全麻过程中的知晓.doc
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参见附件(35kb)。
全麻过程中的知晓......张亮 综述 邓小明 审校 (226)
全麻状态意味着病人意识缺失，但病人有可能出现术中知晓和术后回忆等情况。例如，全麻手术结束期，病人可以根据指令睁开眼睛，提示此病人已经清醒，但事后多数病人对拔管过程毫无回忆，这即所谓无回忆的意识清醒。但是有一部分病人对手术过程以及拔管过程是有非常不愉快的回忆和痛苦的，此即为"术中知晓"，麻醉学家正在为消除这种术中知晓进行研究，探索术中意识的监测、术中知晓的防治及其机理。
1 术中知晓的发生率
近年一些前瞻性研究表明，术中知晓的发生率为0.15%(11 785例[1])～0.2%(1 000例[2])。据此发生率，全美每年近20 000 000例全身麻醉，就有近30 000到40 000例病人发生了术中知晓。目前研究还显示，全麻并用肌松药病例的术中知晓率接近0.2%，而不用肌松药者的发生率则仅为其1/2[1]。此外，在未给肌松药的病人中也有术中知晓，但并无清醒后焦虑和延迟性精神症状，而并用肌松剂的术中知晓病例中有78%感到疼痛，因此出现清醒后焦虑以及创伤后应激症候群(PTSD)。病人一般是不会主动报告有关发生术中知晓的情况的，但如果给病人提出以下问题，根据其回答就可以评估其是否存在术中知晓问题[2]。例如："你在麻醉入睡前所能回忆起的最后一件事是什么?"、"你苏醒时所能回忆起的第一件事是什么?"、"你能回忆麻醉手术期间所发生过的什么事情? 做梦吗?"、"你对麻醉手术过程中感觉最坏的一件事是什么?"等等。
2 法律相关问题
病人对术中知晓提出索赔的发生率，据ASA索赔分析[3]为1.9%，英国数据[4]为12.2%，在美国平均赔偿额为][/sup]18 000[3]，有的病人甚至提出更高的额赔偿。术中知晓索赔主要发生在60岁以下、ASA为Ⅰ～Ⅱ级、择期手术的女性[3]。值得注意的是，这部分病例术中高血压和心动过速的发生率仅为15%和7%，且没有出现浅麻醉的常规征兆。
3 术中知晓的症状
多数病人描述可以听到手术室内的声音，麻痹感，感到焦虑、恐惧、无助和无力，其中69%病人因此导致后遗症即PTSD。用双盲法分析对照这类病例的麻醉纪录，研究者并不能对术中知晓病例做出确切的鉴别，记录单上也不存在浅麻醉征象。在这项研究中，只有35%的病人能够叙述出术中所发生的事情[5]。
4 术中知晓发生后的治疗
全麻后发生术中知晓的相当数量病人可发展为PTSD，且有的病人的症状会进一步发展，包括焦虑、易怒、失眠、频繁噩梦、抑郁以及死亡预感性，有的病人对医生和医院尤其产生恐惧，或在梦中再度出现这类术中不愉快的经历，并且随着病程的延续，症状越来越重。对术后频繁发生PTSD的原因尚不易理解；Sandin等[6] 曾追踪随访9例术中知晓病人，有4例(45%)出现了严重精神后遗症。综上所述，一旦怀疑病人术中知晓(伴随或不伴随PTSD)，就需要对其进行治疗，并安排有治疗PTSD经验的精神科医生进行随访。医生不应该否认这类症状，或轻视患者，否则患者可因此而愤怒并提出诉讼。
5 全麻状态下监测"意识"问题
鉴于伦理学的考虑，在手术状态下一般是不可能进行术中知晓研究的，大多数是集中在切皮之前进行麻醉知晓观察。为确认某种监测对意识监测是否有效，就必须确定监测的标准，"独立前臂技术(IFT)"可能是一种标准[7]，方法是在使用肌松药之前，在病人上臂绑以止血带气囊，充气压高于收缩压，如果病人知晓，就会活动手指，或紧握研究者的手指，这提示病人仍然处于知晓状态。在施行IFT技术时，利用听觉诱发电位可作为评估术中知晓的一项指标[8]，但由于病人之间存在很大的个体差异，这种技术的正确性受到限制[9]。在施行IFT时，利用BIS可评估术中知晓问题：使用单剂量硫喷妥钠或异丙酚诱导后，BIS小于58时不存在病人恢复意识[10]；以此推理，BIS值小于65即意味着病人在50秒内恢复意识的可能性小于5%。应指出，上述研究结果都是在没有手术刺激的状态下所获得，故并不能说明在手术刺激下这些数值仍然可靠。
监测术中知晓的众多手段中，BIS是唯一应用于最大数量病人的一项技术，在5 000 000例以上全麻病人使用BIS监测的结果表明，83例认为可能存在术中知晓，需进一步分析，发生并大致为1/1 000 000。此83例病人中48例(59%)BIS大于65时出现术中知晓；而10例病人(12%)出现知晓当时并未使用BIS；剩余的病例或者不能被确定或者尚未确定有术中知晓发生 ......
全麻过程中的知晓......张亮 综述 邓小明 审校 (226)
全麻状态意味着病人意识缺失，但病人有可能出现术中知晓和术后回忆等情况。例如，全麻手术结束期，病人可以根据指令睁开眼睛，提示此病人已经清醒，但事后多数病人对拔管过程毫无回忆，这即所谓无回忆的意识清醒。但是有一部分病人对手术过程以及拔管过程是有非常不愉快的回忆和痛苦的，此即为"术中知晓"，麻醉学家正在为消除这种术中知晓进行研究，探索术中意识的监测、术中知晓的防治及其机理。
1 术中知晓的发生率
近年一些前瞻性研究表明，术中知晓的发生率为0.15%(11 785例[1])～0.2%(1 000例[2])。据此发生率，全美每年近20 000 000例全身麻醉，就有近30 000到40 000例病人发生了术中知晓。目前研究还显示，全麻并用肌松药病例的术中知晓率接近0.2%，而不用肌松药者的发生率则仅为其1/2[1]。此外，在未给肌松药的病人中也有术中知晓，但并无清醒后焦虑和延迟性精神症状，而并用肌松剂的术中知晓病例中有78%感到疼痛，因此出现清醒后焦虑以及创伤后应激症候群(PTSD)。病人一般是不会主动报告有关发生术中知晓的情况的，但如果给病人提出以下问题，根据其回答就可以评估其是否存在术中知晓问题[2]。例如："你在麻醉入睡前所能回忆起的最后一件事是什么?"、"你苏醒时所能回忆起的第一件事是什么?"、"你能回忆麻醉手术期间所发生过的什么事情? 做梦吗?"、"你对麻醉手术过程中感觉最坏的一件事是什么?"等等。
2 法律相关问题
病人对术中知晓提出索赔的发生率，据ASA索赔分析[3]为1.9%，英国数据[4]为12.2%，在美国平均赔偿额为][/sup]18 000[3]，有的病人甚至提出更高的额赔偿。术中知晓索赔主要发生在60岁以下、ASA为Ⅰ～Ⅱ级、择期手术的女性[3]。值得注意的是，这部分病例术中高血压和心动过速的发生率仅为15%和7%，且没有出现浅麻醉的常规征兆。
3 术中知晓的症状
多数病人描述可以听到手术室内的声音，麻痹感，感到焦虑、恐惧、无助和无力，其中69%病人因此导致后遗症即PTSD。用双盲法分析对照这类病例的麻醉纪录，研究者并不能对术中知晓病例做出确切的鉴别，记录单上也不存在浅麻醉征象。在这项研究中，只有35%的病人能够叙述出术中所发生的事情[5]。
4 术中知晓发生后的治疗
全麻后发生术中知晓的相当数量病人可发展为PTSD，且有的病人的症状会进一步发展，包括焦虑、易怒、失眠、频繁噩梦、抑郁以及死亡预感性，有的病人对医生和医院尤其产生恐惧，或在梦中再度出现这类术中不愉快的经历，并且随着病程的延续，症状越来越重。对术后频繁发生PTSD的原因尚不易理解；Sandin等[6] 曾追踪随访9例术中知晓病人，有4例(45%)出现了严重精神后遗症。综上所述，一旦怀疑病人术中知晓(伴随或不伴随PTSD)，就需要对其进行治疗，并安排有治疗PTSD经验的精神科医生进行随访。医生不应该否认这类症状，或轻视患者，否则患者可因此而愤怒并提出诉讼。
5 全麻状态下监测"意识"问题
鉴于伦理学的考虑，在手术状态下一般是不可能进行术中知晓研究的，大多数是集中在切皮之前进行麻醉知晓观察。为确认某种监测对意识监测是否有效，就必须确定监测的标准，"独立前臂技术(IFT)"可能是一种标准[7]，方法是在使用肌松药之前，在病人上臂绑以止血带气囊，充气压高于收缩压，如果病人知晓，就会活动手指，或紧握研究者的手指，这提示病人仍然处于知晓状态。在施行IFT技术时，利用听觉诱发电位可作为评估术中知晓的一项指标[8]，但由于病人之间存在很大的个体差异，这种技术的正确性受到限制[9]。在施行IFT时，利用BIS可评估术中知晓问题：使用单剂量硫喷妥钠或异丙酚诱导后，BIS小于58时不存在病人恢复意识[10]；以此推理，BIS值小于65即意味着病人在50秒内恢复意识的可能性小于5%。应指出，上述研究结果都是在没有手术刺激的状态下所获得，故并不能说明在手术刺激下这些数值仍然可靠。
监测术中知晓的众多手段中，BIS是唯一应用于最大数量病人的一项技术，在5 000 000例以上全麻病人使用BIS监测的结果表明，83例认为可能存在术中知晓，需进一步分析，发生并大致为1/1 000 000。此83例病人中48例(59%)BIS大于65时出现术中知晓；而10例病人(12%)出现知晓当时并未使用BIS；剩余的病例或者不能被确定或者尚未确定有术中知晓发生 ......
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