心电图诊断.doc
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参见附件(81kb)。
心电图诊断
第一个
了解临床资料
①一般情况。
②病史和心脏病史。
③心律失常发作和对治疗的反应。
④服药 特别是服用洋地黄、抗心律失常药。
⑤电解质紊乱。
⑥有无安放人工心脏起搏器。
⑦阅读以往的心电图。
2、通读一遍心电图。
①有无纪录错误,是否是 一份合格的心电图:。
②有无心律失常,如有进步了解是简单的还是复杂性心律失常。
③有无其他异常
3、分析P波。
(1)肯定P波存在，则应观察：
①P波形态。
②P波电压。
③P波时间。
④P波形态波频率。
⑤ P波节律。
(2)如找不到P波，则应观察：
①P波是否隐藏在QRS波群、S-T段或T波中。
②是否有F波或f波。
4、P波与QRS波群的关系
(1)观察P波后是否有QRS波群。
(2)测量P-R期间。
5、分析QRS波群群。
①观察QRS波群形态。
②测量'QRS波群电压。
③测量'QRS波群时间。
④测量'QRS波群频率。
⑤测量'QRS波群节律。
6、用梯形图解分析心律失常。
对于复杂性心律失常，可用梯形图进行分析，不仅可分析的简洁明了，而且还能启发和加深理解心律失常。
7、加做长Ⅱ导心电图
利于观察异常P波和QRS波群出现的规律。
8、加做食道导联心电图
①有利于观察P波,
②有利于观察P波出现的位置和规律。
9、HOLTER
①有利于了解临床症状与心律失常的关系。
②有利于了解体力活动、情绪波动与心律失常的关系。
③有利于了解心律失常的昼夜分布特征。
④协助评价抗心律失常药物和心律复律除颤器的疗效。
10、心脏电生理检查
心脏电生理检查的目的：
①诊断, ②治疗。 ③判断预后。
第二个
分析方法
一、心律失常心电图描记中应注意的问题
(一)选择P波清楚的1-2个导联加做较长描记
1.导联选择
辨认P波是心律失常分析的关键
一般情况下Ⅱ导联及V1导联为反映心房电活动最清楚导联, 同时Ⅱ导联有助逆行P-波的识别, V1导联有助室内差异传导与室性异位搏动的鉴别, 所以这两个导联是心律失常分析最常选用的导联。
(二)附加试验
增加迷走神经张力
如Valsava动作、按压颈动脉窦试验等有助暴露被掩盖的心房活动、鉴别心动过速。
窦性心动过速迷走神经张力增加，心率逐渐减慢；
房室折返和房室结折返性心动过速可转为窦性心律或无变化；
房性阵发性心动过速房率不变，可出现房室阻滞，暴露异位P波(频率<250bpm)；
心房扑动(2：1传导)增加迷走神经张力可使室率减慢(抑制房室传导)，使隐藏在QRS中的F波显现。
二、心律失常的分析方法
一份较为复杂的心律失常心电图，临床上一般采取"粗读"、"细量"二步骤。
在掌握其特征(心房波、心室波的起源；频率、节律；及二者关系)基础上结合临床和动态分析写出心律失常的心电图诊断。
对于复杂的心律失常心电图为进一步加以说明可画出梯形图解。
有没有P波或f(F)波，如有P波应初看
其形态(频率、节律情况)。
QRS波群是否宽大畸形、形态是否
相同、大概频率、节律情况。
初看P与QRS关系。
有无提前或延迟出现的心搏。
通过粗读，对比较简单的心律失常即可做出诊断，对复杂的心律失常做到初步了解。
"粗读" 需注意下列四点：
"细读"
"细读" 即是在粗读的基础上对P波、QRS波群及P与QRS的关系逐个做认真的分析和测量，并对提前、延迟或反常出现的心搏加以具体分析。
(一)心房波分析
心房波是指各种激动源引起的心房除极波。
包括P波和f(F)波，即正常的窦性P波、房性异位P′波和交界区、心室逆行除极心房的P-波，心房颤动的f波、心房扑动的F波。
心房波分析是分析各导联心房波的形态并结合频率和规律，来确定心房激动的起源。
1.有P波
应依P波形态并结合频率和节律明确是窦性还是异位P′波,并初步分析异位P′波的起源
P波为直立P波
是窦性P波的特征，同时也见于起源于右心房上部的异位P′波。后者与窦性P波形态不同，但常需要多导联分析方有助鉴别。
P波直立时 在鉴别诊断中还应注意下列两点
① 窦性P波一般形态相同，但有时在生理或病理情况下窦性P波形态可出现一过性动态改变。
②当P波频率为160bpm时,很难从心电图上区别窦性还是房性心动过速
此时按压颈动脉窦或眼球有助鉴别，阵发性房性心动过速房率不变或突然转为窦性心律；
窦性心动过速则逐渐减慢，停止压迫后又逐渐恢复到原有速率。
如为窦性P波，还应依频率、节律进一步明确：窦性心动过速、过缓、不齐、停搏、窦房阻滞等。
在分析窦性P波长间歇中应注意识别未下传房性早搏引起的长间歇(注意ST段和T波是否有变形)。
如为房性P′波，应进一步依形态、频率、节律明确：是房性早搏(心动过速)、还是房性逸搏(心律)、是单源还是多源。
逆行P-波
1)逆行P-波的起源：
多为起源于心房下部、房室交界 区或心室。
三者鉴别依赖于P波与QRS关系。
P-与QRS有密切传导关系：
P-位QRS前 多起源于室上性：PR>0.12s多起源于 心房(房室传导)，PR<0.12s，多起源于交界区(PR间期代表逆传心房与前传心室的时差)。
P-位于QRS之后 多起源于交界区或心室(室房逆传，房室折返性心动过速时可为旁路逆传)。但少数情况下逆行P-波位于QRS前亦可为室房逆传，如快-慢型房室结折返性心动过速、持续性反复性交界性心动过速(PJRT)；反之逆行P-波位于QRS之后，亦可见起源于心房下部的房性心动过速(伴生理性三度房室阻滞)，还应具体分析，必要时应做电生理检查。
3)逆行P-波性质的判定：
明确其起源后，还应进一步依频率和节律明确其属性，如起源于心房：是房性早搏?心动过速?逸搏?逸搏心律等。
2.P波消失、出现f(F)波
f波大小、形态、间距不等，频率在350-600bpm；RR间期绝对不等。
F波大小、形态、间距相同，频率常在250-400bpm，心室频率和节律取决于房室传导比例。但f波需和干扰伪差波鉴别
3.心房波消失
即无P波也无f(F)波，临床常见窦性停搏、三度窦房阻滞、心房静止、窦-室传导(高钾血症) ......
心电图诊断
第一个
了解临床资料
①一般情况。
②病史和心脏病史。
③心律失常发作和对治疗的反应。
④服药 特别是服用洋地黄、抗心律失常药。
⑤电解质紊乱。
⑥有无安放人工心脏起搏器。
⑦阅读以往的心电图。
2、通读一遍心电图。
①有无纪录错误,是否是 一份合格的心电图:。
②有无心律失常,如有进步了解是简单的还是复杂性心律失常。
③有无其他异常
3、分析P波。
(1)肯定P波存在，则应观察：
①P波形态。
②P波电压。
③P波时间。
④P波形态波频率。
⑤ P波节律。
(2)如找不到P波，则应观察：
①P波是否隐藏在QRS波群、S-T段或T波中。
②是否有F波或f波。
4、P波与QRS波群的关系
(1)观察P波后是否有QRS波群。
(2)测量P-R期间。
5、分析QRS波群群。
①观察QRS波群形态。
②测量'QRS波群电压。
③测量'QRS波群时间。
④测量'QRS波群频率。
⑤测量'QRS波群节律。
6、用梯形图解分析心律失常。
对于复杂性心律失常，可用梯形图进行分析，不仅可分析的简洁明了，而且还能启发和加深理解心律失常。
7、加做长Ⅱ导心电图
利于观察异常P波和QRS波群出现的规律。
8、加做食道导联心电图
①有利于观察P波,
②有利于观察P波出现的位置和规律。
9、HOLTER
①有利于了解临床症状与心律失常的关系。
②有利于了解体力活动、情绪波动与心律失常的关系。
③有利于了解心律失常的昼夜分布特征。
④协助评价抗心律失常药物和心律复律除颤器的疗效。
10、心脏电生理检查
心脏电生理检查的目的：
①诊断, ②治疗。 ③判断预后。
第二个
分析方法
一、心律失常心电图描记中应注意的问题
(一)选择P波清楚的1-2个导联加做较长描记
1.导联选择
辨认P波是心律失常分析的关键
一般情况下Ⅱ导联及V1导联为反映心房电活动最清楚导联, 同时Ⅱ导联有助逆行P-波的识别, V1导联有助室内差异传导与室性异位搏动的鉴别, 所以这两个导联是心律失常分析最常选用的导联。
(二)附加试验
增加迷走神经张力
如Valsava动作、按压颈动脉窦试验等有助暴露被掩盖的心房活动、鉴别心动过速。
窦性心动过速迷走神经张力增加，心率逐渐减慢；
房室折返和房室结折返性心动过速可转为窦性心律或无变化；
房性阵发性心动过速房率不变，可出现房室阻滞，暴露异位P波(频率<250bpm)；
心房扑动(2：1传导)增加迷走神经张力可使室率减慢(抑制房室传导)，使隐藏在QRS中的F波显现。
二、心律失常的分析方法
一份较为复杂的心律失常心电图，临床上一般采取"粗读"、"细量"二步骤。
在掌握其特征(心房波、心室波的起源；频率、节律；及二者关系)基础上结合临床和动态分析写出心律失常的心电图诊断。
对于复杂的心律失常心电图为进一步加以说明可画出梯形图解。
有没有P波或f(F)波，如有P波应初看
其形态(频率、节律情况)。
QRS波群是否宽大畸形、形态是否
相同、大概频率、节律情况。
初看P与QRS关系。
有无提前或延迟出现的心搏。
通过粗读，对比较简单的心律失常即可做出诊断，对复杂的心律失常做到初步了解。
"粗读" 需注意下列四点：
"细读"
"细读" 即是在粗读的基础上对P波、QRS波群及P与QRS的关系逐个做认真的分析和测量，并对提前、延迟或反常出现的心搏加以具体分析。
(一)心房波分析
心房波是指各种激动源引起的心房除极波。
包括P波和f(F)波，即正常的窦性P波、房性异位P′波和交界区、心室逆行除极心房的P-波，心房颤动的f波、心房扑动的F波。
心房波分析是分析各导联心房波的形态并结合频率和规律，来确定心房激动的起源。
1.有P波
应依P波形态并结合频率和节律明确是窦性还是异位P′波,并初步分析异位P′波的起源
P波为直立P波
是窦性P波的特征，同时也见于起源于右心房上部的异位P′波。后者与窦性P波形态不同，但常需要多导联分析方有助鉴别。
P波直立时 在鉴别诊断中还应注意下列两点
① 窦性P波一般形态相同，但有时在生理或病理情况下窦性P波形态可出现一过性动态改变。
②当P波频率为160bpm时,很难从心电图上区别窦性还是房性心动过速
此时按压颈动脉窦或眼球有助鉴别，阵发性房性心动过速房率不变或突然转为窦性心律；
窦性心动过速则逐渐减慢，停止压迫后又逐渐恢复到原有速率。
如为窦性P波，还应依频率、节律进一步明确：窦性心动过速、过缓、不齐、停搏、窦房阻滞等。
在分析窦性P波长间歇中应注意识别未下传房性早搏引起的长间歇(注意ST段和T波是否有变形)。
如为房性P′波，应进一步依形态、频率、节律明确：是房性早搏(心动过速)、还是房性逸搏(心律)、是单源还是多源。
逆行P-波
1)逆行P-波的起源：
多为起源于心房下部、房室交界 区或心室。
三者鉴别依赖于P波与QRS关系。
P-与QRS有密切传导关系：
P-位QRS前 多起源于室上性：PR>0.12s多起源于 心房(房室传导)，PR<0.12s，多起源于交界区(PR间期代表逆传心房与前传心室的时差)。
P-位于QRS之后 多起源于交界区或心室(室房逆传，房室折返性心动过速时可为旁路逆传)。但少数情况下逆行P-波位于QRS前亦可为室房逆传，如快-慢型房室结折返性心动过速、持续性反复性交界性心动过速(PJRT)；反之逆行P-波位于QRS之后，亦可见起源于心房下部的房性心动过速(伴生理性三度房室阻滞)，还应具体分析，必要时应做电生理检查。
3)逆行P-波性质的判定：
明确其起源后，还应进一步依频率和节律明确其属性，如起源于心房：是房性早搏?心动过速?逸搏?逸搏心律等。
2.P波消失、出现f(F)波
f波大小、形态、间距不等，频率在350-600bpm；RR间期绝对不等。
F波大小、形态、间距相同，频率常在250-400bpm，心室频率和节律取决于房室传导比例。但f波需和干扰伪差波鉴别
3.心房波消失
即无P波也无f(F)波，临床常见窦性停搏、三度窦房阻滞、心房静止、窦-室传导(高钾血症) ......
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