性多发骨软骨瘤，组织细胞瘤为多发。一般先天发育异常，营养、代谢、内分泌病变为全身发病， 而孤立性骨病灶常为肿瘤、肿瘤样病变或感染等。因此病灶数目对诊断很重要。
1.3病灶对称性
全身对称病常为累及骨功能和代谢的弥漫性疾病， 如甲旁亢、骨软化、骨疏松和白血病。非对称任意分布的病变为随机种植病变，如转移癌和Paget病，各种骨肿瘤一般非对称分布。
1.4累及系统
如果仅骨骼系统受累，可以排除许多病变， 如甲旁亢和转移癌。骨内孤立病变常为良性骨肿瘤的特点。有时Paget病和某些先天性发育异常也可单独发病。
2、病灶分析
按照下列步骤仔细分析病灶有助于得出合理诊断。
2.1病灶在骨骼系统的部位
统计研究表明骨病变，尤其骨肿瘤有其好发部位(表1)。例如脊索瘤好发于骶骨和颅底，而骨肉瘤好发在膝关节，了解好发部位对诊断非常有用。
2.2病灶在某一骨内的解剖位置
各种骨肿瘤好发于骨内不同解剖部位(图2)。
2.3病灶起源
确定肿瘤起源能为诊断提供重要线索。
1骨髓来源，常为中心性，常内侧骨皮质出现分叶变薄征象，常见于纤维和软骨类肿瘤。
2骨皮质来源， 其特点是在某一位置上明显偏心性，常有骨皮质破坏、变形和膨胀，常引起骨膜反应， 而且比髓内病变易被发现。
3骨膜来源，典型者为紧贴患骨，但大部分与其分开，常为明显软组织异常，而骨改变轻微。
4骨外(软组织)来源，其特征是肿瘤有明确间隙与骨
皮质分开，大的软组织肿瘤可引起骨外压性萎缩， 边缘硬
化，骨外来源有肌肉、神经、血管和骨膜。
表1、骨肿瘤好发部位
2.4形态
生长慢良性病变常沿骨长轴骨生长(即长骨内长病灶)，典型者骨纤维结构不良、非骨化纤维瘤、骨囊肿。生长快的肿瘤形态各异，但病灶形态不能作为区分生长快慢的可靠指标。
2.5病灶大小
瘤在发现时一般小于6cm，而恶性肿瘤常较大，但巨细胞瘤、骨囊肿、动脉瘤样骨囊肿和骨纤维异样增殖症在就诊时可能很大，同样病灶大小不能作为区分良恶性的可靠指标
2.6边界
骨肿瘤边界确切反应生长速度，边界即由肿瘤到正常骨的移行带，有两种; 边界不清和边缘锐利。
1边缘锐利： 也称边界清楚， 硬化边界或移行带窄，病变和正常骨分界非常明确，常有硬化缘，此种边界为生长缓慢病变，见于骨纤和骨囊肿等(图3a)。
2边界不清：也称边缘模糊或移行带宽， 即肿瘤与正常骨逐渐移行，缺乏明确分界线或密度变化(图3b)。这种边界是侵蚀性骨破坏的特点，见于骨感染和恶性肿瘤等。
图2、肿瘤好发部位
图3、肿瘤边界
2.7骨皮质完整性
骨皮质完整性是评价肿瘤生长速度的重要因素， 包括骨皮质变薄、增厚、膨胀、破坏和骨折。
1骨皮质变薄
正常骨皮质自骨端向骨干逐渐变薄，骨干骨皮质厚薄一致，骨疏松时骨皮质普遍变薄(如铅笔素描线样)，而皮质局部变薄常为肿瘤，当骨皮质内面侵蚀和凹凸不平时称为骨内膜分叶状(scalloping)。常见于骨髓内肿瘤，如内生软骨瘤和骨髓瘤。皮质变薄但完整，为生长速度慢的病变。
2皮质增厚
可局部或普遍增厚，局限性常见于骨样骨瘤， 疲劳骨折，是由骨内、外膜新生骨形成。而普遍增厚，典型者为Paget病，因骨改建紊乱所致。
3皮质膨胀
皮质膨胀而完整是缓慢持续生长之征象，由内侧侵蚀，外面骨膜增生达到平衡，一般为良性征象，也可见于生长慢的恶性肿瘤。
4皮质破坏
骨皮质破坏强烈提示为恶性骨病变(包括骨髓炎)，骨皮质破坏比髓内破坏容易发现。皮质破坏包括外形中断和浸润性、虫蚀状破坏。
5骨折
骨肿瘤引起的病理骨折与外伤性不同， 外伤骨折有明确外伤史和外力，而病理骨折可无外伤史或轻微外力而骨折，外伤骨折仅能见到骨折线而无骨破坏，而病理骨折除见到骨折线外，尚有骨破坏、钙化、软组织肿块等病理改变。
2.8骨膜反应
骨膜包绕在骨外面，由外层(纤维层)和内层(细胞层)组成。成人静止状态骨膜以纤维层为主，细胞成分少， 但在儿童生长发育期间或各种病变刺激时，骨膜较厚， 两层分层明显。
当骨附加生长于骨干时，骨干增粗，而在骨表面骨吸收时(如骨发育时干骺端有破骨细胞吸收时)，骨干逐渐变细。骨膜相对位置可以转换，在病理状态下这种成骨或吸收作用可以重新被激活或加剧。正骨膜反应为新生骨附加于骨干表面，形成多种形式骨膜反应，而负骨膜反应(骨膜下骨吸收)使骨吸收，如甲旁亢。
正常骨膜不断进行着成骨与吸收过程， 在生长期骨形成超过吸收，所以骨干不断增粗。到成人期，成骨与吸收达到平衡，老年期吸收超过成骨，出现骨疏松。
骨膜反应必须钙化后，X线平片才能显示，这需要10-21 天时间。因病人年龄而异，年龄小，所需时间短。
引起骨膜反应的原因可以是骨膜下血，脓或肿瘤扩展，这些物质在骨膜下通过Haversia管扩散。Haversia管经骨皮质与骨髓相通。别的原因还有充血、感染和水肿。上述因素引起骨膜细胞层新生骨形成的机理很复杂，推测的机理包括骨膜被掀起，骨皮质剥离。对骨破坏的代偿， 肿瘤污染，充血和肿瘤分泌成骨物质等。
骨膜反应的外形与其形成方式和时间有关， 是病变恶性程度，病程的生物标志。骨膜反应有连续型、中断型和混合型3种(图4)。
2.8.1.2骨皮质存在的连续骨膜反应
与骨包壳的骨皮质破坏不同，其原来骨皮质可全部或部分保存下来，其表面有连续骨膜反应，可为实性，单层，层状或平行针状。因此这些反应是附加于原来皮质上 ......
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